駱榮++洪焱++胡慧

摘要：目的 分析單純因男方因素行卵胞漿內單精子注射（ICSI）治療結局。方法 回顧性分析了2010年～2013年單純因男方因素致不孕在我中心行ICSI助孕的409個周期，按精子來源不同分為三組，A組重度少弱畸精子癥精液精子227周期，B組無精子癥附睪穿刺取精（PESA）145周期，C組無精子癥睪丸活檢取精（TESE）37周期，比較三組行ICSI后受精及臨床結局。結果 三組不同來源精子行ICSI結局比較，M2期卵率無差異，B組受精率最高81.45%，但優(yōu)胚率最低（52.36%），與A、C組（76.70%，57.90%；72.19%，61.48%）比較差異顯著（P<0.01）；妊娠率及胚胎著床率均是C組最高（79.31%，60.71%），與A、B組（48.65%，31.08%；52.67%，38.29%）比較差異顯著（P<0.01）；活胎分娩率C組（65.52%）最高，與A組（37.84%）比較差異顯著（P<0.01）；流產率、早產率、男女比例三組均無差異。結論 附睪來源精子ICSI受精率較高，而睪丸來源精子也能獲得較好的結局。

關鍵詞：男方因素；卵胞漿內單精子注射（ICSI）；結局

在不孕癥中，男性不育約占40%，如重度少、弱、畸精子癥等。自1992年首次報道卵胞漿內單精子顯微注射以來[1]，該技術已成為治療男性不育的重要手段?，F對我中心近年來單純因男方因素行ICSI助孕治療的受精情況及妊娠結局進行了總結分析。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年～2013年單純因男方因素于我中心行ICSI助孕治療的新鮮周期共計409個周期。根據男方精液來源不同，分為三組：A組重度少、弱、畸精子癥射出精子組227個周期（精子濃度<5×106/ml和、或a+b級<10%和、或正常形態(tài)精子<4%）；B組無精子癥附睪穿刺取精（PESA）組145個周期；C組無精子癥睪丸活檢取精（TESE）組37個周期。雙方染色體檢查均無明顯異常，女方無明顯不孕因素。

1.2研究方法

1.2.1精子的獲取及處理 A組患者取精前禁欲3～7 d，取卵當日以手淫方式留取精液標本于無菌取精杯內，液化后采用直接離心法去除上層精漿，留取底部沉淀加入4mlQuinn's1006精子洗滌液（SAGE，美國）重懸離心，留取沉淀備用；B組患者手術取精（PESA），患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后選擇穿刺點，2%利多卡因局部麻醉，持含有2mlQuinn's1006培養(yǎng)液（SAGE，美國）的5 ml注射器進行經皮附睪穿刺，抽出淡黃色渾濁附睪液，倒置顯微鏡下觀察，尋找到精子后直接離心法處理，備用；C組患者手術取精（TESE），體位、消毒、麻醉同PESA，采用鉗夾法取出少量曲細精管，研磨后倒置顯微鏡下觀察，找到精子后將含有精子的睪丸組織吹打混勻后直接離心，留取沉淀備用。

1.2.2按本中心常規(guī)控制性促排方案進行促排卵，陰道B超進行卵泡監(jiān)測及取卵。將獲取的卵冠丘復合物（OCCs）置于CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)3～4 h后去除顆粒細胞，對M2期卵進行ICSI受精，完成后置于Quinn's卵裂液（SAGE，美國）中，于CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，觀察。

1.2.3胚胎觀察與移植 ICSI后16～18 h觀察卵子受精情況，雙原核（2PN）為正常受精。D2、D3觀察胚胎發(fā)育情況，根據卵裂球大小、是否均勻，有無碎片及發(fā)育速度進行胚胎質量的評估。我中心將D3細胞數≥6，細胞碎片≤20%且較D2卵裂球數目有增加的胚胎定義為可移植胚胎，將D3細胞數為7、8、9的可移植胚胎定義為優(yōu)質胚胎。D3選擇優(yōu)質胚胎在超聲引導下進行移植，按衛(wèi)生部規(guī)定移植1～3枚胚胎，剩余可移植胚胎采用玻璃化冷凍保存，移植后常規(guī)黃體支持。

1.2.4妊娠結局隨訪 移植2 w后檢測血、尿中人絨毛膜促性腺激素（HCG），陽性者于2 w后行陰道B超檢查，提示有孕囊為臨床妊娠，并隨訪至妊娠結束。

1.3統(tǒng)計學處理 數據應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1基本資料比較 A組229個周期，B組145個周期，C組37個周期，三組男方平均年齡、獲卵數、移植胚胎數均無差異，C組女方平均年齡最小，但與A、B兩組比較差異無顯著性，見表1。

2.2 ICSI結局比較 三組M2期卵率無差異，B組受精率最高（81.45%）優(yōu)胚率最低（52.36%），與A、C組（76.70%，57.90%；72.19%，61.48%）比較差異顯著（P<0.01）；妊娠率及胚胎著床率均是C組最高（79.31%，60.71%），與A、B組（48.65%，31.08%；52.67%，38.29%）比較差異顯著（P<0.01）；活胎分娩率C組（65.52%）最高，與A組（37.84%）比較差異顯著（P<0.01）；流產率、早產率、男女嬰比例比較三組均無統(tǒng)計學差異，見表2。

3討論

卵胞漿內單精子注射（ICSI）是在顯微鏡下，通過顯微操作選擇單個精子直接注射到卵胞漿內使卵母細胞受精，該技術可避免因精子功能異常所致的受精失敗，是輔助生殖領域的一項重要技術之一。用于ICSI操作的精子可通過射精和手術取精兩種方式獲取。

精子從產生到排出體外，在體內經歷了睪丸和附睪內的一系列成熟過程。理論上，睪丸內的精子已經成為單倍體遺傳配子，在一定程度上已經可以使卵子受精。既往關于不同來源的精子對于ICSI受精結局影響的文獻報道多存有爭議[2-3]，卵母細胞的體外受精率與精子的質量密切相關，不同來源的精子在成熟度、形態(tài)、質量及染色體異常等方面存在一定差異[4]，而通過ICSI可利用數量和質量達不到常規(guī)體外受精標準的精子使成熟卵母細胞受精。文獻報道在ICSI中使用不同來源精子可獲得相似的受精率[3]，鄭愛燕等[5]報道，不同來源和質量的精子對ICSI的正常受精率存在影響，但不影響其優(yōu)胚率、臨床妊娠率和種植率。精子在附睪中的成熟包括細胞膜結構和功能的變化、頂體外膜抗原分布改變和獲能狀態(tài)的保持等，這些變化可能會增加精子的受精能力，但也存在造成精子DNA損傷的因素[6]。本研究結果顯示附睪精子組能獲得更高的受精率，與其它兩組比較差異顯著，這與謝多等[7]報道一致，盡管睪丸精子組受精率低于其它兩組，但優(yōu)胚率、妊娠率和種植率卻最高，并獲得較高的活胎分娩率。與附睪精子和射出精子相比，睪丸精子雖然成熟度較低，相關功能可能不夠完善，但也僅表現為受精率偏低，并不影響ICSI治療后的結局。有文獻報道，睪丸精子與附睪精子相比DNA損傷程度更低[8]，應用附睪精子治療失敗的患者改用睪丸精子治療可獲得更高的臨床妊娠率[9]。在無精子癥不育夫婦中，女方年齡多偏小，而在輔助生孕過程中，女方年齡是影響妊娠結局的一個重要因素。

本研究還表明不同來源精子ICSI所致卵母細胞正常受精后卵裂率、流產率、早產率及男女嬰比例亦無統(tǒng)計學差異。因此通過手術方式取精行ICSI也是治療男性因素所致不孕癥的一種有效方法，附睪，睪丸來源精子也可獲得較好的臨床結局。

參考文獻：

[1]Palermo G，Joris H，Devroey P，et al.Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoom into an oocyte[J].Lancet，1992，340：17-18.

[2]董瑞娜，郭藝紅，孫瑩璞，等.3106個不同來源精子ICSI周期臨床妊娠結局分析[J].生殖與避孕，2013，4（33）：233-238.

[3]羅開玲，鄧志華，丘映，等.精液精子、附睪精子和睪丸精子卵胞漿內單精子注射助孕結局的比較[J].廣西醫(yī)科大學學報，2008，25（2）：275-277.

[4]O'connell M，Mcclure N，Lewis SE.Mitochondrial DNA deletions and nuclear DNA fragmentation in testicular and epididymal human sperm[J].Hum Reprod，2002，17（6）：1565-1570.

[5]鄭愛燕，顧斌，丁潔，等.精子來源和質量對卵胞漿內單精子注射治療結局的影響[J].中國婦幼保健，2014，29：257-258.

[6]Dozortesv D，Neme R，Diamond MP，et al.Embryos generated using testicular spermatozoa have higher developmental potential than those obtained using epididymal spermatozoa in men with obstructive azoospermia[J].Fertil Steril，2006，86：606-611.

[7]謝多，邱卓琳，羅琛，等.ICSI中不同來源精子對卵母細胞受精、胚胎質量及發(fā)育潛能的影響[J].J South Med Univ，2014，34（6）：857-861.

[8]Moskovtsev SI，Jarvi K，Mullen JB，et al.Testicular spermatozoa have statistically significantly lower DNA damage compared with ejaculated spermatozoa in patients with unsuccessful oral antioxidant treatment[J].Fertil Steril，2010，93：114-116.

[9]徐志鵬，孫海翔，張寧媛，等.睪丸精子行ICSI改善嚴重畸形精子癥患者治療結局5例報告[J].中華男科學雜志，2009，15：218-222.

編輯/申磊