霍雪平，謝琴秀，周仲松，李　旭，蔡文婕，柯　晶，江曉平

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科，安徽 合肥　230022)

?

1983—2012年154例流行性腦脊髓膜炎臨床特征及流行病學(xué)分析

霍雪平，謝琴秀，周仲松，李旭，蔡文婕，柯晶，江曉平

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科，安徽 合肥230022)

摘要：目的了解30年來該院收治的經(jīng)細菌學(xué)確診的流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)臨床與流行病學(xué)特點，為流腦防治工作積累經(jīng)驗。方法對1983—2012年154例患者的臨床資料按發(fā)病時間不同分為兩組(A組：1983—2002年，共80例，B組：2003—2012年，共74例)，對兩組臨床資料進行回顧性分析，統(tǒng)計學(xué)分析采用t檢驗和卡方檢驗。結(jié)果近30年來流腦發(fā)病呈低水平散發(fā)狀態(tài)，無大規(guī)模流行。A組以0～5歲人群為主，占48.75%，B組以16～20歲人群為主，占41.89% 。發(fā)病季節(jié)均以冬春季為主，其中以3～5月份最多見，占68.18%。B組患者平均年齡(15.78歲)高于A組(9.87歲),暴發(fā)型流腦發(fā)生率(18.91%)比A組(7.50%)為高 ，出現(xiàn)瘀點瘀斑比例(63.51%))低于A組(88.75%)，出現(xiàn)意識障礙比例(43.24%)高于A組(26.25%)，中性粒細胞百分比值平均值(85.62%)高于A組(78.64%)，且均有統(tǒng)計學(xué)差異 ?；颊邔︻^孢曲松、頭孢噻肟未出現(xiàn)耐藥，對青霉素的耐藥率為4.44%，對磺胺藥由2003年之前的30.67%耐藥到2003年之后100%耐藥。結(jié)論流腦發(fā)病總體呈低水平散發(fā)狀態(tài) ，兩組患者發(fā)病季節(jié)均以冬春季為主， B組患者臨床癥狀較A組為重，發(fā)病年齡高峰上移。治療上以青霉素、頭孢曲松為首選。

關(guān)鍵詞：流行性腦脊髓膜炎；臨床特征；流行病學(xué)特征；菌群

流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)是由腦膜炎奈瑟菌感染引起的急性化膿性腦膜炎，是嚴重危害人類健康的一種通過呼吸道傳播的疾病，此種疾病具有起病急、進展迅速的特點，嚴重的可以出現(xiàn)休克、腦疝及多種并發(fā)癥危及生命。1985年起A群流腦疫苗接種后，全國流腦報道發(fā)病率持續(xù)下降[1]，呈散發(fā)狀態(tài)，但2003年開始我省流腦發(fā)病率上升，主要流行菌群從A群轉(zhuǎn)變?yōu)镃群,其流行病學(xué)及臨床特點與A群有所不同，因此了解兩群之間的臨床與流行病學(xué)特點，為流腦防治工作提供幫助?，F(xiàn)對安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自1983年以來入住的經(jīng)病原學(xué)確診的154例流腦患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1983—2012年以來收住入院的來自全省各地流腦患者448例，僅154例經(jīng)細菌學(xué)確診。現(xiàn)將細菌學(xué)確診的154例流腦患者進行回顧性分析，包括患者的發(fā)病年齡分布、發(fā)病季節(jié)、預(yù)防接種史及臨床特點、實驗室檢查等項目。按發(fā)病時間不同分為兩組，A組：1983—2002年，共80例，B組：2003—2012年，共74例。

1.2診斷方法流腦診斷及臨床分型參照文獻[2]: 有流腦流行病學(xué)史, 同時具有以下兩條可確診為流腦: (1)臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)，伴有或無皮膚黏膜瘀點、瘀斑，或雖無化膿性腦膜炎表現(xiàn)但在感染中毒性休克表現(xiàn)的同時伴有迅速增多的皮膚黏膜瘀點、瘀斑。(2)在臨床診斷病例的基礎(chǔ)上，細菌學(xué)或流腦特異性血清免疫學(xué)檢查陽性。

2結(jié)果

2.1流行病學(xué)特點

2.1.1年齡、性別及職業(yè)分布B組患者年齡大于A組(15.78±8.21vs9.87±10.55),二者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.89,P<0.001)。其中，A組以0～5歲人群為主，占48.75%(39/80)，而B組以16～20歲人群為主，占41.89%(31/74)。154例均為住院患者,男性91例，女性63例，男女之比 1.4 ∶1。職業(yè)分布占前三位的首先為中小學(xué)生，占53.24%(82/154)，其次是散居兒童，占13.63%(21/154)，農(nóng)民占8.44%(13/154)，其余為工人、服務(wù)人員或無業(yè)游民等流動性較大的人群。

2.1.2地區(qū)分布154例經(jīng)細菌學(xué)確診的患者中有108例來自農(nóng)村，占70.12%，其余46例來自城鎮(zhèn)，占29.87%。

2.1.3年份分布從30年的資料看，1984—1987年和2004—2008年均出現(xiàn)一個發(fā)病小高峰，其他年份均呈散發(fā)狀態(tài)，見圖1。

2.1.4發(fā)病月份分布A組與B組發(fā)病時間均主要集中在每年的12月至次年的5月份，A組占98.75%(79/80)，B組占90.54%(67/74)，其中又以3～4月為發(fā)病高峰，8～9月均無病列報告，見圖2。

2.1.5疫苗預(yù)防接種史A組有3例接種過A群疫苗(3/80),B組共19例接種過疫苗，其中，17例接種A群疫苗，2例接種A+C群疫苗。

2.2臨床特點按臨床表現(xiàn)分為普通型和暴發(fā)型，兩組均以普通型為主，B組暴發(fā)型比例明顯高于A組,分別為18.91%(14/74)和7.5%(6/80),兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異χ2=4.43，P=0.035)。A、B兩組所有患者均有發(fā)熱，部分患者伴有意識障礙、頭痛、嘔吐及瘀點瘀斑，其中B組意識障礙發(fā)生率及住院天數(shù)高于A組，而A組瘀點瘀斑發(fā)生率高于B組，見表1。

表1　A組與B組臨床癥狀體征及住院天數(shù)比較 (n,%)

2.3實驗室檢查特點

2.3.2腦脊液特點154例患者有121例行腦脊液檢查，其余因腰穿失敗或入院不久即死亡而未行腦脊液檢查。腦脊液白細胞數(shù)明顯增高，以多核細胞增高為主，32.23%(39/121)患者白細胞在<1 000×106·L-1， 62.80%(76/121)在 (1 000～5 000)×106·L-1之間，4.13%(5/121)患者白細胞>10 000 ×109·L-1。另外，腦脊液蛋白100%升高，而糖及氯化物均降低。

2.3.3藥敏結(jié)果有54例藥敏試驗結(jié)果，A組與B組所行藥敏試驗的藥物有所不同。A組藥敏試驗藥物有青霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素、苯唑西林、紅霉素、氯霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、阿奇霉素等。其中，25例青霉素試驗中有2例耐藥、4例中敏狀態(tài)，其余均為極敏狀態(tài)。B組藥敏試驗藥物除A組抗生素外，尚有頭孢曲松、美羅培南、頭孢噻肟、米諾環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧等。其中，B組除3例萬古霉素有1例耐藥外，其余均無耐藥發(fā)生，但對復(fù)方磺胺甲噁唑100%(8/8)耐藥，明顯高于A組30.77%(4/13),A組與B組青霉素做統(tǒng)計學(xué)分析，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.16，P=0.2071)。其余藥敏結(jié)果比較見表2。

表2　 A組與B組藥敏結(jié)果比較

注:鏈霉素、慶大霉素、紅霉素、氯霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑的P值均使用確切概率法計算，無χ2值。

2.4治療與臨床轉(zhuǎn)歸154例流腦患者入院后均給予抗感染治療，其中A組患者有71例單用青霉素治療，6例青霉素過敏患者使用氯霉素，3例病情較嚴重或有并發(fā)癥患者給予聯(lián)合氯霉素或慶大霉素等抗感染。B組45例患者首選頭孢曲松聯(lián)合青霉素抗感染，20例單用頭孢曲松，9例單用青霉素抗感染。所有患者依據(jù)病情給予對癥支持治療：高熱者給予物理降溫或藥物降溫，顱壓高患者給予甘露醇脫水降顱壓，對暴發(fā)型流腦休克型給予擴容、改善微循環(huán)、糾酸和防治DIC及多臟器衰竭；腦膜腦炎型防治腦水腫腦疝及呼吸衰竭。A組治愈或好轉(zhuǎn)出院76例，死亡4例(4/80)，病死率為5.00%，死亡患者均為暴發(fā)型流腦，且均無流腦疫苗接種史；B組治愈或好轉(zhuǎn)出院69例，死亡5例(5/74)，病死率為6.76%，兩組病死率比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.21，P=0.904)。

3討論

我國從1985年開始使用A群流腦多糖疫苗,流腦發(fā)病率呈逐年下降趨勢, 流行周期也越來越不明顯[3]。我院30年來的資料也顯示，我省流腦發(fā)病總體呈散發(fā)、低流行態(tài)勢，但在1984—1987年和2004—2008年有兩個發(fā)病小高峰，之后發(fā)病例數(shù)在逐年下降，可能與1985年和2003年分別實施接種A群和A+C群疫苗有關(guān)。依據(jù)我省相關(guān)的流腦流行趨勢分析，2003年之前主要以A群流腦流行為主，2003年之后以C群為主[4-5]。流腦發(fā)病有季節(jié)性分布特點[6],無論是A群還是C群為主的流腦的發(fā)病季節(jié)均以冬春季為主，尤以3～4月份為最多(占61%)。男性發(fā)病多于女性，與Stanton等[7-8]研究一致。農(nóng)村患者多于城鎮(zhèn)，與倪進東等[9]研究一致。資料顯示，在1983-2002年間的以A群為主的流腦發(fā)病人群以低齡兒童為主，嬰幼兒占比例最高，隨年齡的增高發(fā)病率呈逐漸下降趨勢，而2003年后以C群為主的流腦，16～20歲人群占的比例較其他年齡段均高，這與呂海英[10]等報道一致，可能與這部分人群在幼年時只接種A群流腦疫苗，對C群普遍缺乏免疫力有關(guān)，而低齡兒童普遍接種了A+C群疫苗。隨著流腦疫苗的廣泛應(yīng)用，可能會加速流腦優(yōu)勢菌群的變遷[11],我們發(fā)現(xiàn)有兩例曾接種過A+C群流腦疫苗的患者，分析其可能與個體差異、接種后未產(chǎn)生抗體有關(guān)，或感染了其他菌群，如B群或W135群，提示需密切監(jiān)測流腦菌群的變遷，及時調(diào)整接種疫苗方案。

流腦C群傳播快、癥狀重，易導(dǎo)致暴發(fā)型流腦[12]，我們也發(fā)現(xiàn)B組患者意識障礙發(fā)生率和住院天數(shù)明顯高于A組，但暴發(fā)型流腦發(fā)生率并不比A組高，是否與B組患者疫苗接種率高，A群和C群存在部分交叉免疫等還需要進一步研究以證實。流腦患者細菌內(nèi)毒素致血管內(nèi)皮細胞損傷，血管壁炎癥、壞死及血栓形成致皮膚出現(xiàn)局灶性出血。C群致病力強于A群[12]，但我們資料顯示以A群為主的A組瘀點瘀斑發(fā)生率高于以C群為主的B組(88.75%vs63.51%，P<0.001)，該機制不詳，需進一步研究。

腦膜炎奈瑟菌對多種藥物敏感，青霉素、氯霉素和磺胺類藥物由于透過血腦屏障率高，曾經(jīng)用于流腦的防治。從30年的藥敏結(jié)果看，頭孢曲松和頭孢噻肟未出現(xiàn)耐藥病例，雖然少數(shù)病例存在耐藥或中敏，但青霉素和氯霉素一直呈高度敏感狀態(tài)，而磺胺類藥物近10年來全部耐藥，這與袁建忠[13]的報道一致，故該藥不建議用于流腦的防治。目前青霉素仍是流腦治療的首選藥物，故在嚴重感染患者藥敏結(jié)果未出之前建議聯(lián)合頭孢曲松或頭孢噻肟治療以減少青霉素耐藥帶來的風險。

參考文獻：

[1]蔣鳳，劉銘，張麗，等. 1951～2010年貴州省流行性腦脊髓膜炎流行趨勢分析[J].應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，18(3):147-149.

[2]楊紹基 主編.傳染病學(xué)[M].8版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2013:207-212.

[3]王萌，李藝星，李軍宏，等. 2009-2010 年中國流行性腦脊髓膜炎疫情流行病學(xué)特征分析[J]． 疾病監(jiān)測，2012，27(6)：435-438.

[4]靳玉惠，劉振武，王曉萍，等.合肥市2003 ～ 2012 年流腦菌群變遷分析[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2013, 19(2):79-82.

[5]劉丹青,王建軍,王斌冰，等. 安徽省C 群流行性腦脊髓膜炎人群分布特征研究[J].中華疾病控制雜志，2010，14(3)：240-244.

[6]劉佰成，劉志芳. 榆次區(qū)1963～2006 年流腦流行特征分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14(8)：386-388.

[7]Stanton MC，Taylor-Robinson D，Hams D，et al．Meningococcal disease in children in Merseyside，England：A 31 year descriptive study[J].PLOS One，2011，6(10)：e25957.

[8]Berger A，Pelton S，Klein J，et al. Clinically based surveillance of invasive meningococcal disease in young children admitted to selected US hospitals between January 2000 and June 2009：A retrospective cohort study[J].Hum Vaccine Immunother，2012，8(3)：384-389.

[9]倪進東，於秀年，錢幫群，等.蕪湖市1951—2009 年流行性腦脊髓膜炎流行特征分析[J]. 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué),2011, 22(3):36-39.

[10] 呂海英，蔡乾春，吳燦權(quán).中山市2003～2012 年流行性腦脊髓膜炎流行特征分析[J]. 華南預(yù)防醫(yī)學(xué),2014, 40(1):96-97.

[11] 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會. ACYW135 群腦膜炎球菌多糖疫苗應(yīng)用指南[J].中華流行病學(xué)雜志，2012，33(9):941-943.

[12] Levy C，Taha MK，Weil Olivier C，et al. Association of meningococcal phenotypes and genotypes with clinical characteristics and mortality of meningitis in children[J].Padiatr Infect Dis J，2010,29(7)：618-623.

[13] 袁建忠.流行性腦脊髓膜炎流行病學(xué)特征探析[J].醫(yī)學(xué)檢驗, 2014, 12(1):122-123.

Clinical and epidemiological analysis of 154 cases of

epidemic cerebrospinal meningitis from 1983 to 2012

HUO Xue-ping，XIE Qin-xiu，ZHOU Zhong-song，et al

(DepartmentofInfectiousDiseases，TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230032，China)

Abstract：ObjectiveTo understand the clinical and epidemiological characteristics of epidemic cerebrospinal meningitis diagnosed by bacteriology during the past 30 years in our hospital to guide prevention and cure of this disease. MethodsAccording to the onset date the clinical data of 154 cases from 1983 to 2012 were divided into two groups (Group A: 1983 to 2002, 80 cases; group B: 2003 to 2012, 74 cases) and were retrospectively analyzed.T test and Chi square test were used for statistical analysis.ResultsIn the past 30 years, incidence rate of epidemic cerebrospinal meningitis was low. Group A was mainly patients aged 0～5 years , accounting for 48.75%, whereas group B was mainly patients aged 16～20 years, accounting for 41.89%. Winter and spring were the main onset time, particularly in March～May (accounting for 68.18%). Average age in group B (15.78 years) was more higher than group A (9.87 years), and the incidence rate of fulminant epidemic cerebrospinal meningitis in group B (18.91%) was higher than group A (7.50%),while the proportion of petechia and ecchymosis in group B (63.51%) was lower than group A (88.75%)). Disturbance of consciousness in group B (43.24%) was higher than that in group A (26.25%), and the neutrophil percentage value (85.62%) in group B was higher than that in group A (78.64%), and these were statistically significant. Patients didn’t show resistance to ceftriaxone and cefotaxime, but 4.44% of the patients had resistance to penicillin .30.67% of the patients were resistant to sulfa drugs before 2003, but after 2003 all the patients showed resistance. ConclusionIncidence rate of epidemic cerebrospinal meningitis was generally low. The onset dates of these two groups of patients were mainly in winter and spring. Clinical symptoms of group B patients were more severe than group A, and age at onset increases from younger to older age group. Penicillin and ceftriaxone are the first choice for treatment.

Key words：epidemic cerebrospinal meningitis；clinical characteristics；epidemiological characteristics；flora

(收稿日期：2014-04-12，修回日期：2014-08-05)

通信作者：江曉平，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師,研究方向：病毒性肝炎，E-mail:ahhfjxp2008@163.com

作者簡介:霍雪平，女，碩士研究生

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.036