龔　文

(南充市高坪區(qū)人民醫(yī)院外三科,四川 南充 637100)

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膽源性胰腺炎早期手術(shù)治療臨床分析

龔文

(南充市高坪區(qū)人民醫(yī)院外三科,四川 南充 637100)

摘要：目的探討早期手術(shù)治療膽源性胰腺炎的臨床效果及安全性。方法選擇2011年1月至2013年1月南充市高坪區(qū)人民醫(yī)院收治的膽源性胰腺炎患者106例，患者入選后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為藥物組和手術(shù)組，每組53例。兩組患者均采用奧曲肽24 h 0.6 mg持續(xù)泵入，手術(shù)組患者藥物治療同時手術(shù)治療去除膽管病變，比較兩組患者臨床治療效果、生化指標(biāo)及預(yù)后。結(jié)果兩組患者入院時及入院后第3日、第7日胰淀粉酶[藥物組：(1473±238)、(1167±193)、(193±35) mmol/L；手術(shù)組：(1519±266)、(214±75)、(42±18) mmol/L]、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶[藥物組：(872±190)、(597±94)、(295±67) U/L；手術(shù)組：(851±147)、(209±35)、(163±52) U/L]、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶[藥物組：(729±207)、(518±106)、(276±69) U/L ；手術(shù)組：(704±242)、(255±72)、(118±54) U/L]、總膽紅素[藥物組：(204±60)、(195±65)、(107±32) mmol/L；手術(shù)組：(212±46)、(67±25)、(47±14) mmol/L]均呈下降趨勢，且手術(shù)組較藥物組下降速度更快，組間，不同時點(diǎn)間、組間·不同時點(diǎn)間交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。藥物組尿素氮[(11.6±3.9)、(13.2±3.8)、(12.9±4.7) mmol/L]、肌酐[(133±28)、(165±33)、(152±30) mmol/L]水平先上升后下降，CT評分[(2.6±0.9)、(3.4±1.2)、(3.6±1.0)分]逐漸增高，手術(shù)組血尿素氮[(12.1±3.4)、(10.2±4.5)、(8.4±2.6) mmol/L]、肌酐水平[(137±36)、(119±25)、(87±19) mmol/L]逐漸下降，而CT評分[(2.5±0.8)、(3.1±1.3)、(2.6±0.7)分]先上升后下降，組間、不同時點(diǎn)間、組間·不同時點(diǎn)間交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)組病死率、復(fù)發(fā)率顯著低于藥物組(1.8%比13.2%，0.0% 比15.1%,P<0.05)。結(jié)論膽源性胰腺炎采用早期手術(shù)治療有利于保護(hù)患者肝、腎功能，改善預(yù)后，具有較好的臨床效果。

關(guān)鍵詞:膽源性胰腺炎；早期手術(shù)治療；肝功能；腎功能；預(yù)后

膽源性胰腺炎是我國常見的胰腺炎類型，膽源性胰腺炎的發(fā)病與膽管結(jié)石及胰膽管解剖異常有關(guān)，膽結(jié)石引起的胰膽管梗阻、微結(jié)石對膽管出口的損傷及炎性介質(zhì)引起Odds括約肌水腫導(dǎo)致胰液引流不暢是發(fā)病的主要機(jī)制，手術(shù)去除病因是徹底治愈膽源性胰腺炎的唯一方式[1]，臨床多在胰腺炎恢復(fù)1～3個月后進(jìn)行手術(shù)治療[2]，降低手術(shù)風(fēng)險，但是部分患者在治療期間病情控制較為困難，而且臨床癥狀緩解后短期復(fù)發(fā)，臨床治療頗為棘手，本研究對部分膽源性胰腺炎患者進(jìn)行早期手術(shù)治療，取得了較為肯定的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年1月南充市高坪區(qū)人民醫(yī)院收治的膽源性胰腺炎患者106例，年齡35～71歲，平均(49.6±3.6)歲，其中男62例、女44例，患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會胰腺學(xué)組2004年提出的《急性胰腺炎診療指南草案》關(guān)于膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],患者均具有腹痛癥狀，其中82例入院時伴有腹脹，34例伴有急性腹膜炎體征，患者均經(jīng)CT影像學(xué)診斷急性膽囊炎、膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石，患者入院CT分級(Balthazar分級標(biāo)準(zhǔn))[4]C級69例，D級27例，E級10例，患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為藥物組及手術(shù)組，藥物組53例，男30例、女23例，年齡35～71歲，平均(49±3)歲，病程2～10 h,平均(6.2±2.9) h,CT分級C級34例，D級14例，E級5例；手術(shù)組53例，男32例、女21例,年齡35～71歲，平均(50±4)歲，病程2～10 h,平均(6.4±2.4) h，CT分級C級35 例，D級13例，E級5例。兩組患者性別、年齡、病程及胰腺炎CT分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1藥物治療藥物組患者入選后常規(guī)檢測肝、腎功能，生命體征不穩(wěn)定者多參數(shù)監(jiān)護(hù)，禁食水及胃腸減壓，適量補(bǔ)液及液體復(fù)蘇，給予胰酶抑制劑(奧曲肽24 h 0.6 mg，持續(xù)泵入)、抗酸藥物及頭孢類抗菌藥物預(yù)防感染，給予血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司)減輕炎癥反應(yīng)，患者胰淀粉酶恢復(fù)正常、腹部癥狀穩(wěn)定后停用生長抑素，腸道功能恢復(fù)后停胃腸減壓，逐漸給予飲食。

1.2.2手術(shù)治療手術(shù)組患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行上述必要的治療及液體復(fù)蘇后進(jìn)行手術(shù)治療，依據(jù)患者的膽源性疾病及患者一般狀況選擇手術(shù)方式，膽總管結(jié)石較小且位于中下段者采用經(jīng)十二指腸鏡逆行取石，或經(jīng)十二指腸鏡逆行取石聯(lián)合Odds括約肌切開，膽總管結(jié)石較大或合并膽囊結(jié)石行開放式膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術(shù)，單純膽囊結(jié)石或膽囊炎患者行開放式膽囊切除術(shù)，生命體征不穩(wěn)定者行T管引流或膽囊造瘺術(shù)引流膽管，術(shù)后常規(guī)禁食水，胃腸減壓，腸道功能恢復(fù)后逐漸恢復(fù)飲食。藥物組患者在胰腺炎病情控制后恢復(fù)1～3個月進(jìn)行手術(shù)治療膽管疾病。

1.3評價指標(biāo)患者入院后及入院后第3日、第7日檢測胰淀粉酶(pancreatic amylzyme,PAMY)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐水平，進(jìn)行胰腺CT評級，CT評級分標(biāo)準(zhǔn)按A、B、C、D、E五級分別對應(yīng)1～5分。A級：正常胰腺。B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

2結(jié)果

2.1兩組患者生化指標(biāo)及CT評分比較兩組患者入院后及入院后第3日、第7日PAMY、AST、ALT、TBIL均呈下降趨勢，且手術(shù)組較藥物組下降速度更快，組間、不同時點(diǎn)間、組間·不同時點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。藥物組BUN、肌酐水平先上升后下降，CT評分逐漸增高，手術(shù)組BUN、肌酐水平逐漸下降，而CT評分先上升后下降，組間、不同時點(diǎn)間、組間·不同時點(diǎn)間交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3　兩組膽源性胰腺炎患者生化指標(biāo)及CT評分比較　(±s)

PAMY：胰淀粉酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TBIL：總膽紅素；BUN：血尿素氮

2.2兩組患者預(yù)后比較藥物組患者住院期間死亡7例，病死率為13.2%，手術(shù)組死亡1例，病死率為1.9%，手術(shù)組病死率顯著低于藥物組(χ2=4.867,P=0.027)。兩組患者術(shù)后均規(guī)律隨訪3個月，手術(shù)組無復(fù)發(fā)病例，藥物組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為15.1%，手術(shù)組顯著復(fù)發(fā)率低于藥物組(χ2=5.950,P=0.015)。

3討論

膽源性胰腺炎是胰腺炎的常見類型，多由于膽總管結(jié)石梗阻，膽系泥沙樣結(jié)石以及膽管感染損傷Odds括約肌引起。胰腺炎屬臨床危重癥，進(jìn)展快，胰腺壞死及胰酶的釋放能引起體內(nèi)炎性介質(zhì)的瀑布式釋放，引起多器官功能損傷及體液的大量滲出，發(fā)病短期內(nèi)就能引起多器官功能不全，甚至導(dǎo)致患者臨床死亡。

伴隨重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，雖然大部分膽源性胰腺炎能夠通過非手術(shù)治療度過急性期，但是膽源性胰腺炎的致病因素并未消除，胰腺炎病情反復(fù)及胰腺炎在度過感染期后短期復(fù)發(fā)，手術(shù)去除治病因素是治療的根本[5]，但是由于膽源性胰腺炎發(fā)病后病情進(jìn)展較快，部分患者短期內(nèi)出現(xiàn)多器官功能損傷，甚至休克，膽源性胰腺炎的手術(shù)時機(jī)臨床上存在爭議。大部分臨床醫(yī)師傾向患者度過急性期后擇期手術(shù)治療[6-7]。部分伴有明顯膽管梗阻的患者，如早期不手術(shù)解除梗阻，患者病情很難控制，因此采用手術(shù)解除膽管的梗阻對病情的進(jìn)展具有積極的意義，部分膽源性胰腺炎患者的病情呈現(xiàn)波動性進(jìn)展加重，因此臨床醫(yī)師對手術(shù)治療的時機(jī)把握較為困難。近年來部分文獻(xiàn)報道對膽源性胰腺炎早期進(jìn)行手術(shù)治療干預(yù)，取得了較為肯定的效果[8-9]，能早期解除膽管的梗阻，延緩疾病的快速進(jìn)展，盡快穩(wěn)定患者的生命體征，改善預(yù)后。

本研究對膽源性胰腺炎患者進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)，對于膽源性胰腺炎早期手術(shù)治療能延緩患者的病情進(jìn)展，減輕患者肝、腎功能損傷，手術(shù)組患者入院后血淀粉酶及CT評分的下降速度更快，雖然PAMY同胰腺炎的嚴(yán)重程度并不等同，但是結(jié)合CT影像學(xué)表現(xiàn)能反映胰腺炎的進(jìn)展情況。膽源性胰腺炎患者肝功能損傷及腎功能損傷同膽管梗阻及炎性介質(zhì)損傷引起，早期手術(shù)解除膽管梗阻能阻斷膽管梗阻引起的肝臟損傷，本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組治療后肝腎功能呈下降趨勢，藥物組未見呈下降趨勢。兩組患者預(yù)后比較，手術(shù)組患者病死率及復(fù)發(fā)率均低于藥物組，說明早期手術(shù)治療能改善膽源性胰腺炎患者的預(yù)后，改善治療效果，提示在對膽源性胰腺炎早期手術(shù)治療時，要以盡快解除膽管梗阻、通暢引流為主，避免過于追求去除病因而加重手術(shù)創(chuàng)傷，如局部水腫較重時行膽囊造瘺或生命體征較差時采用鼻膽管引流等方式均能達(dá)到治療目的，爭取患者生命體征盡早改善，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。

可見，膽源性胰腺炎采用早期手術(shù)治療有利于保護(hù)患者肝腎功能，改善預(yù)后，具有較好的臨床效果。

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Clinical Analysis of Early Operation on Biliary PancreatitisGONGWen. (DepartmentofThreeSurgery,NanchongCityGaopingDistrictPeople′sHospital,Nanchong637100,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical curative effect and safety of early operation on biliary pancreatitis.MethodsA total of 106 patients with biliary pancreatitis in Nanchong City Gaoping District People′s Hospital from Jan.2011 to Jun.2013 were selected and divided into medicine group and operation group,53 cases in each group.Both groups received octreotide with 0.6 mg/24 h with pumping,and biliary lesions were removed with operation at the same time in operation group,and the clinical curative effect,biochemical indexes prognosis of the two groups were compared.ResultsLevel of pancreatic amylase[medicine group：(1473±238)，(1167±193)，(193±35) mmol/L;operation group:(1519±266)，(214±75)，(42±18) mmol/L],aspartate aminotransferase[medicine group：(872±190)，(597±94)，(295±67) U/L;operation group:(851±147)，(209±35)，(163±52) U/L],alanine aminotransferase[medicine group：(729±207)，(518±106)，(276±69) U/L;operation group:(704±242)，(255±72)，(118±54) U/L], total bilirubin[medicine group：(204±60)，(195±65)，(107±32) mmol/L; operation group:(212±46)，(67±25)，(47±14) mmol/L] gradually declined，and the operation group declined faster than the medicine group，with significant difference between groups,time points,and interactive effect(P<0.05).Medicine group：BUN[(11.6±3.9)，13.2±3.8)，(12.9±4.7) mmol/L] and Cr[(133±28)，(165±33)，(152±30) mmol/L] showed a first-rise-and-then-fall trend,CT score[(2.6±0.9),(3.4±1.2),(3.6±1.0)] gradually increased;operation group:BUN[(12.1±3.4)，(10.2±4.5)，(8.4±2.6) mmol/L],Cr[(137±36)，(119±25)，(87±19) mmol/L] gradually declined，but CT score[(2.5±0.8)，(3.1±1.3)，(2.6±0.7)] first rise and then decline,there were significant differences between groups,time points,and interactive effect(P<0.01).The death rate and relapse rate of the operation group were lower than the medicine group(1.8% vs 13.2%，0.0% vs 15.1%,P<0.05).ConclusionEarly operation on biliary pancreatitis is helpful for protecting liver function and renal function,which can improve the prognosis with good clinical effect.

Key words:Biliary pancreatitis; Early operation； Liver function; Renal function; Prognosis

收稿日期：2014-11-04修回日期：2015-07-02編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.049

中圖分類號:R657.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號：1006-2084(2015)21-3982-03