童隨陽，夏豪，王欣，李磊，王慧，黃丹

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心血管病研究

氨基末端腦鈉肽前體及全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)性研究

童隨陽，夏豪，王欣，李磊，王慧，黃丹

目的 探討急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平及全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)性。方法 選取2012年2月—2014年9月在心內(nèi)科住院診斷為ACS患者315例，統(tǒng)計(jì)患者基本臨床資料及入院24h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，所有患者均進(jìn)行GRACE危險(xiǎn)評(píng)分并行冠狀動(dòng)脈造影，分析ACS患者冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)、血漿NT-proBNP水平及GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系。結(jié)果 根據(jù)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分分為低危組85例，中危組124例，高危組106例，其中GRACE危險(xiǎn)評(píng)分高危組患者冠狀動(dòng)脈病變雙支、三支明顯多于中、低危組(P<0.05)，冠狀動(dòng)脈狹窄程度明顯重于中、低危組(P<0.05)，Geninis積分明顯高于中、低危組(P<0.05)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為單支病變組123例、雙支病變組94例，三支病變組98例，其中雙支病變組、三支病變組GRACE危險(xiǎn)評(píng)分高于單支病變組(P<0.05)，三支病變組患者血漿NT-proBNP水平明顯高于單支、雙支病變組(P<0.05)。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分高危組患者血漿NT-proBNP水平明顯高于中、低危組(P<0.05)，且GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與血漿NT-proBNP水平呈正相關(guān)(r=0.42，P<0.05)。結(jié)論 血漿NT-proBNP水平及GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變具有良好相關(guān)性，對(duì)ACS患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

氨基末端腦鈉肽前體；全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)危險(xiǎn)評(píng)分；冠狀動(dòng)脈病變；相關(guān)性

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.002

急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，是心血管疾病患者死亡的首要原因[1]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分是常用于ACS患者的危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，能較好預(yù)測(cè)患者的心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)患者的冠狀動(dòng)脈血流重建[2]。但其不足之處是缺少能夠反映神經(jīng)、體液因素及血流動(dòng)力學(xué)變化的指標(biāo)。腦鈉肽(BNP)是主要由心室肌細(xì)胞分泌的一種心臟神經(jīng)激素，當(dāng)心室肌細(xì)胞受到牽拉刺激時(shí)就會(huì)以腦鈉肽前體(proBNP)的形式合成并釋放，最后裂解為氨基末端BNP前體(NT-pro BNP)，具有排鈉、利尿、擴(kuò)張血管及舒張平滑肌等功能[3]。最新研究表明，血漿NT-proBNP與心肌缺血關(guān)系密切，從穩(wěn)定型心絞痛(SA)、UA到急性心肌梗死(AMI)，血漿NT-proBNP的水平呈升高趨勢(shì)，且血漿NT-proBNP水平與冠心病患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[4]。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和冠狀動(dòng)脈狹窄程度是評(píng)價(jià)ACS患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后的一項(xiàng)重要因素。本研究共納入315例ACS患者，探討ACS患者NT-proBNP水平及GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變范圍及病變嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年2月—2014年9月在我院心內(nèi)科住院診斷為ACS的患者315例，其中男133例，女182例，平均年齡(61.3±12.8)歲。ACS診斷符合美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)制定的“急性冠脈綜合征診斷及治療指南”[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除心功能不全者、肝腎功能不全者；冠心病、糖尿病、心肌梗死病史及其他心臟病者如擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟病等；有嚴(yán)重感染、外傷、腫瘤、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、電解質(zhì)代謝紊亂、甲狀腺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈栓塞等患者。根據(jù)各患者GRACE危險(xiǎn)評(píng)分將其分為：低危組(<85分)85例，其中男37例，女48例，年齡(53.5±8.7)歲；中危組(85～133分)124例，其中男54例，女70例，年齡(60.3±11.1)歲；高危組(>133分)106例，其中男42例，女64例，年齡(65.8±12.5)歲。又根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)分為單支病變組123例，其中男52例，女71例，年齡(52.5±8.4)歲；雙支病變組94例，其中男38例，女56例，年齡(58.6±11.1)歲；三支病變組98例，其中男43例，女55例，年齡(67.4±13.6)歲。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 NT-proBNP的測(cè)定： 所有入選患者入院后均進(jìn)行全面的病史詢問、體格檢查并記錄性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史。于入院后2 h內(nèi)，仰臥位、靜息(>30 min)狀態(tài)下抽取肘靜脈血3 ml，加入預(yù)冷的含抑肽酶(500 U/ml)和30 μl 10%乙二胺四乙酸的真空抗凝玻璃試管中，30 min內(nèi)離心(3 000 r/min)10 min，取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)檢測(cè)血漿NT-proBNP含量；采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血漿肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、超敏肌鈣蛋白I(ultra-TnI)含量。入院第2天清晨空腹時(shí)，采取靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、血糖、血脂及肝、腎功能，所有生化指標(biāo)均采用HITACH I-7600DP全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.2.2 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分的測(cè)定： (1)心功能 Killip分級(jí)：I級(jí)為0分，II級(jí)為20分，III級(jí)為30分，IV級(jí)為59分；(2)收縮壓(mm Hg)：<80為58分，80～ 99為53分，100～119為43分，120～139為34分，140～159為24分，160～199為10分，≥ 200為0分；(3)心率(次/min)：<50為0分，50～69為3分，70～89為9分，90～109為15分，110～149為24分，150～199為38分，≥ 200為46分；(4)年齡(歲)：<30為0分，30～39為8分，40～49為25分，50～59為41分，60～69為58分，70～79為75分，80～89為91分，≥ 90為100分；(5)肌酐( mg/dl)：0.00～0.39為1分，0.40～0.79為4分，0.80～1.19為7分，1.20～1.59為10分，1.60～1.99為13分，2.00～3.99為21分，≥ 4.00為28分；(6)危險(xiǎn)因素：入院前心臟驟停為39分，心電圖ST 段下移為28分，心肌標(biāo)志物升高如CK-MB、MYO、ultra-TnI升高為14分。計(jì)算患者GRACE 積分之和，GRACE 危險(xiǎn)評(píng)分<85分為低危，85～133分為中危，>133分為高危。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查： 所有研究對(duì)象住院期間均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，采用Judkins法，常規(guī)左冠狀動(dòng)脈投射6個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈投射2個(gè)體位，少數(shù)患者根據(jù)病變情況增加投射體位以清楚顯示冠狀動(dòng)脈病變情況。造影結(jié)果由2～3名心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師判定，以各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%累及左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)或左主干(LM)分為單支、雙支(累及左主干為雙支病變)及三支病變。冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)定：采用Gensini 積分系統(tǒng)對(duì)狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)分，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄25%記1分，26%～50%記2分，51%～75%記4分，76%～90%記8分，91%～99%記16分，100%記32分；不同狹窄冠狀動(dòng)脈節(jié)段按Gensini 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)乘以相應(yīng)系數(shù)；每例患者冠狀動(dòng)脈狹窄積分為各分支積分之和。冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)定：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，將病變程度分為輕度狹窄(狹窄程度為50%～75%)、中度狹窄(狹窄程度為76%～89%)、重度狹窄(狹窄程度為90%～99%)及閉塞病變。

2 結(jié) 果

2.1GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的關(guān)系GRACE危險(xiǎn)評(píng)分中、高危組患者單支病變明顯少于低危組(P<0.05)，且高危組明顯低于中危組(P<0.05)。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分高危組患者雙支病變明顯高于中、低危組(P<0.05)。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分中、高危組患者三支病變明顯高于低危組(P<0.05)，且高危組明顯高于中危組(P<0.05)。見表1。

表1 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 [例(%)]

注:與低危組比較，aP<0.05；與中危組比較，bP<0.05

2.2GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系GRACE危險(xiǎn)評(píng)分低危組輕度狹窄患者明顯多于中、高危組(P<0.05)，且高危組明顯少于中危組(P<0.05)。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分高危組中度狹窄患者明顯低于中、低危組(P<0.05)。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分中、高危組重度狹窄或閉塞患者明顯高于低危組(P<0.05)，且高危組明顯高于中危組(P<0.05)。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分高危組患者Geninis積分明顯高于中、低位組(P<0.05)。見表2。

表2 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈狹窄程度及Geninis積分比較

注:與低危組比較，aP<0.05；與中危組比較，bP<0.05

2.3 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與血漿NT-proBNP水平的關(guān)系 單支病變組患者GRACE危險(xiǎn)評(píng)分明顯低于雙支、三支病變組(P<0.05)。雙支、三支病變組患者GRACE危險(xiǎn)評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)。三支病變組患者NT-proBNP水平明顯高于單支、雙支病變組(P<0.05)，單支、雙支病變組患者NT-proBNP水平比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與GRACE評(píng)分比較

注:與單支病變組比較，aP<0.05；與雙支病變組比較，bP<0.05

2.4GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與血漿NT-proBNP水平的關(guān)系GRACE評(píng)分高危組NT-ProBNP水平為(785.13±303.26)pg/ml，明顯高于中危組的(412.33±227.53)pg/ml和低危組的(238.56±120.12)pg/ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，而中危組患者NT-ProBNP水平明顯高于低危組(P<0.05)。NT-ProBNP水平與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分呈明顯正相關(guān)(r=0.42，P<0.05)。

3 討 論

ACS是指由急性心肌缺血引起的一系列臨床癥狀，常因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或表面糜爛，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或血管痙攣，引起心肌供氧量突然減少所致的嚴(yán)重心肌缺血事件[6]。對(duì)于ACS患者，目前主要存在3種危險(xiǎn)分層方法，即PURSUIT、TIMI、GRACE評(píng)分，其中GRACE評(píng)分對(duì)患者短期及長期預(yù)后的準(zhǔn)確率最高[7]。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分不僅對(duì)AMI患者住院期間的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和長期預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，而且對(duì)于患者的個(gè)體化治療也有一定指導(dǎo)意義，并且能更準(zhǔn)確地篩選出高危患者[8]。目前，國內(nèi)外學(xué)者提出，GRACE評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合NT-proBNP等能反映患者病理生理狀態(tài)的標(biāo)記物，能增加預(yù)測(cè)患者危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性，且能預(yù)測(cè)患者住院期間不良心血管事件發(fā)生率和預(yù)后[9]。BNP是由32個(gè)氨基酸組成的多肽，在心室容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增加時(shí)，主要由心室分泌的一種內(nèi)分泌激素，具有擴(kuò)張血管、利尿利鈉、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)系統(tǒng)活性的功能[10]。BNP已作為臨床診斷心力衰竭和預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要指標(biāo)。Heeschen等[11]研究表明，NT-proBNP不僅與ACS患者預(yù)后相關(guān)，而且與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)，表明了其在評(píng)價(jià)ACS危險(xiǎn)度方面的重要的價(jià)值。ACS導(dǎo)致心肌損傷及壞死后，由于心肌的收縮和舒張功能急劇下降，心臟容量負(fù)荷相對(duì)過重，導(dǎo)致心肌組織張力增高，導(dǎo)致血漿BNP水平明顯升高[12]。且單純的心肌缺血就可以誘導(dǎo)BNP基因的表達(dá)，促使BNP的合成和釋放[13]。有研究證實(shí)，ACS患者的BNP水平越高，其心血管事件發(fā)生率和近期病死率越高，在沒有明確心力衰竭證據(jù)的ACS患者中BNP升高是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可以為ACS患者的預(yù)后提供判斷依據(jù)[14]。Grabowski等[15]研究結(jié)果表明，ACS患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，其BNP也相對(duì)較高，從而提示BNP對(duì)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度及心肌灌注情況有明確的預(yù)測(cè)作用，可作為ACS危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。NT-proBNP無生物活性，其在血漿中較穩(wěn)定，且與BNP濃度有很好的一致性，較BNP更便于臨床應(yīng)用[16～18]。

本研究結(jié)果顯示，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分高危組患者三支病變明顯高于中、低危組(P<0.05)，高危組重度狹窄或閉塞患者明顯高于中、低危組(P<0.05)，高危組患者Geninis積分明顯高于中危、低位組(P<0.05)。表明GRACE危險(xiǎn)評(píng)分越高，患者冠狀動(dòng)脈血管病變支數(shù)越多，且病變狹窄程度越重。冠狀動(dòng)脈三支血管病變組患者血漿NT-proBNP水平明顯高于單、雙支病變組(P<0.05)。表明冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，患者血漿NT-proBNP水平越高，提示血漿NT-proBNP水平對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)有著較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。GRACE評(píng)分高危組患者血漿NT-ProBNP水平高于中、低危組(P<0.05)，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與血漿NT-ProBNP水平呈明顯正相關(guān)(r=0.42，P<0.05)。表明隨著GRACE危險(xiǎn)評(píng)分增高，血漿NT-ProBNP水平也隨之升高。提示GRACE危險(xiǎn)評(píng)分和血漿NT-ProBNP水平聯(lián)合應(yīng)用，能更準(zhǔn)確地對(duì)ACS患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，決定患者治療策略。Guidez等[19]研究表明，血漿NT-ProBNP水平可進(jìn)一步提高GRACE評(píng)分的準(zhǔn)確性。

綜上所述，ACS患者血漿NT-proBNP水平及GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變具有良好的相關(guān)性。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分和血漿NT-proBNP水平對(duì)ACS患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。監(jiān)測(cè)BNP水平對(duì)ACS的危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷具有重要的意義。

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The correlation study between plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide, global registration of acute coronary events risk score and coronary arterial lesions

TONGSuiyang,XIAHao,WANGXin,LILei,WANGHui,HUANGDan.

DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,ChinaCorrespondingauthor:XIAHao,E-mail:xiaohao1966@163.com

Objective To investigate the correlation between acute coronary syndrome (ACS) patients with plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP), the level of global registration of acute coronary events (GRACE) risk score and the severity of coronary artery lesions.Methods From 2012 February to 2014 September, 315 cases of ACS patients in Department of Cardiology were enrolled, the patients' clinical data and 24 h laboratory results were analyzed, all patients underwent GRACE risk score and coronary angiography, ACS patient coronary artery lesions characteristics, the plasma NT-proBNP level, GRACE risk score and the severity of coronary artery lesions' relationship were analyzed.Results Accor-ding to the results of GRACE risk score, patients were divided into the low risk group with 85 cases, medium risk group with 124 cases, high risk groups with 106 cases, two vessel, three vessel coronary lesions in high risk group were significantly more than medium and low risk group (P<0.05),coronaryarterystenosisdegreewassignificantlyseverethanthemediumandlowriskgroup(P<0.05),Geninisscorewassignificantlyhigherthanthemediumandlowriskgroup(P<0.05).Accordingtotheresultsofcoronaryangiography,theyweredividedintosinglevesselgroupwith123cases,twovesselgroupwith94cases,threevesselgroupwith98cases,inwhichthetwovesselgroup,threevesselgroup'sGRACEriskscorewerehigherthanthatofsinglevessellesiongroup(P<0.05),threevesselgroup'sNT-proBNPlevelsweresignificantlyhigherthanthatofsingle,twovesselgroup(P<0.05).TheGRACEriskscore,plasmaNT-proBNPlevelsinpatientswithhigh-riskgroupweresignificantlyhigherthanthatofmediumandlowriskgroup(P<0.05),andtheGRACEriskscorewerepositivelycorrelatedwithplasmaNT-proBNPlevels(r=0.42,P<0.05).Conclusion Plasma NT-proBNP levels, GRACE risk score were correlated with the severity of coronary artery stenosis, it has great values in predicting the severity of coronary artery lesions in patients with ACS.

N-terminal pro brain natriuretic peptide; Global registry of acute coronary events risk score; Coronary artery disease; Correlation

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81270184)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 通信作者： 夏豪，E-mail:xiaohao1966@163.com

2014-10-17)