王彥輝，陳月芹，孫占國，王皆歡，王玉紅，史志濤

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院CT室，山東 濟(jì)寧 272029)

冠狀動脈斑塊程度與冠心病危險因素的相關(guān)性分析

王彥輝※，陳月芹，孫占國，王皆歡，王玉紅，史志濤

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院CT室，山東 濟(jì)寧 272029)

摘要：目的分析冠狀動脈斑塊程度與冠心病危險因素的相關(guān)性。方法將2013年2月至2014年8月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈CT檢查的688例資料完整的患者按照斑塊嚴(yán)重程度分為正常組(228例)、輕度斑塊組(113例)、中度斑塊組(101例)、重度斑塊組(78例)、再血管化組(115例)。對患者血生化參數(shù)、頸動脈及心臟超聲結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果輕度斑塊組高密度脂蛋白膽固醇、校正腎小球過濾率顯著低于正常組，F(xiàn)ramingham評分顯著高于正常組(P<0.05)。中度斑塊組高密度脂蛋白膽固醇、校正腎小球過濾顯著低于輕度斑塊組和正常組，校正腎小球過濾率、頸動脈內(nèi)膜厚度、Framingham評分顯著高于輕度斑塊組和正常組，同型半胱氨酸、低密度脂蛋白膽固醇顯著高于正常組(P<0.05)。重度斑塊組高密度脂蛋白顯著低于中度斑塊組、輕度斑塊組和正常組，校正腎小球過濾率顯著低于輕度斑塊組和正常組，總膽固醇顯著高于正常組，同型半胱氨酸、Framingham評分、頸動脈內(nèi)膜厚度、低密度脂蛋白膽固醇顯著高于輕度斑塊組和正常組(P<0.05)。再血化管組高密度脂蛋白膽固醇顯著低于重度斑塊組、中度斑塊組、輕度斑塊組、正常組，校正腎小球過濾顯著低于輕度斑塊組、正常組，同型半胱氨酸、Framingham評分顯著高于中度斑塊組、輕度斑塊組、正常組，頸動脈內(nèi)膜厚度、低密度脂蛋白顯著高于重度斑塊組、中度斑塊組、輕度斑塊組、正常組，總膽固醇顯著高于輕度斑塊組、正常組(P<0.05)。高血壓、心臟病、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、Framingham評分、頸動脈內(nèi)膜厚度、總膽固醇、低密度脂蛋白為影響動脈粥樣硬化斑塊程度的危險因素。 結(jié)論肌酐、Framingham積分、頸動脈內(nèi)膜厚度、同型半胱氨酸等冠心病危險因素，與冠狀動脈狹窄程度具有一定的關(guān)聯(lián)性。

關(guān)鍵詞：冠心??；危險因素；冠狀動脈斑塊

心血管疾病在我國表現(xiàn)為逐年上升的趨勢[1]。經(jīng)流行病學(xué)有關(guān)資料證實，在患者無癥狀時應(yīng)當(dāng)對危險因素進(jìn)行有效的糾正與改變[2]。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，冠狀動脈CT在斑塊的診斷方面具有較高的準(zhǔn)確率，可對患者冠狀動脈斑塊情況作出準(zhǔn)確判斷，為臨床診療提供參考。冠狀動脈斑塊程度往往受到基礎(chǔ)疾病、心血管系統(tǒng)相關(guān)檢查指標(biāo)影響，分析相關(guān)因素與冠狀動脈斑塊程度之間的相關(guān)性具有重要臨床價值[3]。近年來，相繼在某些研究中發(fā)現(xiàn)了新型的危險因素，為此本研究就冠心病危險因素與冠狀動脈斑塊程度的相關(guān)性進(jìn)行分析探討?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年2月至2014年8月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的883例行冠狀動脈CT檢查的患者，有195例患者缺乏完整的資料，因此被排除，共有688例患者被納入本次研究中。其中男476例、女212例，年齡32~76歲，平均(56.2±5.2)歲。整個研究均在患者知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)實施。按照斑塊嚴(yán)重程度劃分為正常組281例、輕度斑塊組113例、中度斑塊組101例、重度斑塊組78例、再血管化組115例。其中正常組男195例、女86例，年齡34~75歲，平均(56.3±4.4)歲；輕度斑塊組男78例、女35例，年齡33~76歲，平均(55.9±4.1)歲；中度斑塊組男68例、女33例，年齡35~74歲，平均(56.6±4.7)歲；重度斑塊組男55例、女23例，年齡35~72歲，平均(56.2±4.6)歲；再血管化組男80例，女35例，年齡36~74歲，平均(56.2±4.2)歲。5組人群在性別和年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法斑塊嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)如下：在冠狀動脈病變上通過圖像掃描的方式判斷五點分級情況，包括正常，<50%狹窄則為輕度病變，50%≤狹窄<75%則為中度病變，≥75%則為重度病變[4]。對研究對象的各項冠心病危險因素進(jìn)行調(diào)查分析，其采取橫斷面的方法進(jìn)行。主要包括：①生化指標(biāo)，由高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、三酰甘油、血清尿酸、總膽固醇、血紅蛋白、同型半胱氨酸以及空腹血糖組成，將患者第一次在本院進(jìn)行抽血化驗的數(shù)據(jù)作為定量指標(biāo)。其中定量尿蛋白的研究措施是將弱陽性或者陰性的尿蛋白定性試驗定義為0，依據(jù)數(shù)值納入定量資料。②檢查患者的頸動脈和心臟超聲，定量頸動脈內(nèi)斑塊厚度方法。對已經(jīng)進(jìn)行頸動脈斑塊測量的患者，依據(jù)最大斑塊的厚度算出頸動脈內(nèi)中膜厚度；對頸動脈超聲報告異常，而沒有進(jìn)行具體數(shù)值測量的患者，以1.2 mm計頸動脈毛糙、1.4 mm計頸動脈增厚、1.5 mm計頸動脈斑塊為標(biāo)準(zhǔn)，定量算出頸動脈內(nèi)中膜厚度。頸動脈超聲表現(xiàn)正常的按照年齡區(qū)分頸動脈內(nèi)中膜厚度，其年齡在60歲以上以0.9 mm 為準(zhǔn)、 50~<60歲以0.8 mm為準(zhǔn)，40~<50歲以0.7 mm為準(zhǔn)， 30~<40歲以0.6 mm為準(zhǔn)，30歲以下以0.5 mm 為準(zhǔn)算出頸動脈內(nèi)中膜厚度。

1.3觀察指標(biāo)對患者以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較觀察，①高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在靜息的狀態(tài)之下收縮壓在140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及以上，以及90 mmHg以上的舒張壓，或者患者具備高血壓病史[5]。②高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：超過5.2 mmol/L的總膽固醇，超過3.1 mmol/L的低密度脂蛋白膽固醇，以及超過1.7 mmol/L的三酰甘油[6]。③餐后的空腹靜脈血糖在6.1 mmol/L及以上或者餐后2 h的靜脈血糖在11.1 mmol/L及以上為2型糖尿病。④按照患者的頭顱影像報告、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及病史來診斷腦梗死。⑤醫(yī)師按照患者的病史、心肌酶、心絞痛病史、心電圖、冠狀動脈造影來判斷患者的心肌梗死、心律失常、冠心病情況。

2結(jié)果

2.1各組疾病構(gòu)成等基線資料比較輕度斑塊組與中度斑塊組在糖尿病、高血壓、腦梗死發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中度斑塊組與重度斑塊組在糖尿病、高血壓、腦梗死、心肌梗死發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，重度斑塊組與再血管化組在糖尿病、心律失常、心肌梗死發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。輕度斑塊組、中度斑塊組、重度斑塊組、再血管化組患者糖尿病、高血壓、腦梗死、冠心病、心律失常、心肌梗死發(fā)生率均顯著高于正常組(P<0.05)。中度斑塊組冠心病、心律失常、心肌梗死發(fā)生率顯著高于輕度斑塊組(P<0.05)，重度斑塊組、再血管化組糖尿病、高血壓、冠心病、心肌梗死發(fā)生率均顯著高于輕度斑塊組(P<0.05)，重度斑塊組腦梗死發(fā)生率顯著高于輕度斑塊組，冠心病、心律失常發(fā)生率顯著高于中度斑塊組，在血管化組冠心病、心律失常、心肌梗死發(fā)生率均顯著高于中度斑塊組，再血管化組冠心病發(fā)生率顯著高于重度斑塊組(P<0.05)。見表1。

表1　各組疾病構(gòu)成等基線資料比較　 [例(%)]

a與正常組比較，P<0.05；b與輕度斑塊組比較，P<0.05；c與中度斑塊組比較，P<0.05；d與重度斑塊組比較，P<0.05

2.2冠狀動脈斑塊和三酰甘油、尿素、尿蛋白、尿酸等相關(guān)生化指標(biāo)的關(guān)系正常組、輕度斑塊組、中度斑塊組、重度斑塊組、再血管化組患者在三酰甘油、尿素、尿蛋白、尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、肌鈣蛋白、左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等血生化參數(shù)方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　冠狀動脈斑塊和三酰甘油、尿素、尿蛋白、尿酸等相關(guān)生化指標(biāo)的關(guān)系　(±s)

2.3冠狀動脈斑塊和同型半胱氨酸、Framingham評分、頸動脈內(nèi)膜厚度、總膽固醇等相關(guān)指標(biāo)參數(shù)的關(guān)系輕度斑塊組與中度斑塊組在同型半胱氨酸、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、校正腎小球過濾比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中度斑塊與重度斑塊組患者在同型半胱氨酸、Framingham評分、頸動脈內(nèi)膜厚度、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和校正腎小球過濾比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，重度斑塊組與再血管化組在同型半胱氨酸、Framingham評分、總膽固醇比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。輕度斑塊組高密度脂蛋白膽固醇、校正腎小球過濾顯著低于正常組，F(xiàn)ramingham評分顯著高于正常組(P<0.05)；中度斑塊組高密度脂蛋白膽固醇、校正腎小球過濾顯著低于輕度斑塊組和正常組，同型半胱氨酸、低密度脂蛋白膽固醇顯著高于正常組，頸動脈內(nèi)膜厚度、Framingham評分顯著高于輕度斑塊組和正常組(P<0.05)；重度斑塊組高密度脂蛋白膽固醇顯著低于中度斑塊組、輕度斑塊組和正常組，校正腎小球過濾顯著低于輕度斑塊組和正常組，總膽固醇顯著高于正常組，同型半胱氨酸、Framingham評分、頸動脈內(nèi)膜厚度、低密度脂蛋白膽固醇顯著高于輕度斑塊組和正常組(P<0.05)。再血化管組高密度脂蛋白膽固醇顯著低于重度斑塊組、中度斑塊組、輕度斑塊組、正常組，校正腎小球過濾顯著低于輕度斑塊組、正常組，同型半胱氨酸、Framingham評分顯著高于中度斑塊組、輕度斑塊組、正常組，頸動脈內(nèi)膜厚度、低密度脂蛋白膽固醇顯著高于重度斑塊組、中度斑塊組、輕度斑塊組、正常組，總膽固醇顯著高于輕度斑塊組、正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　冠狀動脈斑塊和同型半胱氨酸、Framingham積分、頸動脈內(nèi)膜厚度、總膽固醇等相關(guān)指標(biāo)參數(shù)的關(guān)系　(±s)

a與正常組比較，P<0.05；b與輕度斑塊組比較，P<0.05；c與中度斑塊組比較，P<0.05；d與重度斑塊組比較，P<0.05

2.4多因素Logistic回歸分析將動脈粥樣硬化斑塊程度作為因變量，發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓及高密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、Framingham評分、頸動脈內(nèi)膜厚度、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇為影響動脈粥樣硬化斑塊程度的危險因素。見表4。

表4　多因素Logistic回歸分析

3討論

本研究對冠心病的危險因素與冠狀動脈斑塊程度的相關(guān)性進(jìn)行了探討。相關(guān)研究顯示，根據(jù)對正常人群進(jìn)行長時間的隨訪，對患者的血脂和血壓進(jìn)行測定，一旦有心肌梗死、心絞痛、急性心肌出血事件的出現(xiàn)，就存在冠心病的可能性[7]。相關(guān)研究還將性別、年齡、血壓、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇以及低密度脂蛋白膽固醇、糖尿病、左心室肥厚納入冠心病的危險因素中[8]。在以往的臨床經(jīng)驗中，判斷冠狀動脈斑塊情況的檢測傾向于對CT鈣化積分的推薦，而非CT造影。新型冠脈CT可對患者冠狀動脈斑塊情況作出判定，準(zhǔn)確性較高，提高了本研究的可靠性。

按照冠狀動脈所具備的病變程度不同，可以劃分為再血管化、嚴(yán)重斑塊、中度斑塊、輕度斑塊、無斑塊五個級別。本研究結(jié)果顯示，斑塊的嚴(yán)重程度和患者的高血壓、腦梗死、糖尿病、心肌梗死以及冠心病有關(guān)，但是具有較弱的相關(guān)性，預(yù)測冠心病最強(qiáng)的因子應(yīng)以上述檢測結(jié)果為準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，三酰甘油、尿蛋白、空腹血糖、尿素、糖化血紅蛋白、肌鈣蛋白、血紅蛋白、尿素氮、左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)在預(yù)測冠狀動脈方面的水平較為低下。斑塊的嚴(yán)重程度和高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿素、總膽固醇、校正腎小球過濾存在一定的相關(guān)性，冠狀動脈病變的程度越嚴(yán)重，其高密度脂蛋白的水平越低，本研究中發(fā)現(xiàn)其嚴(yán)重斑塊患者的同型半胱氨酸水平為(17.9±7.6) mmol/L。

相關(guān)研究顯示，冠心病的危險因素主要包括性別、年齡、總膽固醇、吸煙、使用降壓藥物的情況、糖尿病、高血壓、家族史、三酰甘油過高、糖化血紅蛋白的水平[9]。但是本研究結(jié)果與此相比，存在一定的偏差。本研究中，由于斑塊正常、輕度斑塊、中度斑塊、重度斑塊、再血管化患者之間在三酰甘油指標(biāo)中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此沒有發(fā)現(xiàn)三酰甘油和冠狀動脈的明顯關(guān)聯(lián)，因而只能將其作為冠心病的危險因素，并不能將其作為預(yù)測斑塊嚴(yán)重程度的的危險因素。有學(xué)者將左心室肥厚作為危險因素，然而斑塊和超聲心動圖左心室肥并沒有關(guān)聯(lián)性[10]。

同型半胱氨酸、Framingham積分、頸動脈內(nèi)膜厚度、肌酐對于冠狀動脈斑塊的診斷方面具有存在較強(qiáng)的能力，尤其是Framingham積分有著極高的準(zhǔn)確性，其斑塊越嚴(yán)重，患者的Framingham積分越高[11-12]。本研究中斑塊程度較高的患者，F(xiàn)ramingham積分高達(dá)(19.76±13.2)分，指示Framingham積分對其冠狀動脈斑塊的預(yù)測性也很強(qiáng)，可以作為預(yù)測冠心病的危險因素。心血管疾病和腎功能之間所具有的關(guān)系已經(jīng)被人們所熟悉，但是一直以來這一現(xiàn)象并沒有取得圓滿的答案，可以對此學(xué)說進(jìn)行解釋的是異常的脂蛋白轉(zhuǎn)移和膽固醇代謝。多年以來，許多研究者已經(jīng)將同型半胱氨酸當(dāng)作診斷冠狀動脈斑塊的危險因素，但是一直以來，由于人們對此現(xiàn)象缺乏關(guān)注，但是當(dāng)前的研究已經(jīng)證實，可以將同型半胱氨酸作為預(yù)測冠心病的危險因素[13]。

研究表示，主要不良心血管事件的演變與某些性質(zhì)的斑塊密切相關(guān)[14]。諸如正性重構(gòu)斑塊含有一定的脂質(zhì)，其糜爛狀態(tài)和斑塊的狹窄程度較高時，均易演變?yōu)橹饕涣夹难苁录鲜鼋Y(jié)論已得到了相關(guān)研究支持。降低主要不良心血管事件可以采取他丁類調(diào)脂治療。然而，也會有特例的情況出現(xiàn)，當(dāng)兒茶酚胺和交感神經(jīng)參與到主要不良心血管事件中時，如劇烈運(yùn)動、急劇變化的情緒狀態(tài)均可能會引起主要不良心血管事件升高。

綜上所述，冠狀動脈斑塊程度與冠心病的危險因素具有一定的相關(guān)性，其中關(guān)系最為密切的因素是肌酐、Framingham積分、頸動脈的內(nèi)膜厚度、同型半胱氨酸，因此在檢查冠心病時，均可以將以上因素納入其中，以提高檢測準(zhǔn)確性，提高診療效果。

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Analysis of Correlation between the Degree of Coronary Plaque and Risk Factors of Coronary Heart DiseaseWANGYan-hui,CHENYue-qin,SUNZhan-guo,WANGJie-huan,WANGYu-hong,SHIZhi-tao.(DepartmentofCTRoom,AffiliatedHospitalofJiningMedicalCollege,Jining272029,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze correlation of the degree of coronary plaque risk factors of coronary heart disease.MethodsFrom Feb.2013 to Aug.2014 in Jining Medical College Hospital for coronary angiography of 688 cases of patients with complete data research grant.According to the plaque severity divided all patients into normal group(228 cases),mild plaque group(113 cases),moderate group(101 cases),severe plaque group(78 cases) and vascularization group(115 cases).Different levels of plaque in patients such as triglycerides,urea,urine protein,uric acid,fasting glucose,glycated hemoglobin,hemoglobin,troponin,left ventricular end-diastolic Neijing,left ventricular ejection fraction with clinical data and blood biochemical parameters the results of carotid artery and heart ultrasound were analyzed.ResultsThe high density lipoprotein cholesterol,correction glomerular filtration of mild plaque group were significantly lower than normal group,correction glomerular filtration,high density lipoprotein cholesterol of moderate plaque group significantly lower than mild plaque group and normal group framingham grade were significantly higher than normal group(P<0.05).Homocysteine,low density lipoprotein cholesterol of severe plaque group was significantly higher than normal group,correction of glomerular filtration,carotic artery intima-media thickness,Framingham grade of severe plaque group were significanly higher than mild plaque group and normal group,high density lipoprotein cholesterol of severe plaque group significantly lower than moderate plaque group,mild plaque group and normal group,correction of glomerular filtration significantly lower than mild plaque group and normal group,total cholesterol significantly higher than normal group,homocysteine,Framingham grade,carotid intima thickness,low density lipoprotein cholesterol of of severe plaque group significantly higher than mild plaque group and normal group(P<0.05).High density lipoprotein cholesterol of vascularization group were significantly lower than moderate group,mild plaque group,normal group,correction of glomerular filtration significantly lower than mild plaque group and normal group,homocysteine,Framingham grade significantly of vascularization group were higher than moderate group and mild plaque group,normal group(P<0.05).Carotid artery intima thickness,low density lipoprotein cholesterol significantly higher than severe plaque group,moderate group,mild plaque group,normal group,total cholesterol significantly higher than mild plaque group,normal group(P<0.05).Hypertension,heart disease rates gradually increased proportion.High-density lipoprotein,homocysteine,Framingham score,carotid IMT,total cholesterol,low-density lipoprotein were independent risk factor for atherosclerotic plaque extent.ConclusionCoronary plaque has some relevance in creatinine,Framingham score,carotid artery intima-media thickness,homocysteine and other coronary risk factors.

Key words:Coronary artery disease; Risk factors; Coronary plaque

收稿日期：2015-06-24修回日期：2015-09-08編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.061

中圖分類號：R445.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4191-04