李樂，唐艷紅，余太輝，王丹丹

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薈萃分析

環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征療效Meta分析

李樂，唐艷紅，余太輝，王丹丹

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CENTRAL、EMbase、theISIWebofKnowledgeDatabases、VIP、CNKI、CBM和萬方數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為1999年1月—2013年12月。按納入排除標(biāo)準(zhǔn)由2人獨(dú)立進(jìn)行RCT的篩選、資料的提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)以后， 采用RevMan5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 共納入13個(gè)研究、1 119例患者，Meta分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者可提高總有效率(OR=7.29，95%CI5.42～9.81，P<0.01)，增加24h總心率(SMD=4.74，95%CI4.42～5.06，P<0.01)及平均心率(MD=11.56，95%CI10.79～12.33，P<0.01)，縮短竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)(SMD=-1.49， 95%CI-1.65～-1.33，P<0.01)和竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)(MD=-85.39，95%CI-90.22～-80.56，P<0.01)。結(jié)論 環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征可明顯改善患者的臨床癥狀及心臟功能，主要表現(xiàn)為增加24h總心率及平均心率，縮短竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間。

環(huán)磷酸腺苷葡甲胺；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.024

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome,SSS)簡稱病竇綜合征，是心血管系統(tǒng)的一種常見病，主要由竇房結(jié)器質(zhì)性病變或功能障礙導(dǎo)致起搏細(xì)胞(P細(xì)胞)興奮性降低和/或興奮傳出異常，而引起竇房結(jié)起搏和傳導(dǎo)功能異常所致的一組臨床綜合征。心電圖主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩(40～50次/min)、竇性停搏(R-R間期>2.5 s)、竇房阻滯、雙結(jié)病變和快慢綜合征。目前病態(tài)竇房結(jié)綜合征至今尚無特效治療藥物，臨床的治療主要包括2方面，即早期藥物治療和中晚期心臟起搏器植入治療。早期的藥物治療包括阿托品、氨茶堿、異丙腎上腺素、煙酰堿、山莨菪堿、喘息定等，療效均不滿意，且心悸、心慌等不良反應(yīng)較大，經(jīng)常會(huì)遇到快速型心律失常和緩慢型心律失常之間的用藥矛盾，而不得不安裝起搏器[1]。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為環(huán)磷酸腺苷葡甲胺(心先安,MCA)注射液是治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的有效藥物，而且見效快，不良反應(yīng)小，不易在體內(nèi)蓄積，安全范圍廣，是一種新型的治療藥物[2]。環(huán)磷酸腺苷葡甲胺是環(huán)磷酸腺苷和葡甲胺結(jié)合而成的化合物，能夠改善竇房結(jié)P細(xì)胞的功能，增加心肌收縮力，改善心臟泵血功能，擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量，改善心肌細(xì)胞缺血缺氧及代謝。本研究對(duì)環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的療效進(jìn)行Meta分析，為臨床治療提供參考依據(jù)，在保證單純藥物治療SSS療效的同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，以便更好地服務(wù)于臨床決策及臨床指導(dǎo)工作。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)： 環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征療效觀察的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；必須有試驗(yàn)結(jié)果，包括總有效率、總心率、平均心率竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)、竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)等結(jié)果。

1.1.2 研究對(duì)象： 所選病例均經(jīng)臨床、心電圖和食道電生理檢查證實(shí)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、黑矇、頭暈、乏力，甚至?xí)炟?。阿托品試?yàn)陽性，動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)檢查符合下列表現(xiàn)之一者：(1)竇性心動(dòng)過緩<40次/min，持續(xù)≥1 min；(2)II度2型竇房阻滯伴交界區(qū)心律；(3)竇性停搏≥2 s 伴交界區(qū)心律；(4)竇性心動(dòng)過緩伴短陣心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速，心動(dòng)過速發(fā)作終止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間>2 s。

1.1.3 干預(yù)措施： 試驗(yàn)組干預(yù)措施為MCA治療，全部病例停用抗心律失常藥(包括洋地黃藥物)、抗膽堿能神經(jīng)及擬腎上腺能神經(jīng)藥，其余基礎(chǔ)病治療藥物繼續(xù)使用；對(duì)照組即為常規(guī)藥物治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)： (1)顯效：患者心悸、黑矇、暈厥、頭昏、乏力、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等臨床癥狀消失；12導(dǎo)聯(lián)ECG示心率>55次/min，24 h DCG平均心率提高>10次/min。(2)有效：上述臨床癥狀改善；12導(dǎo)聯(lián)ECG示心率>45次/min，24 h DCG平均心率提高>5次/min。(3)無效：上述臨床癥狀無改善或加重；12導(dǎo)聯(lián)ECG和24 h DCG治療前后無變化或加重。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 只有摘要而缺乏全文；重復(fù)發(fā)表；未充分提供原始數(shù)據(jù)且檢索無果；非MCA治療患者；樣本含量<10。

1.3 檢索策略1.3.1 數(shù)據(jù)庫選擇： 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、EMbase, the ISI Web of Knowledge Databases、VIP、CNKI、CBM和萬方數(shù)據(jù)庫中有關(guān)環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征療效觀察的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)限均為1999年1月—2013年12月。文種限中文和英文。

1.3.2 檢索詞選擇： 英文檢索詞為“meglumine cyclic adenylate，MCA，Sinus Sick Syndrome，SSS”。中文檢索詞為“環(huán)磷酸腺苷葡甲胺、心先安、MCA、病態(tài)竇房結(jié)綜合征”。

1.3.3 檢索步驟： 在上述數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)所獲文獻(xiàn)的文題、摘要、所用主題詞及關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索，若摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；通過所獲全文引用的參考文獻(xiàn)及施引文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步手工和電子數(shù)據(jù)庫檢索。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 文獻(xiàn)提取： 由2名評(píng)價(jià)員以互盲的形式獨(dú)立瀏覽題目和摘要選擇相關(guān)的文獻(xiàn)，找出相關(guān)文獻(xiàn)的全文后，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，然后交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)通過討論或征求第三方的意見解決。達(dá)成一致意見后，形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

1.4.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)： 采用Cochrane手冊(cè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括基線相似、隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法及退出/失訪情況5條。完全滿足以上5條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，發(fā)生各種偏倚的可能性最??；有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)未描述則為不清楚或部分滿足，為B級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性為中度；有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)不正確或未使用為C級(jí)，發(fā)生各種偏倚的可能性高。

1.4.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 由2名獨(dú)立的研究人員根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)納入的RCT進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與領(lǐng)域如下：隨機(jī)方法是否正確；是否做到分配隱藏；是否采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；是否選擇性報(bào)告結(jié)果；是否有其他偏倚來源。每篇RCT根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：“是”表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“否”表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“不清楚”表示文獻(xiàn)對(duì)偏倚評(píng)估未提供足夠的或不確定的信息。2名研究人員根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行討論，必要時(shí)根據(jù)第三方意見進(jìn)行商議，最后達(dá)成一致性意見。

表1 環(huán)磷酸腺苷治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征納入研究的一般情況

注：T/C.試驗(yàn)組/對(duì)照組

1.5 資料提取 閱讀全文以后對(duì)資料進(jìn)行提取、核對(duì)，主要包括樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法及過程，研究對(duì)象的基本情況，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，以及干預(yù)的內(nèi)容和結(jié)局治療的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等內(nèi)容。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan5.2軟件對(duì)資料進(jìn)行綜合分析。本研究收集資料為計(jì)量資料，以優(yōu)勢比(odds ratio，OR)為效應(yīng)量，作森林圖和漏斗圖。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)確定，雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。若P>0.1，I2<50%，可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P<0.1，I2>50%，說明研究間具有異質(zhì)性，則分析其異質(zhì)性來源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，必要時(shí)采用敏感性分析來分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，即依次剔除各項(xiàng)研究后再進(jìn)行分析，看結(jié)果是否會(huì)發(fā)生改變，從而了解結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，及主觀判斷的變化對(duì)結(jié)論的影響，同時(shí)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如果P<0.1，且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。若納入研究較多(多于5項(xiàng))，則繪制漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)85篇，其中英文13篇，中文72篇。通過閱讀標(biāo)題和/或摘要剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的58篇，進(jìn)一步剔除重復(fù)發(fā)表和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10篇，查找并閱讀全文，結(jié)合研究目的，排除無對(duì)照組的臨床試驗(yàn)和質(zhì)量比較差的4篇文獻(xiàn)，最終納入13篇RCT[3～15]，共1 119例受試者，均為中文?；厩闆r見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照患者基線是否可比，隨機(jī)分配是否正確，是否采用盲法，是否采用隨機(jī)隱藏及文中是否報(bào)道失訪/退出5條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所有文獻(xiàn)質(zhì)量顯示為B級(jí)，質(zhì)量中等。見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。納入的13項(xiàng)研究基線雖具有可比性，但均有不同水平的偏倚。13項(xiàng)研究都提到“隨機(jī)分組”，除1項(xiàng)研究[14]描述為隨機(jī)抽樣產(chǎn)生以外，其余均未進(jìn)行詳細(xì)描述。4項(xiàng)研究[6,8,10,15]采用了單盲法，其余都沒有報(bào)道。所有研究都沒有報(bào)道分配方案隱藏情況，全部完整報(bào)道了研究結(jié)果并且無選擇性的報(bào)道結(jié)果。經(jīng)過判定，3項(xiàng)研究[5，11，13]存在其他偏倚的可能性。

5項(xiàng)研究[6,8,10,14,15]為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，5項(xiàng)研究[3, 4, 7, 9, 12]為中偏倚風(fēng)險(xiǎn)，3項(xiàng)個(gè)研究[5, 11, 13]為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 治療效果評(píng)價(jià)

2.4.1 總有效率： 有13項(xiàng)研究均報(bào)道了治療的總有效率。Meta分析結(jié)果顯示各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性(χ2=6.93，P=0.86，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=13.12，P<0.01，OR=7.29，95%CI5.42～9.81],說明與對(duì)照組治療相比，環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征總有效率高(圖3)。漏斗圖所見文章基本無發(fā)表偏倚(圖4)。

圖3 環(huán)磷酸腺苷葡甲胺對(duì)SSS患者總有效率的影響

圖4 環(huán)磷酸腺苷葡甲胺與對(duì)照組隨訪終點(diǎn)總有效率影響的漏斗圖

2.4.2 總心率： 有5項(xiàng)研究[6, 8, 10, 14, 15]報(bào)道了總心率的變化。Meta分析結(jié)果顯示：各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性(χ2=7.49，P=0.11，I2=47%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=28.97，P<0.01，SMD=4.74，95%CI4.42～5.06)，說明與對(duì)照組治療相比，環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征24h總心率明顯增加(圖5)。因研究數(shù)量有限，未能進(jìn)行漏斗圖分析。

圖5 環(huán)磷酸腺苷葡甲胺對(duì)SSS患者24 h總心率的影響

2.4.3 平均心率： 有6項(xiàng)研究[6, 8～10, 14, 15]報(bào)道了平均心率的變化。Meta分析結(jié)果顯示：各項(xiàng)研究之間具有異質(zhì)性(χ2=10.74，P=0.06，I2=53%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=29.46，P<0.01，MD=11.56，95%CI10.79～12.33)，說明與對(duì)照組治療相比，環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征平均心率明顯增加(圖6)。因研究數(shù)量有限，未能進(jìn)行漏斗圖分析。敏感性分析發(fā)現(xiàn)分別剔除6項(xiàng)研究后，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且森林圖結(jié)果方向均未發(fā)生改變。

圖6 環(huán)磷酸腺苷葡甲胺對(duì)SSS患者平均心率的影響

2.4.4SNRT： 有8項(xiàng)研究[5,9～15]報(bào)道了SNRT的變化。Meta分析結(jié)果顯示：各項(xiàng)研究之間具有異質(zhì)性(χ2=114.87，P<0.01，I2=94%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=17.99，P<0.01，SMD=-1.49，95%CI-1.65～-1.33)，說明與對(duì)照組治療相比，環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征SNRT明顯減少(圖7)。因研究數(shù)量有限，未能進(jìn)行漏斗圖分析。敏感性分析發(fā)現(xiàn)分別剔除8項(xiàng)研究后，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且森林圖結(jié)果方向均未發(fā)生改變。

圖7 環(huán)磷酸腺苷葡甲胺對(duì)SSS患者SNRT影響

2.4.5SACT： 有5項(xiàng)研究[10, 12～15]報(bào)道了SACT的變化。Meta分析結(jié)果顯示：各項(xiàng)研究之間具有異質(zhì)性(χ2=388.47，P<0.01，I2=99%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=34.64，P<0.01，MD=-85.39，95%CI-90.22～-80.56)，說明與對(duì)照組治療相比，環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征SACT明顯減少(圖8)。因研究數(shù)量有限，未能進(jìn)行漏斗圖分析。敏感性分析發(fā)現(xiàn)分別剔除5項(xiàng)研究后，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且森林圖結(jié)果方向均未發(fā)生改變。

圖8 環(huán)磷酸腺苷葡甲胺對(duì)SSS患者SACT影響

3 討 論

3.1 文獻(xiàn)偏倚 因?yàn)樵谂R床上，大多情況下只能根據(jù)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖來評(píng)價(jià)病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的一般情況，而且每個(gè)患者臨床表現(xiàn)均有一定差異，很難做到醫(yī)生和患者的雙盲，所以在進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)來源分析時(shí)，只包括評(píng)價(jià)者單盲。本研究文獻(xiàn)均提到了隨機(jī)分組，但只有1個(gè)研究[14]描述為隨機(jī)抽樣產(chǎn)生，其余均未進(jìn)行詳細(xì)描述。4項(xiàng)研究[6, 8, 10, 15]采用了單盲對(duì)照法，其余則均未報(bào)道。所有研究都沒有報(bào)道分配方案隱藏情況，所有研究均完整報(bào)道了研究結(jié)果并無選擇性的報(bào)道結(jié)果。經(jīng)過判定，3個(gè)研究[5, 11, 13]存在其他偏倚的可能性。因每項(xiàng)研究使用藥物劑量差異較大，故對(duì)治療效果存在偏倚。研究根據(jù)測量治療前后24h總心率、平均心率、SNRT和SACT獲得效應(yīng)均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差的方式來計(jì)算患者心功能指標(biāo)的改善情況，所以計(jì)算方法、測量儀器及人員主觀判斷嚴(yán)謹(jǐn)性和精確性的差異，可能導(dǎo)致存在一定偏倚。

3.2 治療效果 對(duì)納入的研究進(jìn)行Meta分析，研究結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，使用環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征可以增加患者24h總心率及平均心率，提高總有效率，縮短竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，故使用環(huán)磷酸腺苷葡甲胺可有效改善患者的臨床癥狀及心電圖情況。但在實(shí)際臨床工作中，因?yàn)殡S訪時(shí)間較短，樣本量較少，還需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量大樣本的研究證實(shí)，而且對(duì)于患者遠(yuǎn)期的有效率以及復(fù)發(fā)率等并無相關(guān)研究，也有待進(jìn)一步臨床研究。

3.3 敏感性 在各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)中，敏感性分析發(fā)現(xiàn)平均心率、SNRT、SACT的Meta分析結(jié)果不穩(wěn)定；分別剔除項(xiàng)目結(jié)果中偏倚風(fēng)險(xiǎn)高且權(quán)重大的研究后，異質(zhì)性消除?？傆行屎?4h總心率這2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)中各研究間同質(zhì)性好，不需要進(jìn)行敏感性分析。

3.4 研究局限性 本次Meta分析檢索的相關(guān)文獻(xiàn)存在很大的弊端，24h總心率、平均心率、SNRT和SACT等數(shù)據(jù)不完全且異質(zhì)性較大，未進(jìn)行相關(guān)分析。此次納入的研究均為已發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏黑色文獻(xiàn)，如專題報(bào)道、未發(fā)表的資料、政府報(bào)告和其他傳統(tǒng)的或非傳統(tǒng)文獻(xiàn)來源的證據(jù)。采用檢測的指標(biāo)有總有效率、24h總心率、平均心率、SNRT及SACT，其他一些指標(biāo)因?yàn)閳?bào)道少且標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，用于臨床療效評(píng)價(jià)的價(jià)值不確定而未進(jìn)行分析。研究結(jié)果雖然出現(xiàn)了該藥物總有效率高的結(jié)果，但由于納入文獻(xiàn)本身質(zhì)量不高，且均為中文文獻(xiàn)，涉及面較窄，基本只涉及到了我國的治療情況，因此仍需要大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究來證實(shí)。

3.5 臨床意義 研究發(fā)現(xiàn)心肌缺血和損傷部位的心肌cAMP含量降低，而心肌cAMP缺乏則是導(dǎo)致心肌收縮力降低的原因之一[16，17]，cAMP缺乏可引起Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)異常，導(dǎo)致心肌舒縮功能障礙。關(guān)于SSS的發(fā)生機(jī)制，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)竇性心率緩慢時(shí)，極易發(fā)生心房各部位不應(yīng)期不均勻變化，而產(chǎn)生心房肌復(fù)極時(shí)間不一致，致使復(fù)極的心房肌再興奮，最終導(dǎo)致折返性房性早搏、房速、房顫發(fā)生[18]。環(huán)磷酸腺苷葡甲胺作為甲基化的cAMP起第二信使的作用，能促進(jìn)細(xì)胞生長效應(yīng)，可以改善竇房結(jié)P細(xì)胞功能，使心臟搏動(dòng)強(qiáng)度和頻率增加，是治療以緩慢型心率為基礎(chǔ)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征的良好藥物。并且可以減低冠狀動(dòng)脈阻力，改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)，增加心肌供氧并降低其耗氧，改善竇房結(jié)P細(xì)胞缺血、缺氧和細(xì)胞代謝，從而有利于竇房結(jié)功能的恢復(fù)。同時(shí)具有溫和的強(qiáng)心作用，正性肌力作用而使心臟泵血功能改善，可以擴(kuò)張外周血管，減低回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排血量而改善心功能，而使部分患者免于安裝永久性起搏器治療[2，19～21]。在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療緩慢型心律失常，尤其是對(duì)心排血量不足、有洋地黃禁忌、尚未或不能安裝起搏器患者效果更突出[22～24]。Meta分析結(jié)果表明，其有效率明顯增高，可明顯改善患者的心功能，表現(xiàn)為增加SSS患者24h總心率及平均心率，縮短SNRT及SACT，近期療效顯示出了良好的前景，為臨床治療提供了依據(jù)。

綜上所述，本研究顯示環(huán)磷酸腺苷葡甲胺治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床療效確切，能增加緩慢心律失?；颊叩男穆剩商岣吲R床有效率，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，具有一定的臨床推廣價(jià)值，但仍需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其療效及安全性。

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Meta-analysis on the treatment of meglumine cyclic adenylate for sick sinus syndrome

LILe,TANGYanhong,YUTaihui,WANGDandan.

DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,ChinaCorrespondingauthor:TANGYanhong,E-mail:wurmheart@vip.163.com

Objective To systematic evaluate the therapeutic effect of meglumine adenosine cyclophosphate for treatment of patients with sick sinus syndrome.Methods Computer retrieval PubMed, CENTRAL, EMbase, the ISI Web of Knowledge Databases,VIP,CNKI,CBM and Wanfang database to collect the randomized controlled trials of meglumine adenosine cyclophosphate for treatment of sick sinus syndrome, data were collected from 1999 January to 2013 December. According to the inclusion and exclusion criteria, extraction and quality evaluation of screening RCT data were performed by 2 observer independently; statistical analysis was performed using RevMan5.2 software.Results 13 study of 1 119 patients were included, the Meta-analysis results showed that: compared with the control group, meglumine cyclic adenosine for sick sinus syndrome can improve the total efficiency (OR=7.29, 95%CI 5.42-9.81,P<0.01),increasedthe24h’stotalheartrate(SMD=4.74, 95%CI4.42-5.06,P<0.01)andtheaverageheartrate(MD=11.56, 95%CI10.79 -12.33,P<0.01),shortenthesinusnoderecoverytime(SNRT) (SMD=-1.49, 95%CI-1.65to-1.33,P<0.01)andsinoatrialconductiontime(SACT) (MD=-85.39, 95%CI-90.22to-80.56,P<0.01).Conclusion Meglumine cyclic adenosine in treating of sick sinus syndrome can significantly improve the clinical symptoms and cardiac function as increase the 24 h’s total heart rate and average heart rate, shorten the sinus node recovery time and sinoatrial conduction time.

Meglumine adenosine cyclophosphate; Sick sinus syndrome; Randomized controlled trials; Meta analysis

湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.2013CFA117)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

唐艷紅，E-mail:wurmheart@vip.163.com

2014-11-18)