張 瓊，張 際，劉 玲，魏曉瓊

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 目標(biāo)管理辦公室，重慶，400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 質(zhì)量管理辦公室；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 心內(nèi)科；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 腎臟免疫科）

醫(yī)院安全文化的概念由Singer等［1］學(xué)者于2003年首先提出，醫(yī)院安全文化就是將“安全”整合到組織的每一個(gè)單元，注入到每一個(gè)操作規(guī)范之中，也就是將安全提升到最優(yōu)先地位的一種行為。安全文化被認(rèn)為是安全管理的靈魂和核心。沒(méi)有安全文化的建立，其他安全管理措施的作用不可能很好地發(fā)揮出來(lái)。國(guó)外開(kāi)展了大量關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全文化評(píng)估的研究［2］，一些醫(yī)院也把對(duì)安全文化進(jìn)行定期的評(píng)價(jià)作為安全管理的一個(gè)重要內(nèi)容和指標(biāo)。本研究對(duì)某兒童醫(yī)院?jiǎn)T工進(jìn)行患者安全文化認(rèn)知現(xiàn)況調(diào)查，并找出醫(yī)院系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)和潛在的隱患，以期為改進(jìn)患者安全狀況提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利抽樣選擇重慶市兒童醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)、管理、后勤員工共400人。采用整群抽樣的方法，按照研究因素（條目）5～10倍的方法計(jì)算樣本量，共發(fā)放問(wèn)卷400份，收回問(wèn)卷390份，有效問(wèn)卷367份，有效回收率為91.8%。

1.2 方法 采用中文版醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問(wèn)卷 （hospital survey on patient safety culture，HSOPSC）［3］，該問(wèn)卷用于評(píng)估醫(yī)院工作人員對(duì)患者安全問(wèn)題、醫(yī)療錯(cuò)誤及事件報(bào)告的看法，具有良好的信度（Cronbachα系數(shù)為0.63～0.84）和效度（r＝0.23～0.60）。共有42個(gè)條目，A～F六個(gè)單元，根據(jù)條目涵義包括科內(nèi)團(tuán)結(jié)合作、溝通的公開(kāi)性、事件報(bào)告頻率、對(duì)差錯(cuò)的反饋與溝通等12個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中9個(gè)維度從“強(qiáng)烈反對(duì)”到“非常同意”，分別賦予l～5分；3個(gè)維度使用頻率選擇“從不”到“總是”，分別賦予l～5分；另外有2個(gè)單元條目測(cè)量本科室患者安全文化的總體評(píng)分及在過(guò)去12個(gè)月里報(bào)告事件的數(shù)量。同意率計(jì)算方法：統(tǒng)計(jì)回答“同意或非常同意”、“經(jīng)?；蚩偸恰钡念l率（負(fù)向條目反向計(jì)分）。同意率＞75%為患者安全優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，＜50%為待改進(jìn)領(lǐng)域。本研究在參考該問(wèn)卷基礎(chǔ)上，對(duì)部分表達(dá)不清楚的條目進(jìn)行修訂，并預(yù)調(diào)查40名員工，總量表的Cranachα＝0.890，具有較好的內(nèi)部一致性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和描述性統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 本組共367名員工，其中：護(hù)理人員47.7%，醫(yī)生28.9%，醫(yī)技人員13.6%，行政管理人員7.1%，后勤人員2.7%；有管理職務(wù)者29.7%，無(wú)管理職務(wù)者70.3%；初級(jí)59.4%，中級(jí)24.0%，副高及以上16.6%；科室構(gòu)成：非手術(shù)病房42.2%，手術(shù)病房14.7%，門(mén)診4.9%，ICU6.8%，急診9.8%，醫(yī)技科室11.2%，行政管理部門(mén)7.6%，后勤部門(mén)2.7%。與患者直接聯(lián)系者占86.9%；82.6%員工每天都會(huì)延遲下班。

2.2 員工對(duì)醫(yī)院的患者安全文化認(rèn)知總體情況患者安全文化認(rèn)知總得分為（3.45±0.37）分，處于中等水平。各維度得分及排序見(jiàn)表1。其中科內(nèi)團(tuán)結(jié)合作、組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)等2個(gè)維度為該院的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，溝通的公開(kāi)程度、不良事件報(bào)告頻率、交接班與轉(zhuǎn)科、對(duì)患者安全的總體感受、對(duì)差錯(cuò)的非懲罰性反應(yīng)、人員配置等6個(gè)維度為待改進(jìn)領(lǐng)域。9個(gè)條目積極反應(yīng)率＞75%，16個(gè)條目積極反應(yīng)率＜50%。

表1 員工對(duì)患者安全文化維度的積極反應(yīng)情況（n＝367）

2.3 員工對(duì)所在科室患者安全等級(jí)的評(píng)價(jià)情況認(rèn)為科室的患者安全“非常好”者占6.8%、“很好”者占52.0%；認(rèn)為科室的患者安全“可以接受”者占38.4%；認(rèn)為科室的患者安全“差”者占2.7%。表明員工對(duì)所在科室的患者安全評(píng)價(jià)較為積極。

2.4 員工對(duì)不良事件的報(bào)告情況 過(guò)去12個(gè)月內(nèi)被調(diào)查者填寫(xiě)并上報(bào)的不良事件數(shù)量見(jiàn)表2。其中，未報(bào)告不良事件者有186人（50.7%），說(shuō)明員工報(bào)告不良事件的情況有待于改進(jìn)。

表2 不良事件上報(bào)數(shù)量的構(gòu)成情況（N＝367）

2.5 不同崗位類(lèi)別、有無(wú)職務(wù)及是否與患者直接聯(lián)系的員工對(duì)患者安全文化評(píng)價(jià)結(jié)果的比較 不同工作崗位在人員配置、對(duì)患者安全的總體感受、管理者促進(jìn)安全的期望與行動(dòng)、對(duì)差錯(cuò)的反饋與溝通、對(duì)患者安全的管理支持等維度的5個(gè)項(xiàng)目同意率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。有職務(wù)者在科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作、對(duì)患者安全的總體感受、管理者促進(jìn)安全的期望與行動(dòng)、對(duì)患者安全的管理支持、科室間協(xié)作、交接班與轉(zhuǎn)科等維度的8個(gè)項(xiàng)目得分均低于無(wú)職務(wù)人員，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與患者無(wú)直接聯(lián)系者在“人員配置”等維度項(xiàng)目得分高于有直接聯(lián)系者。

3 討論

建立良好的患者安全文化是改善患者安全、減少醫(yī)療差錯(cuò)最重要的策略之一。醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)存在較高風(fēng)險(xiǎn)，尤其在缺乏系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理體系和安全文化時(shí)更為突出?；颊甙踩晒Φ年P(guān)鍵在于安全文化的建立。安全文化建設(shè)是預(yù)防負(fù)性事件、防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的基礎(chǔ)。如何構(gòu)建積極有效的患者安全文化、促進(jìn)患者安全是醫(yī)院管理者和研究人員面臨的一個(gè)重要課題和挑戰(zhàn)。安全文化［4］是安全價(jià)值觀和安全行為準(zhǔn)則的綜合，體現(xiàn)為每個(gè)人、每個(gè)單位、每個(gè)群體對(duì)安全的態(tài)度、思維程序及采取的行動(dòng)方式。安全文化［5］具有4個(gè)亞文化：報(bào)告文化；公平文化；彈性文化；學(xué)習(xí)文化。在醫(yī)院安全管理中，除了重視人的安全知識(shí)、安全技能、安全意識(shí)以外，更應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和重視人的文化，即觀念、態(tài)度、品行、道德、倫理、修養(yǎng)等基本和深層的人文因素和人文背景。護(hù)理管理者從人的基本素質(zhì)出發(fā)，建立安全文化建設(shè)的思路和策略，進(jìn)行系統(tǒng)的安全文化建設(shè)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院安全工作的良好循環(huán)［6］。

3.1 創(chuàng)建無(wú)懲罰性的患者安全事件報(bào)告系統(tǒng)是改善患者安全文化的關(guān)鍵 Hirsch等［7］認(rèn)為，安全文化是建立在對(duì)不安全事件認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)之上的。安全文化的一個(gè)重要元素是收集分析和發(fā)布關(guān)于異常事件和近似錯(cuò)誤的信息以及定期對(duì)系統(tǒng)的預(yù)防性檢查。創(chuàng)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化最首要的是創(chuàng)建一種無(wú)懲罰性、保密性強(qiáng)的差錯(cuò)及相關(guān)問(wèn)題報(bào)告系統(tǒng)，然后對(duì)資料進(jìn)行追蹤分析并發(fā)現(xiàn)其中共同的問(wèn)題。通過(guò)追蹤并分析經(jīng)常發(fā)生的錯(cuò)誤，醫(yī)院可策略性地采取防御措施來(lái)預(yù)防錯(cuò)誤的再次發(fā)生或減輕已發(fā)生錯(cuò)誤的后果。本調(diào)查中，“事件報(bào)告的頻率”、“溝通的公開(kāi)程度”、“對(duì)差錯(cuò)的非懲罰性反應(yīng)”等3個(gè)維度均屬于待改進(jìn)領(lǐng)域。條目A16R“員工擔(dān)心所犯差錯(cuò)會(huì)錄入到他們的人事檔案”的積極反應(yīng)率僅為13.3%，說(shuō)明員工對(duì)對(duì)報(bào)告差錯(cuò)或討論患者安全問(wèn)題感到不輕松。懲罰性環(huán)境是影響醫(yī)護(hù)人員報(bào)告不良事件的重要因素［8］。責(zé)備與羞辱文化的存在阻礙人們對(duì)錯(cuò)誤的承認(rèn)，由此也會(huì)失去從錯(cuò)誤中進(jìn)行學(xué)習(xí)的可能性。

本研究結(jié)果說(shuō)明，該院需要進(jìn)一步完善不良事件報(bào)告制度，提升醫(yī)院安全文化尤其是報(bào)告文化。醫(yī)院現(xiàn)行的不良事件報(bào)告制度，主要針對(duì)已經(jīng)發(fā)生在患者身上的差錯(cuò)，且尚未有專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)對(duì)全院各類(lèi)不安全事件集中管理。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)完善有效的報(bào)告機(jī)制，明確界定不良事件的分類(lèi)及處理流程，擴(kuò)大不良事件報(bào)告范圍，不限于已發(fā)生的差錯(cuò)，還須增加未發(fā)生在患者身上或發(fā)生在患者身上但未造成任何損害的不良事件。Evans等［9］對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)異常事件報(bào)告障礙的研究結(jié)果得出最主要的報(bào)告障礙是缺乏反饋。對(duì)已報(bào)告的不良事件給予有效分析和及時(shí)反饋是報(bào)告人行為價(jià)值的體現(xiàn)，反過(guò)來(lái)，應(yīng)及時(shí)反饋激勵(lì)員工繼續(xù)報(bào)告。因此，管理層應(yīng)該定期對(duì)不良事件進(jìn)行反饋。

3.2 全員參與是保障患者安全的重要環(huán)節(jié) “人員配置”為該院需重點(diǎn)關(guān)注的患者安全領(lǐng)域之一。在本次調(diào)查中，“人員配置”維度得分最低?！拔覀冇凶銐虻娜藛T來(lái)完成繁重的工作任務(wù)”，該條目的同意率僅為22.9%，尤其是與患者直接接觸的員工，“人員配置”維度的得分較低。醫(yī)院臨床一線人員配置相對(duì)不足，是目前導(dǎo)致醫(yī)療不安全事件發(fā)生的一個(gè)重要原因。盡管近幾年醫(yī)院在加大儲(chǔ)備各類(lèi)人員，但隨著患者容量的不斷攀升，工作壓力增加，臨床一線員工不得不通過(guò)加班的方式以保障患者安全。被調(diào)查者中，82.6%員工幾乎每天都要延遲下班。該院在今后還要繼續(xù)關(guān)注人才引進(jìn)與留用。

除此之外，應(yīng)特別重視對(duì)非臨床員工的安全教育與培訓(xùn)。行政、保安、后勤等工作人員雖然不直接與患者接觸，但其工作對(duì)臨床一線員工的支持非常重要，對(duì)整個(gè)醫(yī)院安全作用不容忽視。結(jié)果顯示，有職務(wù)者在8個(gè)項(xiàng)目得分均低于一般員工。這可能與管理者對(duì)醫(yī)療安全認(rèn)識(shí)更深刻，對(duì)醫(yī)院安全問(wèn)題擔(dān)憂有關(guān)。本研究結(jié)果說(shuō)明與患者直接接觸的員工與非直接接觸患者員工在某些條目的認(rèn)知方面有差異。原因可能是工作直接面對(duì)患者的員工，發(fā)生醫(yī)療不良事件的概率更高。醫(yī)療不良事件主要來(lái)源于系統(tǒng)的問(wèn)題，與各部門(mén)人員都有關(guān)聯(lián)。與臨床一線醫(yī)護(hù)人員相比較，醫(yī)院易忽略對(duì)行政、后勤等非臨床人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。以質(zhì)量和安全為導(dǎo)向的文化，其特點(diǎn)就是擁有一支具有很強(qiáng)、很廣泛“主人翁”觀念的員工隊(duì)伍。優(yōu)化醫(yī)院的安全文化，應(yīng)涵蓋全院各級(jí)各類(lèi)員工，并注重相互之間溝通與協(xié)作。

3.3 定期評(píng)估安全文化有益于醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)本調(diào)查顯示，多數(shù)員工對(duì)所在科室的安全評(píng)價(jià)較好，但低于AHRQ2014年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)水平（76%）［10］?；颊甙踩幕S度平均同意率為56%，表明該院有積極的患者安全文化。該院?jiǎn)T工對(duì)“組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)”、“團(tuán)隊(duì)合作”等維度有著積極的評(píng)價(jià)，但在科室間協(xié)作、溝通的公開(kāi)性等方面有待于進(jìn)一步改進(jìn)。安全文化評(píng)估是患者安全改善領(lǐng)域的新工具，該工具可用來(lái)衡量發(fā)生不良事件和患者傷害的組織的狀況，發(fā)展和評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全干預(yù)。近年來(lái)，有影響的組織如英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)組織（the UK National Health Service）、聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)（the Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）、美國(guó)國(guó)家質(zhì)量和計(jì)量論壇（the U.S.National Quality Fore）等，積極鼓勵(lì)安全文化的測(cè)量。聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)將每年評(píng)估其安全文化寫(xiě)入評(píng)審指南。醫(yī)院患者安全文化評(píng)估問(wèn)卷（hospital survey on patient safety culture）由美國(guó)衛(wèi)生保健研究與質(zhì) 量 機(jī) 構(gòu) （Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）開(kāi)發(fā)，系目前最常用的患者安全文化量表，已被翻譯成多種語(yǔ)言，為許多國(guó)家和地區(qū)的學(xué)者使用，得到研究者的廣泛認(rèn)同。該機(jī)構(gòu)從2004年開(kāi)始向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供安全文化評(píng)估表，并于2006年建立安全文化比較數(shù)據(jù)庫(kù)供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。至2014年已有653家美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿加入該數(shù)據(jù)庫(kù)。我國(guó)鮮有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展定期評(píng)價(jià)患者安全文化狀況的相關(guān)報(bào)道，也未建立患者安全文化數(shù)據(jù)庫(kù)。建議管理者深入分析國(guó)內(nèi)具體情況，借鑒國(guó)外醫(yī)院安全文化新理念，關(guān)注并營(yíng)造積極的患者安全文化，定期評(píng)價(jià)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全文化水平，以保障患者安全。

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