方小燕，梁丹清，劉德強(qiáng)，李曉妍，歐陽(yáng)愛(ài)云

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 新生兒科，廣東 深圳518001）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是目前臨床使用較多的輸液工具，其最大的特點(diǎn)是外周靜脈穿刺、中心靜脈一次置入后，長(zhǎng)期使用，為危重癥患兒的成功救治提供了理想的靜脈通道。但要達(dá)到外周靜脈穿刺、中心靜脈置入的效果，PICC頭端的位置至關(guān)重要［1］。近年來(lái)，隨著PICC導(dǎo)管在臨床的廣泛應(yīng)用，如何提高體外測(cè)量的準(zhǔn)確性已成為護(hù)理人員關(guān)注的熱點(diǎn)，很多學(xué)者致力于這方面的研究，但有關(guān)新生兒PICC置管的報(bào)道比較少見(jiàn)。一直以來(lái)，臨床上公認(rèn)的新生兒PICC置管傳統(tǒng)測(cè)量方法是從預(yù)穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。我院新生兒科自2005年開(kāi)展PICC置管術(shù)以來(lái)一直采用此測(cè)量方法，但在實(shí)踐過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)大部分患兒置管長(zhǎng)度超過(guò)了實(shí)際置管長(zhǎng)度0.5～2.5cm。為了獲得更為準(zhǔn)確的PICC置管長(zhǎng)度，我們將新生兒PICC置管長(zhǎng)度測(cè)量方法進(jìn)行改良，并應(yīng)用于臨床，取得較好的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取2012年7月至2014年6月在我院新生兒科住院且符合PICC置管要求的患兒，按時(shí)間順序分為傳統(tǒng)組和改良組。其中2012年7月至2013年6月的86例患兒為傳統(tǒng)組，男52例、女34例，早產(chǎn)兒（體質(zhì)量＜2500g，胎齡27＋2～37周）58例、足月兒（體質(zhì)量≥2500g，胎齡37＋1～41＋2周）28例；2013年7月至2014年6月的92例患兒為改良組，男56例、女36例，早產(chǎn)兒（體質(zhì)量＜2500g，胎齡26＋5～37周）61例、足月兒（體質(zhì)量≥2500g，胎齡37＋1～41＋4周）31例。兩組患兒穿刺靜脈均選擇右上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，均使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的1.9FPICC導(dǎo)管，排除PICC導(dǎo)管走行異常。兩組患兒在年齡、體質(zhì)量、疾病種類及穿刺靜脈選擇等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 按照美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)制定的PICC標(biāo)準(zhǔn)流程，由具有PICC資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作。兩組患兒穿刺時(shí)均取平臥位，右側(cè)上肢外展90°。傳統(tǒng)組測(cè)量方法：從預(yù)穿刺點(diǎn)經(jīng)右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間。改良組測(cè)量方法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，體質(zhì)量≥2500g的足月兒加1cm，體質(zhì)量＜2500g的早產(chǎn)兒不另加長(zhǎng)度。兩組患兒穿刺成功后，均記錄置管長(zhǎng)度，再經(jīng)X線胸片檢查，與導(dǎo)管置入長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)。導(dǎo)管置入長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置：導(dǎo)管頭端位置為上腔靜脈下1／3處，靠近上腔靜脈與右心房處，而不進(jìn)入右心房［2］。X線胸片顯示PICC頭端在第5胸椎下緣至第6胸椎上緣，未到達(dá)第4胸椎間隙水平為置入過(guò)淺，超過(guò)第6胸椎間隙水平為置入過(guò)深［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組PICC置入情況見(jiàn)表1。改良組PICC置入上腔靜脈下1／3處的準(zhǔn)確率為92.39%，傳統(tǒng)組為15.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝107.26，P＜0.01）。

表1 兩組PICC置入情況比較（n）

3 討論

PICC已被廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。但PICC置入過(guò)深或過(guò)淺都會(huì)影響導(dǎo)管應(yīng)用的安全性［4］。置入過(guò)深，有可能進(jìn)入右心房，會(huì)出現(xiàn)胸悶、心悸以及心律失常等臨床表現(xiàn)［5］；置入過(guò)淺，可能導(dǎo)致靜脈炎［6］。因此，準(zhǔn)確測(cè)量PICC置管長(zhǎng)度對(duì)提高PICC導(dǎo)管頭端一次性到位率、減少并發(fā)癥、確保PICC置管質(zhì)量和使用安全顯得尤為重要。

PICC導(dǎo)管傳統(tǒng)的測(cè)量方法是依據(jù)體表投影來(lái)確定，即從預(yù)穿刺點(diǎn)經(jīng)右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間。右胸鎖關(guān)節(jié)是左、右頭臂靜脈的交匯處在體表的投影，第三肋間隙是上腔靜脈注入右心房的位置在體表的投影［7］，上腔靜脈由左、右頭臂靜脈匯合而成［8］。臨床實(shí)踐表明，86例采用傳統(tǒng)測(cè)量方法的PICC置管患兒，準(zhǔn)確率僅15.11%，這與杜萍等［9］的報(bào)道基本相符。由表1可見(jiàn)，傳統(tǒng)組中58例早產(chǎn)兒采用此方法均存在置入過(guò)深，需將導(dǎo)管往外退出1.5～2.5cm；28例足月兒采用此方法有13例相符，有15例存在過(guò)深現(xiàn)象，需將導(dǎo)管往外退出0.5～1.5cm。分析原因發(fā)現(xiàn)：雖然PICC置管時(shí)要求以上肢外展90°的姿勢(shì)來(lái)測(cè)量置管長(zhǎng)度，但多數(shù)時(shí)候（包括攝X線片時(shí)）新生兒上肢處于內(nèi)收屈肘位［10］。Forauer等［11］分析成人上肢由外展90°變?yōu)閮?nèi)收0°時(shí)，81.13%出現(xiàn)PICC導(dǎo)管尖端向下即尾部移位，移位的平均長(zhǎng)度為21mm（2～53mm）。有文獻(xiàn)［12］報(bào)道，新生兒上腔靜脈長(zhǎng)度較短，僅為（1.8±0.3）cm，而早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)后w質(zhì)量輕、體積小、胸廓發(fā)育不完善，相比成人而言，對(duì)導(dǎo)管測(cè)量長(zhǎng)度的精確度要求更高，較小的誤差都可能導(dǎo)致頭端位置的改變。

改良的測(cè)量方法不僅重視患兒的評(píng)估，因人而異，考慮到體位改變及特殊人群（如早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)海╈o脈解剖特點(diǎn)等相關(guān)因素，對(duì)測(cè)量長(zhǎng)度進(jìn)行了針對(duì)性調(diào)整。而且測(cè)量時(shí)的骨性標(biāo)志為右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，較易準(zhǔn)確觸及，易于護(hù)士掌握，避免了傳統(tǒng)測(cè)量方法中向下第三肋間的不明顯骨性標(biāo)志，減少了人為誤差，提高了體外測(cè)量的準(zhǔn)確性。

綜上所述，改良的測(cè)量方法操作簡(jiǎn)單、方便，避免了因調(diào)整導(dǎo)管而增加感染的機(jī)會(huì)，提高了導(dǎo)管頭端到位的準(zhǔn)確率，增加PICC置管的安全性，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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