周東雷上海市第十人民醫(yī)院胃腸外科

走進(jìn)減肥手術(shù)（二）—外科醫(yī)生視角看減肥手術(shù)

周東雷
上海市第十人民醫(yī)院胃腸外科

Understanding Bariatric Surgery

周東雷 醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師；上海市第十人民醫(yī)院胃腸外科負(fù)責(zé)人；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作委員會(huì)(CSCO)青年專家，上海醫(yī)學(xué)會(huì)減重與代謝手術(shù)學(xué)組委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)青年委員；師從我國(guó)最著名的減重外科專家鄭成竹教授，長(zhǎng)期從事肥胖癥的外科手術(shù)治療和科研工作，完成近百例腹腔鏡下減重手術(shù)；發(fā)表論文40余篇，其中SCI收錄11篇，參編著作2部，參譯著作一部；主持省級(jí)自然基金課題2項(xiàng)，參與多項(xiàng)國(guó)家及省部級(jí)課題研究。

肥胖的概況及危害

肥胖病正成為全球流行的疾病，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康及生活質(zhì)量。近日，美國(guó)華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)與評(píng)估研究所發(fā)布了一項(xiàng)針對(duì)全球188個(gè)國(guó)家肥胖人口的調(diào)查結(jié)果顯示，過去30多年來，沒有一個(gè)國(guó)家成功降低人口肥胖率。目前全球有1/3的成人和1/4的孩子超重，有6.71億人屬于肥胖級(jí)別。其中，美國(guó)以7800萬人位居第一，緊隨其后的是中國(guó)和印度，肥胖人口分別為4600萬和3000萬。肥胖是糖尿?。―M）重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，最新的全國(guó)肥胖和代謝綜合征調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)超重（體重指數(shù)，body mass index，BMI，＞25.0,＜27.5）與肥胖癥（BMI≥27.5）人群的DM患病率分別為12.8% 和18.5%，其中成年男性的DM患病率分別為33.7% 和13.7%，成年女性的DM患病率分別為29.2%和10.7%。代謝綜合征(MS)就是以中心性肥胖、胰島素抵抗、高血壓、高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖耐量下降或2型糖尿?。═2DM）為主要臨床表現(xiàn)的一個(gè)癥候群，MS患者一般同時(shí)表現(xiàn)出多重心血管危險(xiǎn)因素。

外科治療肥胖癥的手術(shù)方式

傳統(tǒng)肥胖癥治療主要以運(yùn)動(dòng)療法、飲食控制、口服藥物及其它一些物理治療手段來減輕體重。減肥藥物很難長(zhǎng)期堅(jiān)持，藥物的不良反應(yīng)又給患者帶來很大痛苦，運(yùn)動(dòng)、飲食控制及其它一些物理治療手段有效率低，極易反彈，因此很難徹底有效地達(dá)到減重目的。數(shù)十年臨床實(shí)踐證實(shí)，外科手術(shù)是惟一可使絕大多數(shù)病態(tài)肥胖患者達(dá)到持久減重及減少肥胖相關(guān)疾病發(fā)病率及死亡率的方法。肥胖癥患者經(jīng)外科手術(shù)治療后，不但減重明顯，而且血糖、血脂、血壓、脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征等代謝紊亂癥狀均可得到顯著改善，從而為代謝綜合征患者的治療開辟了一條新路。

外科手術(shù)治療代謝綜合征是通過限制食物攝入和減少營(yíng)養(yǎng)吸收的方法來達(dá)到，具體應(yīng)用到臨床的手術(shù)方式很多。經(jīng)過幾十年的發(fā)展和驗(yàn)證，以及對(duì)肥胖和代謝紊亂的研究進(jìn)一步深入，手術(shù)方式逐漸趨于統(tǒng)一和規(guī)范。目前普遍被接受的手術(shù)方式有4種： Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB）、袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）。由于微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開腹手術(shù)，目前減重均推薦腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)

（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）

LSG是以限制胃容積為主的手術(shù)類型，保持原胃腸道解剖關(guān)系，可改變部分胃腸激素水平，是減重代謝外科應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式。對(duì)T2DM病人的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，可作為獨(dú)立手術(shù)應(yīng)用，也可作為重度肥胖（BMI＞50）病人第一階段的減重手術(shù)。

LSG操作要點(diǎn)：完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用32～36Fr球囊胃管作為胃內(nèi)支撐，距幽門2～6cm處作為胃袖狀切除起點(diǎn)，向上切割閉合，完全切除胃底，完整保留賁門，建立容積為60～80ml袖狀胃。

根據(jù)大樣本薈萃分析報(bào)道，LSG術(shù)后1年多余體重減少百分比（%EWL）為30%～60%，T2DM緩解率約為65%。術(shù)后消化道漏、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率約為3.3%，手術(shù)相關(guān)病死率＜0.5%。

腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)

（Laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB）

LRYGB是減重代謝外科最常用、有效的術(shù)式，除減重效果顯著外，對(duì)糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度也較高，可作為減重代謝外科首選術(shù)式。

L R Y G B操作要點(diǎn)：建立容積＜50mL的胃小囊（建議15～30mL），胃囊越小，術(shù)后效果越好；曠置全部胃底，防止術(shù)后胃小囊擴(kuò)張導(dǎo)致復(fù)胖；食物袢與膽胰袢長(zhǎng)度之和應(yīng)＞200cm，可根據(jù)病人BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情況調(diào)整；建議胃空腸吻合口直徑＜1.5cm，盡量關(guān)閉系膜裂孔，防止術(shù)后內(nèi)疝。

根據(jù)西方國(guó)家大樣本薈萃分析報(bào)道，RYGB術(shù)后1年多余體重減少百分比（%EWL）為65%～70%，T2DM緩解率為80%～85%。其吻合口潰瘍、胃食管反流等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%，手術(shù)相關(guān)病死率約為0.5%。

腹腔鏡膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)

（laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）

BPD-DS為以減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道吸收為主的術(shù)式，在減重和代謝指標(biāo)控制方面均優(yōu)于其他3種術(shù)式，可以糾正胰島素抵抗，但操作難度較大，且隨著共同腸道長(zhǎng)度縮短，營(yíng)養(yǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥多，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式，建議謹(jǐn)慎采用。

BPD-DS操作要點(diǎn)：須先行胃袖狀切除手術(shù)，袖狀胃容積為100～200mL，保留胃幽門并在十二指腸上段將其橫斷，在距離回盲瓣約250cm處將小腸橫斷。十二指腸橫斷遠(yuǎn)端以吻合器閉合，十二指腸橫斷近端與小腸遠(yuǎn)端吻合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50～100cm處進(jìn)行吻合。

術(shù)后1年%EWL為70%，T2DM緩解率達(dá)到95%～100%。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5.0%，手術(shù)相關(guān)病死率為1.0%。腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）

LAGB為單純限制胃容積、減少攝食量而達(dá)到減重目的的手術(shù)方式。由于其遠(yuǎn)期效果不佳，且捆扎帶對(duì)胃壁有腐蝕作用，現(xiàn)在臨床應(yīng)用逐漸減少。

操作要點(diǎn)：于胃底部小彎側(cè)遠(yuǎn)離胃壁切開小網(wǎng)膜無血管區(qū)，暴露右側(cè)膈肌腳；距賁門2 cm處，自右側(cè)膈肌腳淺面開始，在胃后壁后方抬起胃壁向賁門切跡方向仔細(xì)分離；左側(cè)膈肌腳左緣處切開漿膜，形成一小窗；建立胃后隧道，將捆扎帶放置在胃后隧道中；將捆扎帶上下胃前壁間斷縫合固定；將硅膠管自劍突下或右上腹穿刺孔引出，調(diào)整適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度，與注水泵連接，將其埋植固定在上腹部腹直肌前鞘淺面。

術(shù)后2年%EWL為50%,較術(shù)前BMI減少25%,對(duì)T2DM的緩解率可達(dá)60%～65%。其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊擴(kuò)張、綁帶對(duì)胃壁的侵蝕甚至胃壁壞死以及一些注水泵相關(guān)問題（如注水泵失靈和植入物感染等）。

術(shù)前準(zhǔn)備工作

很多肥胖癥患者都伴有高血壓、糖尿病、脂肪肝、膽石癥、呼吸睡眠綜合征，還有關(guān)節(jié)炎、棘皮病等。引起肥胖的病因很多，有內(nèi)分泌、代謝方面的功能性及器質(zhì)性因素，由于社會(huì)環(huán)境因素，長(zhǎng)期被肥胖所困擾的人，存在著多種精神上的負(fù)擔(dān)，因此肥胖癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備要比常規(guī)手術(shù)要復(fù)雜得多。只有在術(shù)前對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況、生理機(jī)能進(jìn)行充分的評(píng)估，才能保證手術(shù)的安全性和術(shù)后的長(zhǎng)期效果。

1、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

肥胖癥患者存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)過剩的同時(shí)也伴隨著多種營(yíng)養(yǎng)不良的情況，對(duì)每個(gè)病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行充分的全面評(píng)估，確定已存的營(yíng)養(yǎng)缺乏并制定合適的術(shù)后飲食計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)教育及營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)減重術(shù)后病人手術(shù)效果提高以及長(zhǎng)期療效維持作用已被證實(shí)。60%～80%的重度肥胖癥病人存在維生素D的缺乏，維生素D的缺乏導(dǎo)致鈣吸收不良，使骨化三醇增加，引起代謝改變，體內(nèi)脂肪積聚。重度肥胖癥病人中，維生素B類缺乏亦較常見，維生素B類參與碳水化合物代謝及食欲調(diào)節(jié)的神經(jīng)功能活動(dòng)。重度肥胖癥病人術(shù)前近50%存在鐵缺乏，鐵缺乏會(huì)顯著干擾機(jī)體能量使用。鋅、硒、維生素A、E、C等物質(zhì)均為重要的抗氧化物，在能量產(chǎn)生和體重維持過程中起到重要作用。

2、心肺功能評(píng)估

肥胖癥患者常伴有高血壓，對(duì)于血壓明顯增高者，需要在術(shù)前對(duì)血壓進(jìn)行有效的控制。由于肥胖者氧耗及體重的增加、心臟負(fù)荷加重，因此，術(shù)前除常規(guī)行心電圖檢查外，應(yīng)行心臟超聲的檢查，對(duì)患者的心臟功能作全面評(píng)價(jià)。肥胖者胸壁順應(yīng)性下降、呼吸道受阻、氣道相對(duì)狹窄，存在著一定程度肺功能障礙，所以術(shù)前必須對(duì)患者的肺功能作出評(píng)價(jià)，測(cè)定肺通氣功能、最大呼氣流速容量曲線、閉合氣量，并行血?dú)夥治隽私獯x平衡情況。肺功能嚴(yán)重減退的病人也是減肥手術(shù)的禁忌證。

3、上消化道檢查

肥胖癥患者術(shù)前需行上消化道學(xué)檢查，特別是對(duì)于行胃腸道重建手術(shù)的患者，需排除胃十二指腸的疾病，術(shù)后將會(huì)使部分胃及十二指腸無法再被檢查。對(duì)于有幽門螺旋桿菌感染的患者，也需要在術(shù)前進(jìn)行治療。

4、術(shù)前會(huì)診

肥胖癥手術(shù)前需要其它相關(guān)學(xué)科的參與。術(shù)前會(huì)診不僅有利于明確肥胖癥患者的病因，而且有利于術(shù)式的選擇，與術(shù)后的減肥效果直接相關(guān)。

1)內(nèi)分泌科會(huì)診 術(shù)前應(yīng)區(qū)分單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖。繼發(fā)性肥胖具有明確病因,常與某些內(nèi)分泌、代謝疾病等有關(guān),如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、多囊卵巢綜合征等,如不先治療內(nèi)分泌、代謝疾病,則該類肥胖手術(shù)治療的結(jié)果往往不理想。因此，在術(shù)前各項(xiàng)影像和血液檢查資料齊全，必須請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診以明確診斷，分析患者代謝紊亂綜合癥的原因及發(fā)展程度，共同決定選擇最合適的減肥手術(shù)方式。

2)精神科會(huì)診 術(shù)前請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生對(duì)患者精神狀況作出評(píng)估將直接關(guān)系到手術(shù)后的治療結(jié)果。首先，了解減肥史，對(duì)個(gè)人的減重目標(biāo)作出評(píng)估。肥胖癥病人，手術(shù)都不是他們的首選，要求手術(shù)治療的患者，通常在減肥的道路上經(jīng)歷了很多波折，不同年齡階段的患者對(duì)減重目標(biāo)有著不同的要求。因此，詳細(xì)了解患者的減肥史，對(duì)不同病人的心理狀態(tài)作出恰當(dāng)評(píng)估，打消一些患者不切實(shí)際的幻想，作出針對(duì)性心理上疏導(dǎo)，有利于患者穩(wěn)定術(shù)后情緒和減輕精神壓力。其次，了解患者飲食治療的依從性，對(duì)于一些有情緒性進(jìn)食的患者，在接受手術(shù)治療前需要進(jìn)行精神上治療。長(zhǎng)期受肥胖困擾的患者，常有心理上的自卑情緒，有的甚至伴有抑郁癥。因此，術(shù)前請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生會(huì)診，通過心理疏導(dǎo)，改變患者存在的精神、心理負(fù)性狀態(tài)，煥發(fā)積極生活方式，為安全渡過圍術(shù)期做好應(yīng)有的心理準(zhǔn)備。

3）麻醉科會(huì)診 術(shù)中最重要的是安全的氣道管理。肥胖病人大多脖子較短，下頜不容易托起，因此困難插管較多。有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師會(huì)診后會(huì)根據(jù)病人情況，配備光纖喉鏡或可視插管，可以很好解決這個(gè)問題。對(duì)于伴有睡眠呼吸暫停癥者，需要術(shù)后連續(xù)的血氧監(jiān)護(hù)和充分的蘇醒，以免發(fā)生術(shù)后窒息。

5、設(shè)備與器械的準(zhǔn)備

由于肥胖外科手術(shù)患者的體重、體積和健康人迥然不同，因此對(duì)其入住的病房、手術(shù)室、麻醉準(zhǔn)備室、監(jiān)護(hù)室的面積宜大，便于搬運(yùn)?；颊哌\(yùn)轉(zhuǎn)工具如輪椅、擔(dān)架車，還有手術(shù)床、體重計(jì)、硬座椅子、便桶等足以承載250kg以上的肥胖患者，以保證患者的安全。各種不同的減肥手術(shù)對(duì)手術(shù)器械和設(shè)備有特殊要求，都應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備充分。

6、其它準(zhǔn)備工作

術(shù)前合理控制血糖和體重，治療并控制其他合并疾病，可以降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療效果。另外，術(shù)前全面宣教、知情同意等對(duì)于保證術(shù)后能長(zhǎng)期隨訪，維持減重效果非常關(guān)鍵。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

腹腔鏡下減重手術(shù)是一種安全性較高的手術(shù)，但也存在著一定比例的術(shù)后并發(fā)癥。常見消化道并發(fā)癥有出血、消化道漏、胃食管反流、潰瘍等，可常規(guī)處理。肺栓塞是肥胖病人術(shù)后急性并發(fā)癥之一，長(zhǎng)時(shí)間臥床將增加其發(fā)生率，以預(yù)防為主，建議術(shù)后早期離床活動(dòng)，高危病人圍手術(shù)期可適當(dāng)給予抗凝藥物。深靜脈血栓形成（DVT）也是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，DVT應(yīng)以預(yù)防為主，對(duì)于高危病人推薦應(yīng)用持續(xù)壓迫裝置，術(shù)后24h皮下注射肝素或低分子肝素，建議早期下床活動(dòng)。

術(shù)后長(zhǎng)期管理

肥胖癥患者術(shù)后定期隨訪對(duì)于保證穩(wěn)定的減重效果和健康體質(zhì)非常關(guān)鍵。術(shù)后需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的包括：

1、體重、腹圍、皮下脂肪

定期監(jiān)測(cè)減重速度，避免因減重過快出現(xiàn)意外情況。

2、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食情況

麻醉前誘導(dǎo)

手術(shù)體位

穿刺器置入

術(shù)中情況

切割胃

術(shù)后標(biāo)本

減重術(shù)后的飲食要在指導(dǎo)下嚴(yán)格按照步驟執(zhí)行。不同的手術(shù)方式也有不同的飲食指導(dǎo)。飲食管理的目標(biāo)是幫助患者在減輕足夠體重的情況下，保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

3、運(yùn)動(dòng)情況

減重手術(shù)是強(qiáng)制性的限制了飲食，而不是一勞永逸的手段。積極的生活方式是保證減重手術(shù)長(zhǎng)期效果的關(guān)鍵。因此，改變?cè)猩罘绞剑e極參與運(yùn)動(dòng)鍛練，才能長(zhǎng)期維持減重效果

4、血糖、血脂

根據(jù)術(shù)后監(jiān)測(cè)情況，需對(duì)原使用藥物作出調(diào)整，減少或停止原有藥物的使用。

5、維生素和微量元素

減重手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致一些維生素和微量元素的攝入不足或吸收不良而缺乏，因此需要在術(shù)后根據(jù)隨訪情況補(bǔ)充。

我們的工作

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院胃腸外科，2009年以來一直在從事代謝紊亂綜合征的手術(shù)治療工作，是國(guó)內(nèi)較早開展各種減重手術(shù)的科室?，F(xiàn)分享一下我們開展的一些腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)和長(zhǎng)期結(jié)果。總結(jié)一組12個(gè)病人的2年隨訪結(jié)果，患者術(shù)前平均BMI(41.02±2.3) kg/m2，手術(shù)時(shí)間平均(71±8.4) min，術(shù)后平均住院(4.8±2.3)d，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2年，袖狀胃切除手術(shù)后體重平均每月減重7.5±2.1kg，11名患者(91.6%)減重理想，BMI平均(28.34±2.7)kg/m2，%EWL平均( 62.1±2.8)%，術(shù)前合并的糖尿病、高血壓、呼吸睡眠暫停綜合征均獲得明顯改善。

展望

近年來，我國(guó)減重代謝外科手術(shù)數(shù)量迅猛增長(zhǎng)，2014年各種減重手術(shù)達(dá)到近4,000例，并且以腹腔鏡手術(shù)LSG和LRYGB為主。2012年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)的成立，極大地推動(dòng)了減重外科在我國(guó)的發(fā)展。目前，在手術(shù)的規(guī)范化、多學(xué)科協(xié)作、隨訪機(jī)制建設(shè)方面還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.014