劉金鋼中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院

指南解讀/Guideline Interpretation

《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》專家解讀

劉金鋼
中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院

"China obesity and type 2 diabetes mellitus surgical treatment guidelines (2014)" expert interpretation

劉金鋼 教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院院長兼黨委副書記；中華醫(yī)學(xué)會外科分會委員、腹腔鏡內(nèi)鏡外科學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會常務(wù)委員、肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會主任委員，遼寧省醫(yī)學(xué)會外科分會主任委員、外科分會腹腔鏡內(nèi)鏡學(xué)組主任委員，沈陽市醫(yī)師協(xié)會外科分會主任委員，International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO)會員，American Society for Metabolic & Bariatric Surgery（ASMBS）會員，American College of Surgeons(ACS)會員，國際肝膽胰協(xié)會中國分會會員，亞太地區(qū)疝學(xué)會會員；《中國實用外科雜志》常務(wù)編委，《中國內(nèi)鏡雜志》常務(wù)編委，《中國微創(chuàng)外科雜志》編委，《中華外科雜志》特約通訊員，《腹腔鏡外科雜志》編委，《Annals of Surgery》中文版編委，《SOARD》中文版編委。

減重手術(shù)最初被用于治療病態(tài)性肥胖，上世紀90年代觀察到，減重手術(shù)除了明顯減輕體重，還可以良好的控制血糖[1]，隨后在一項前瞻性研究性對照研究后發(fā)現(xiàn)并證實[2]，術(shù)后患者不需要藥物降糖并能長期保持血糖正常的例數(shù)明顯高于非手術(shù)組，且與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率大大降低。我國肥胖癥和糖尿病外科治療始于2000年,開展手術(shù)的醫(yī)院及術(shù)者缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，出現(xiàn)了一些問題，急需對手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)操作等進行規(guī)范,《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014版）》[3]正是基于此目的在國內(nèi)外專家大力支持下產(chǎn)生的。

指南撰寫參照了美國2013版《減肥手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)、代謝和非手術(shù)支持臨床實踐指南》、我國《手術(shù)治療糖尿病專家共識》以及2011版IDF《減重手術(shù)治療肥胖伴2型糖尿病的立場聲明》，并在此基礎(chǔ)上充分參考了我國減重及代謝外科特點。

對于手術(shù)的適應(yīng)證，結(jié)合患者臨床情況和BMI，分為三個手術(shù)推薦等級—積極手術(shù)、可考慮手術(shù)、慎重開展手術(shù)?？紤]到人種差別，我國在選擇患者的BMI范圍上較美國2013版指南下調(diào)了2.5kg/m2,2011 版IDF《減重手術(shù)治療肥胖伴2型糖尿病的立場聲明》也指出：對于糖尿病和心血管風(fēng)險日益增加的亞裔人群，建議下調(diào)肥胖分級指數(shù)[4]。我們在指南中還細化了對于患者胰島功能的評估標準，“T2DM病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽水平≥正常值下限的1/2”，以保證患者術(shù)后獲得良好的療效。此外，由于我國患者腹型肥胖居多，故在指南中增加了腹圍標準，建議“男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm時，可酌情提高手術(shù)推薦等級”。

肥胖及代謝病外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術(shù)式，我國開展初期也呈現(xiàn)過多種術(shù)式，由于我國現(xiàn)缺乏長期、大樣本的數(shù)據(jù)支持，故指南中推薦目前國際上普遍被證實有效并推廣的標準術(shù)式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)（laparoscopic adjustable gastricbanding，LAGB)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreaticdiversion with duodenal switch，BPD-DS）。其中LAGB暫不推薦應(yīng)用于以治療2型糖尿病為目的的病人，BPD-DS術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥多，并發(fā)癥發(fā)生及死亡率均高于其他術(shù)式，建議謹慎采用。

圍手術(shù)期管理及隨訪是大家既往容易忽視的部分，但對于減重患者的管理和恢復(fù)卻影響重大，因此，本次指南撰寫格外增加了此部分，從飲食、營養(yǎng)、血糖、生化指標等方面，細化了標準，并列出了表格供大家方便參照。

手術(shù)治療糖尿病是糖尿病治療史上革命性的變化，而在我國這方面的治療研究起步較晚，2014版中國肥胖和糖尿病外科治療指南的出現(xiàn)，是中國減重代謝治療方面的一個里程碑式的標志。但我們?nèi)源嬖谠S多不足，比如缺少手術(shù)治療2型糖尿病的循證醫(yī)學(xué)Ⅰ類證據(jù)，沒有大樣本、長期隨訪的資料，無法提供有說服力的亞裔人群數(shù)據(jù)等等。未來的中國肥胖和糖尿病外科治療指南還會針對這方面進行進一步的修改與訂正。隨著減重代謝手術(shù)快速發(fā)展的現(xiàn)狀，相信以后會出現(xiàn)更加大型、完善、嚴謹?shù)膩喴崛巳合嚓P(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們的指南會更加嚴謹與完善。

1 Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus[J]. Ann Surg, 1995,222(3):339-352.

2 Ferchak CV, Meneghini LF. Obesity, bariatric surgery and type 2 diabetes-a systematic review[J]. Diabetes Metab Res Rev,2004, 20(6):438-445.

3 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌外科學(xué)組《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014版）》[J].中國實用外科雜志.2014,11-1005-06

4 International Diabetes Federation. Bariatric Surgical and Procedural Interventions in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes[Z].2011

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.004