武俊青

上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所（200032）

風(fēng)險(xiǎn)是某一特定危險(xiǎn)情況發(fā)生的可能性和后果的組合，包括遭受損失、傷害、不利或毀滅的可能性。也有專家指出，風(fēng)險(xiǎn)是在一定時(shí)間內(nèi)，以相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素為必要條件，以相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)事件為充分條件，有關(guān)行為主體承受相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果的可能性。風(fēng)險(xiǎn)具有普遍性、客觀性、損失性、不確定性和社會(huì)性等性質(zhì)。序列是指按照某種關(guān)系依次排列的數(shù)或元素，其有序集合叫做序列。風(fēng)險(xiǎn)序列就是按照某種風(fēng)險(xiǎn)的大小進(jìn)行順序排列，如無風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)等。也可以從高到低進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排列。評(píng)估是指由一定的評(píng)估機(jī)構(gòu)或評(píng)估人員，根據(jù)委托方明確的目的或研究項(xiàng)目目的，或被評(píng)事件的指標(biāo)，遵循一定的評(píng)估原則、程序和標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用科學(xué)、可行的方法對(duì)這些被評(píng)估事件的政策、計(jì)劃、項(xiàng)目、成果、發(fā)展領(lǐng)域、機(jī)構(gòu)和人員以及與評(píng)估事件有關(guān)的系列活動(dòng)、行為或指標(biāo)大小進(jìn)行專業(yè)化咨詢和評(píng)判活動(dòng)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指在被評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前或剛剛發(fā)生之后，尚沒有結(jié)束該事件時(shí)，評(píng)估該事件給人們的生活、生命、財(cái)產(chǎn)等各個(gè)方面造成的影響和損失，并對(duì)這些影響和損失的可能性進(jìn)行量化評(píng)估。性與生殖健康風(fēng)險(xiǎn)是與性、生殖密切相關(guān)，涉及服務(wù)對(duì)象的生育、節(jié)育、不育及其優(yōu)生優(yōu)育等領(lǐng)域，涉及對(duì)象有意外妊娠、生殖道感染、性?。滩★L(fēng)險(xiǎn)等。

1 風(fēng)險(xiǎn)序列

1.1 性與生殖健康咨詢中風(fēng)險(xiǎn)的概念

性與生殖健康的風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)是服務(wù)對(duì)象的意外妊娠、生殖道感染、性?。滩〉娘L(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)致妊娠和性?。嗣庖呷毕莶《荆℉IV）或生殖道感染傳播的危險(xiǎn)不僅取決于服務(wù)對(duì)象自身的性行為，也取決于其他一些因素，如對(duì)象性伴侶的過去性行為、現(xiàn)在性行為和其他人的性行為等，也和感染狀況有關(guān)。一些行為在一種關(guān)系中可能是低危，但在另一種關(guān)系中可能成為高危險(xiǎn)。例如，肛交如果發(fā)生在性行為的雙方都沒有感染，就沒有傳染HIV和生殖道感染的危險(xiǎn)，也沒有妊娠的危險(xiǎn)。但是，如果發(fā)生性行為的一方是多性伴，則風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。這就容易混淆危險(xiǎn)的概念，在咨詢中用簡單的解釋有助于服務(wù)對(duì)象更好地理解妊娠和HIV及生殖道感染的危險(xiǎn)。性與生殖健康咨詢中，要求生殖健康咨詢師關(guān)注以下3種風(fēng)險(xiǎn)：意外妊娠風(fēng)險(xiǎn)、生殖道感染的風(fēng)險(xiǎn)、性病和感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)。目前在國外列入性傳播疾病的病種多達(dá)20余種，其中包括傳統(tǒng)的5種性病及非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、艾滋病、細(xì)菌性陰道病、外陰陰道念珠菌病、陰道滴蟲病、疥瘡、陰虱和乙型肝炎等。我國目前要求重點(diǎn)防治的8種性傳播疾病是梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹、艾滋病。暴露于一個(gè)HIV感染者體液的任何行為，都可能造成感染，如性接觸、血液接觸和母嬰接觸。HIV感染至今仍是無有效療法的致命性傳染病。

完全消除風(fēng)險(xiǎn)行為幾乎是不可能的，但是減少風(fēng)險(xiǎn)行為對(duì)服務(wù)對(duì)象的健康有重要的積極作用。因此把一些行為（如手淫、肛交、口交、帶安全套、堅(jiān)持正確和全程使用安全套等）引起的一些風(fēng)險(xiǎn)（妊娠、生殖道感染、性病艾滋?。┑某潭冗M(jìn)行序列分析（高、中、低、無）。即使有些行為對(duì)某種風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)很低，甚至是無風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)另外的風(fēng)險(xiǎn)種類的風(fēng)險(xiǎn)程度可能較高。例如，不使用避孕套的肛交，引起妊娠的風(fēng)險(xiǎn)是零，但其對(duì)HIV的傳播卻具有較高的危險(xiǎn)。還如，與感染HIV的性伴在安全期內(nèi)發(fā)生性行為，不使用安全套時(shí)引起妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較小，但是可能引起HIV的感染或其他性病。因此，要鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象改變這種行為。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素

造成風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素包括一個(gè)人在其性關(guān)系中的角色和性關(guān)系的相關(guān)背景。換句話說，如果一個(gè)性伴侶在性行為中有主動(dòng)權(quán)或更加強(qiáng)勢(shì)，或一個(gè)人有其他的性伴侶，或一個(gè)人與其他人有特殊的性行為，那么這些因素都能夠影響他們的風(fēng)險(xiǎn)種類及其風(fēng)險(xiǎn)的程度。具體簡析如下：①如果一個(gè)人在性關(guān)系中的權(quán)利較弱，他／她就不可能成功地和性伴侶商討降低妊娠、HIV／生殖道感染的危險(xiǎn)，難以改變風(fēng)險(xiǎn)的行為，也難以堅(jiān)持、正確和全程使用安全套。②通過陰道和肛門性交的接受方，比插入方有更高的HIV／生殖道感染危險(xiǎn)性，進(jìn)行口交的插入方比接受方的危險(xiǎn)更高。③如果性關(guān)系中一方或雙方有其他的性伴侶，無疑會(huì)增加他們HIV和生殖道感染的危險(xiǎn)性，而且性伴越多感染的風(fēng)險(xiǎn)越大。④如果性關(guān)系中一方或雙方有其他的性伴侶，或者感染HIV和其他性病，在性生活中沒有堅(jiān)持、正確及全程使用安全套，或者沒有做到性伴通知、同治和同咨詢，感染的危險(xiǎn)性也會(huì)增加。

性活動(dòng)或母嬰傳播中，增加HIV／生殖道感染危險(xiǎn)性的生物因素主要有：①陰道、口腔、肛門或陰莖有開放性的疼痛、損傷或是擦傷者，如果暴露于無保護(hù)的性交中，就有很高的被感染危險(xiǎn)。②直腸黏膜在肛交中非常容易受損形成微小損傷和撕裂，如果是無保護(hù)性交，就為HIV和其他生殖道感染病原體進(jìn)入血液打開了門戶，增加了風(fēng)險(xiǎn)。③青春期的女性陰道組織還未充分發(fā)育成熟，在性交中容易形成微小損傷。當(dāng)暴露于無保護(hù)性交中，感染危險(xiǎn)很高。④有生殖道感染者，特別是梅毒和軟下疳潰瘍性生殖道感染，如果暴露于無保護(hù)性交，更容易感染HIV。⑤一個(gè)沒有做包皮環(huán)切的男性比做過該手術(shù)者，在無保護(hù)陰道性交中更容易感染HIV。⑥艾滋病患者由于體內(nèi)有很多病毒，在無保護(hù)性交中更容易擴(kuò)散感染。⑦與體質(zhì)較差、營養(yǎng)不良和具有較多載荷的HIV孕婦相比，健康、營養(yǎng)良好、HIV感染孕婦體內(nèi)的病毒量相對(duì)較低，在她妊娠、分娩或哺乳期間，把病毒傳給嬰兒的概率較低。⑧感染HIV的哺乳期母親，如果乳頭皸裂和出血，在哺乳過程中就可能把病毒傳給嬰兒。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)程度

在性與生殖健康綜合咨詢中，需要重點(diǎn)評(píng)估服務(wù)對(duì)象的意外妊娠風(fēng)險(xiǎn)、生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)、感染HIV等3類風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)程度包括無風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、一般風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)。表1提示同樣的行為可以造成意外妊娠、性傳播感染和HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)卻不同。

表1 各種行為與妊娠、HIV感染和其他性傳播疾病感染風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)序列

2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的定義

性與生殖健康的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)咨詢過程，它能幫助服務(wù)對(duì)象理解自己或性伴侶的性相關(guān)行為的風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)程度及風(fēng)險(xiǎn)隨情況的變化而變化的狀況，并幫助服務(wù)對(duì)象評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、理解風(fēng)險(xiǎn)，而且可以通過注重行為改變來降低他們的風(fēng)險(xiǎn)。這是一個(gè)持續(xù)的過程，從咨詢的探索階段開始，到服務(wù)對(duì)象做出知情、自主、自愿和可行的決定，直到計(jì)劃和實(shí)施這些決定。如果服務(wù)對(duì)象存在以下情況其風(fēng)險(xiǎn)可能增加，服務(wù)人員要給予風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，與咨詢對(duì)象討論其風(fēng)險(xiǎn)問題：①不知道性伴已經(jīng)感染了性病。②以前有一個(gè)性伴，現(xiàn)在性伴不止一個(gè)。③有一個(gè)新的性伴，但不知道他／她的性行為史。④性伴改變了自己的想法，并決定不再使用避孕套。⑤使用的避孕方法有副反應(yīng)決定停止使用，但沒有采取其他避孕方法。⑥改變了性行為方式，而這種方式可以促進(jìn)感染或意外妊娠。⑦不會(huì)使用安全套。⑧不能堅(jiān)持、正確及全程使用安全套。⑨盡管妻子在醫(yī)生指導(dǎo)下正確使用了治療生殖道感染的藥物，但其丈夫從來沒有來咨詢、治療和檢查。而且性生活時(shí)也從不用安全套。⑩男性同性戀者，有多個(gè)性伴且不使用安全套。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的障礙

服務(wù)對(duì)象是否認(rèn)識(shí)到他（她）或其伴侶發(fā)生意外妊娠或HIV、生殖道感染的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)的程度，是幫助他們采取降低風(fēng)險(xiǎn)行為的關(guān)鍵點(diǎn)。在許多情況下，人們總是低估他們的風(fēng)險(xiǎn)種類和風(fēng)險(xiǎn)的程度，主要原因包括：

2.2.1對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的陳舊看法。①許多人仍然錯(cuò)誤地認(rèn)為只有卡車司機(jī)、流動(dòng)打工者、同性戀者、性工作者和靜脈注射毒品者是感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)人群；②錯(cuò)誤地認(rèn)為只有青少年是才是意外妊娠的主要風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象，而很多的青少年認(rèn)為偶爾的性行為或突發(fā)的性行為不會(huì)發(fā)生意外妊娠；③認(rèn)為是異性戀關(guān)系，就沒有HIV的風(fēng)險(xiǎn)；④認(rèn)為彼此是婚姻關(guān)系，相信他們的伴侶肯定沒有其他的性伴侶。特別是許多婦女對(duì)于“忠貞”的信念使她們有一種錯(cuò)誤的安全感；⑤一些更年期的對(duì)象，認(rèn)為較低頻率的性行為不會(huì)妊娠，也不會(huì)感染。

2.2.2 認(rèn)為不會(huì)受傷害的錯(cuò)覺。人們通常傾向于低估自己的風(fēng)險(xiǎn)，一些人錯(cuò)誤地認(rèn)為自己無論如何都會(huì)免于風(fēng)險(xiǎn)。例如，一個(gè)青春期女孩可能認(rèn)為，即使她有過沒有避孕的性行為她也不會(huì)妊娠 ，“它不會(huì)發(fā)生在我身上，我是幸運(yùn)兒”。特別是青少年，由于情感的發(fā)展非常順利，經(jīng)常認(rèn)為他們不會(huì)受到傷害，不會(huì)出現(xiàn)任何風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 宿命論。宿命論指人生中早已注定的遭遇，包括生死禍福、貧富貴賤等或者相信一切事情都是由人無法控制的力量所促成的。相信宿命論的人認(rèn)為人間發(fā)生的每一件事都是注定的，由上帝或上天預(yù)先安排，是人無法改變的。人無論做什么都不能夠改變將要發(fā)生的事情。例如，有人相信是精神的力量或上帝決定她將會(huì)有幾個(gè)孩子，因此沒有必要采取避孕措施。還有一些潛在的感染者，認(rèn)為他和其感染了HIV的伴侶，是上天注定的一對(duì)，“因?yàn)槲覑鬯卜浅５貝畚?，我們互相信任，我絕對(duì)不會(huì)使用安全套”。

2.2.4 面臨其他更迫切的問題。一個(gè)人可能更關(guān)心目前的其他問題，如上學(xué)、就業(yè)、晉升等，而把HIV和生殖道感染或意外妊娠放在次要問題。例如，那些生活在饑餓、暴力、貧窮充斥小區(qū)的人們，更優(yōu)先考慮的是如何吃飽穿暖、保護(hù)孩子免受傷害等這類問題。還有那些沒有就業(yè)的大學(xué)生們，有時(shí)沉迷于網(wǎng)絡(luò)，交了很多異性網(wǎng)友，在說話交流時(shí)，討論了很多就業(yè)的話題。除此之外，同病相憐促進(jìn)他們有了無保護(hù)的性行為。然而，他們從來沒有考慮過采用安全套或其他避孕措施。即便采用了安全套，也做不到堅(jiān)持、正確和全程使用。

2.2.5對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的錯(cuò)誤想法。錯(cuò)誤的信念可能會(huì)妨礙一個(gè)人對(duì)所處風(fēng)險(xiǎn)的理解。例如，一對(duì)男性同性戀都不很清楚HIV是如何傳播的，在他們行肛交行為時(shí)，從不使用安全套。一個(gè)未婚婦女會(huì)錯(cuò)誤認(rèn)為她發(fā)生第一次性交不會(huì)妊娠，而未采取避孕措施。還有一些反復(fù)人工流產(chǎn)的服務(wù)對(duì)象認(rèn)為，他們的爺爺輩生育了七八個(gè)孩子，生活得很健康。所以，他們不愿意采用避孕措施，導(dǎo)致繼后的多次人工流產(chǎn)，將人工流產(chǎn)錯(cuò)誤地認(rèn)為是“生育”。還有一些青少年認(rèn)為，只要互相愛戀，就不可能感染或意外妊娠。

2.2.6 傳統(tǒng)的性別角色和社會(huì)期望。不同的社會(huì)期望和準(zhǔn)則影響著群眾的觀念、態(tài)度和行為。例如，一個(gè)婦女可能懷疑她丈夫有婚外情且不止一個(gè)性伴。但是，在她的家庭背景、社會(huì)或文化背景中，提示她不能和丈夫討論此事，否則她會(huì)被丈夫拋棄。因此，她就不愿承認(rèn)或輕視潛在的風(fēng)險(xiǎn)，不愿談?wù)撔园楹捅茉蟹椒ǎ辉赣懻摪踩椎认嚓P(guān)問題。即便一些婦女回家企圖談?wù)撛撛掝}，由于缺乏和丈夫的溝通技巧而導(dǎo)致失敗，甚至更加劇了丈夫的婚外性行為。2.2.7未幫助服務(wù)對(duì)象認(rèn)識(shí)潛在風(fēng)險(xiǎn)。如果服務(wù)對(duì)象能夠真正地認(rèn)識(shí)到他們處在風(fēng)險(xiǎn)之中，就可能做出改變行為的一系列決定并制定執(zhí)行計(jì)劃。如果要服務(wù)對(duì)象做出知情、自主、自愿和可行的決定，并制定行為改變計(jì)劃，就要使服務(wù)對(duì)象認(rèn)識(shí)到自己才是決定和計(jì)劃的“主人”。如果僅僅只是告訴服務(wù)對(duì)象“去做什么”“應(yīng)該做什么”“如何做”等，服務(wù)對(duì)象就不可能很好地執(zhí)行這個(gè)計(jì)劃。因此，要讓服務(wù)對(duì)象成為行為改變的主人，要他們?nèi)ニ伎肌拔乙鍪裁础薄拔乙绾巫觥薄?/p>

2 .3有效幫助服務(wù)對(duì)象認(rèn)識(shí)潛在風(fēng)險(xiǎn)

2.3.1 詢問服務(wù)對(duì)象生活環(huán)境中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。例如，服務(wù)對(duì)象承認(rèn)她的丈夫有其他性伴侶，并且沒有使用避孕套，那么要強(qiáng)調(diào)她是具有特別風(fēng)險(xiǎn)的。為了緩解她的擔(dān)憂，服務(wù)人員也可以說“許多婦女發(fā)現(xiàn)她們自己處于相同的情況，她們都愿意采用安全套，以便使自己安全”，“即便你的伴侶不愿意采用男用安全套，我們建議您學(xué)會(huì)女用安全套的使用”。

2.3.2 給服務(wù)對(duì)象提供及時(shí)、正確、個(gè)性化、適宜和易懂的信息。例如，青春期女孩不希望妊娠，但又不采取任何避孕措施，服務(wù)人員應(yīng)提供她一些專門為青少年設(shè)計(jì)的、討論青春期妊娠風(fēng)險(xiǎn)的科普小冊(cè)子或連環(huán)畫冊(cè)。

2.3.3 提供一些降低危險(xiǎn)行為，保護(hù)健康的成功案例和失敗案例。通過案例分析促進(jìn)服務(wù)對(duì)象轉(zhuǎn)變觀念，采取積極地預(yù)防措施和堅(jiān)持、正確和、全程使用安全套。例如，服務(wù)對(duì)象已經(jīng)使用口服避孕藥，可以認(rèn)為她已經(jīng)認(rèn)識(shí)到意外妊娠的風(fēng)險(xiǎn)并采取積極的行為，應(yīng)該給予鼓勵(lì)。然后逐漸說出可能還有其他的一些健康風(fēng)險(xiǎn)，例如，如果她的性伴最近在治療一種生殖道感染，應(yīng)向她說明一個(gè)有生殖道感染的人，其任何性伴都具有感染的風(fēng)險(xiǎn)，而正確、全程、堅(jiān)持地使用安全套可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)。這樣，通過對(duì)保護(hù)健康成功示例的表揚(yáng)和鼓勵(lì)，提供及時(shí)、正確、針對(duì)性和個(gè)性化的信息，使服務(wù)對(duì)象認(rèn)識(shí)到自身的風(fēng)險(xiǎn)而改變其危險(xiǎn)行為。對(duì)一些不采取任何措施又面對(duì)多種風(fēng)險(xiǎn)的人，要告訴一些“失敗”案例，讓他們及早認(rèn)識(shí)到改變風(fēng)險(xiǎn)行為的重要性與及時(shí)性。

3 利用瑞迪框架做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在瑞迪框架的4個(gè)步驟中，有3個(gè)步驟可以和對(duì)象討論其風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的問題，或評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，或幫助對(duì)象制定減少風(fēng)險(xiǎn)的可行計(jì)劃。

3.1 探究服務(wù)對(duì)象性行為、風(fēng)險(xiǎn)、性關(guān)系

我們把探查步驟作為詢問的指導(dǎo)，去了解可能使服務(wù)對(duì)象處于各種風(fēng)險(xiǎn)之中的性關(guān)系、性行為、社會(huì)背景以及其他因素，評(píng)估對(duì)象相關(guān)的知識(shí)、態(tài)度和行為，評(píng)估其深層次的一系列需求，并為服務(wù)對(duì)象提供適宜的信息，便于其做出減少風(fēng)險(xiǎn)的決定。

3.2 做出決定

讓服務(wù)對(duì)象做出知情、自主、自愿和可行的決定，包括使用安全套、與性伴討論性相關(guān)問題的內(nèi)容和技巧，并幫助服務(wù)對(duì)象選擇降低各種風(fēng)險(xiǎn)的行為、計(jì)劃生育方法或治療手段。

3.3 實(shí)施計(jì)劃

幫助服務(wù)對(duì)象制訂一個(gè)具體可行的計(jì)劃，即他們將如何改變行為？如何與性伴侶溝通？誰會(huì)支持他們的決定？如何支持？執(zhí)行時(shí)，可能遇到哪些問題、障礙和挑戰(zhàn)？應(yīng)對(duì)各個(gè)問題的對(duì)策？如何應(yīng)對(duì)生活環(huán)境的變化？若本決定執(zhí)行失敗或低效，幫助對(duì)象另外制定一套備用的執(zhí)行計(jì)劃。