梁 軍 邢慧敏 苗 蕊 高艷霞 楊 波

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院婦科，石家莊 050082)

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·實(shí)驗(yàn)研究·

LigaSure、超聲刀及雙極電凝對山羊腸系膜血管熱損傷及止血效果的實(shí)驗(yàn)研究*

梁 軍 邢慧敏①苗 蕊 高艷霞 楊 波**

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院婦科，石家莊 050082)

目的 探討LigaSure、超聲刀及雙極電凝對山羊腸系膜血管組織的熱損傷程度及止血效果，指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)中合理選擇電外科器械。 方法 選取直徑在1.03～5.44 mm之間的山羊腸系膜血管組織，分別用LigaSure、超聲刀及雙極電凝行腸系膜血管凝斷術(shù)各60次，切下180個(gè)血管組織標(biāo)本顯微鏡下測量熱損傷寬度；觀察3種電器械單次凝斷血管閉合成功率。 結(jié)果 腸系膜血管組織熱損傷寬度雙極電凝[(3.99±0.66)mm]>LigaSure[(3.30±0.71)mm]>超聲刀[(2.05±0.81)mm]，差異有顯著性(F=109.318，P=0.000，兩兩比較均P=0.000)。當(dāng)血管直徑≤3 mm時(shí)，LigaSure[100%(32/32)]、超聲刀[93.8%(30/32)]與雙極電凝[68.8%(22/32)]相比單次閉合血管成功率均較高(P=0.001、0.010)，LigaSure和超聲刀差異無顯著性(P=0.492)；當(dāng)血管直徑>3 mm時(shí)，LigaSure單次閉合血管成功率最高[100%(28/28)](與超聲刀相比，P=0.010；與雙極電凝相比，P=0.004)，超聲刀[75.0%(21/28)]與雙極電凝[71.4%(20/28)]差異無顯著性(P=0.763)。 結(jié)論 雙極電凝對山羊腸系膜血管組織的熱損傷寬度最大，LigaSure次之，超聲刀最小，臨床上電凝血管時(shí)為減少副損傷可選用LigaSure、超聲刀。用LigaSure閉合血管較雙極、超聲刀更為可靠，特別是直徑>3 mm的血管組織；超聲刀閉合直徑≤3 mm的血管較為安全。

熱損傷； 電外科； 腹腔鏡

隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展和器械的更新，除單極(monopoly)、雙極(bipolar)等基本電外科器械外，目前已有結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)、超聲刀等新型電外科器械。這些器械在婦科腹腔鏡手術(shù)中廣泛應(yīng)用，但因部分手術(shù)醫(yī)生對其認(rèn)知程度不高、操作方法不當(dāng)，導(dǎo)致凝斷血管時(shí)手術(shù)副損傷時(shí)有發(fā)生[1]，如術(shù)中及術(shù)后血管斷端出血，與血管鄰近的輸尿管、腸管、膀胱損傷[2]等。因此，對LigaSure、超聲刀及雙極凝斷血管組織熱損傷及止血效果進(jìn)行基礎(chǔ)研究和總結(jié)有非常重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

選取健康成年山羊6只，體重35～41 kg。用游標(biāo)卡尺選定直徑1.03～5.44 mm之間的山羊在體腸系膜血管，用LigaSure、超聲刀及雙極電凝鉗夾各60次。180個(gè)電器械鉗夾部分連同電凝周圍正常組織切下，每個(gè)面積約20 mm×20 mm，組織厚約5 mm。包埋、切片、HE染色后顯微鏡下觀測。

1.2 儀器和設(shè)備

德國ERBE VIO300S高頻電外科系統(tǒng)，杭州康基公司雙極電凝鉗。美國威力公司結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)，配備直徑10mm的血管閉合鉗。美國強(qiáng)生公司豪韻超聲刀，配備直徑5 mm的超聲刀刀頭。

1.3 方法

山羊以仰臥位固定于手術(shù)臺，氯胺酮35 mg/kg靜脈注射麻醉，術(shù)中依情況持續(xù)給藥。取下腹部正中切口，用游標(biāo)卡尺測量，選取在體直徑1.03～5.44 mm的腸系膜血管組織，分別用LigaSure、超聲刀及雙極電凝，電凝部分自中線切斷，斷端連同電凝遠(yuǎn)端周圍正常組織一并切下，面積約20 mm×20 mm。ERBE VIO300S高頻電外科系統(tǒng)調(diào)至電凝模式，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)雙極電凝功率選定為60 W；LigaSure設(shè)定為3/5檔；超聲刀設(shè)定為3檔。分別凝斷腸系膜血管組織，如止血不成功(止血成功標(biāo)準(zhǔn)詳見1.4)可反復(fù)電凝。操作均由同一人完成，操作習(xí)慣保持一致。每種器械電凝60段腸系膜血管組織，共180個(gè)標(biāo)本。手術(shù)后山羊麻醉過量致死。

1.4 衡量電器械止血成功的標(biāo)準(zhǔn)

雙極鉗夾電凝至無熱凝氣泡產(chǎn)生，剪開后無出血視為單次電凝成功，效果滿意。LigaSure、超聲刀夾閉血管后以識別系統(tǒng)自動停止發(fā)出提示音為準(zhǔn)，剪開后無出血視為單次電凝成功，效果滿意。剪斷后如有出血，需再次電凝者視為單次電凝失敗，效果不滿意。

1.5 觀察和測量

在配有標(biāo)準(zhǔn)微測儀的光學(xué)顯微鏡下，以電凝器械鉗葉外側(cè)緣為起始點(diǎn)，由同一病理科醫(yī)生測量熱損傷距離，以靠近正常組織發(fā)生熱損傷病理學(xué)改變的部位為界至斷端的垂直距離測量熱損傷寬度。記錄單位為mm，測量精確到0.01 mm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。不同電器械凝斷腸系膜血管組織直徑不符合正態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)；熱損傷寬度的比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。單次閉合血管成功率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 熱損傷組織的病理學(xué)改變

不同器械電凝腸系膜血管組織表現(xiàn)為急性凝固性壞死，損傷外層表現(xiàn)為碳化或凝固，碳化區(qū)較薄，失去組織正常細(xì)胞形態(tài)；凝固區(qū)位于碳化區(qū)內(nèi)，表現(xiàn)為數(shù)層組織細(xì)胞排列緊密，呈單向性傾斜，細(xì)胞拉長，細(xì)胞膜破壞，胞漿呈片狀，形成空泡，嗜酸性增強(qiáng)；胞核溢出，出現(xiàn)核固縮、核溶解、核碎裂等情況。染色質(zhì)模糊不清似煙霧狀，或者與胞漿融合，無上皮剝脫，上皮組織結(jié)構(gòu)保持完好。見圖1。

2.2 山羊腸系膜血管組織血管直徑比較

LigaSure組、超聲刀組及雙極電凝組血管直徑分別為(3.30±1.21)mm、(3.25±1.51)mm、(3.65±0.91)mm。各組血管直徑無顯著性差異(Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，χ2=3.002，P=0.223)。

2.3 不同電器械電凝腸系膜血管組織熱損傷寬度的比較

不同電器械電凝腸系膜血管組織熱損傷寬度雙極組[(3.99±0.66)mm]>LigaSure組[(3.30±0.71)mm]>超聲刀組[(2.05±0.81)mm](F=109.318，P=0.000，兩兩比較均P=0.000)。見圖2。

圖1 山羊腸系膜血管組織的鏡下熱損傷圖像(HE染色 ×100，箭頭所示為熱損傷寬度) 圖2 不同電器械熱損傷寬度的比較

2.4 不同電器械電凝腸系膜血管組織單次止血成功率的比較

對于直徑≤3 mm的血管組織，LigaSure與超聲刀單次閉合血管成功率較高，與雙極相比單次閉合血管成功率均有顯著性差異(P=0.001、0.010)，LigaSure與超聲刀相比無顯著性差異(P=0.492)。對于直徑>3 mm血管組織，LigaSure單次閉合血管成功率最高，與超聲刀、雙極相比均有顯著性差異(P=0.010、0.004)。而超聲刀血管閉合率下降，與雙極相比差異無顯著性(P=0.763)。見表1。

表1 不同電凝器械凝斷腸系膜血管組織單次 止血成功率的比較

*Fisher’s Exact Test

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)而在婦科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用。腹腔鏡下子宮切除術(shù)是婦科常見術(shù)式，雙極、LigaSure及超聲刀是該術(shù)式常用的電凝器械。但因手術(shù)醫(yī)師對電凝器械操作熟練程度不同發(fā)生術(shù)中、術(shù)后凝斷部位血管出血，損傷鄰近臟器諸如輸尿管、膀胱、腸管等情況時(shí)有發(fā)生，其中輸尿管損傷發(fā)生率約在0.3%～3.8%[3]，術(shù)中發(fā)現(xiàn)率不高[4]，通常在術(shù)后7～10天才出現(xiàn)輸尿管漏相應(yīng)癥狀[5]。因此，對雙極、LigaSure及超聲刀進(jìn)行血管組織的熱損傷程度及止血效果進(jìn)行基礎(chǔ)性研究是很有必要的。

本實(shí)驗(yàn)選取直徑1.03～5.44 mm的山羊腸系膜血管組織作為研究對象，基本涵蓋了行腹腔鏡下子宮切除術(shù)中需要凝斷的血管直徑范圍。分別采用雙極、LigaSure及超聲刀行腸系膜血管組織凝斷術(shù)，結(jié)果表明腸系膜血管組織熱損傷寬度雙極最大，LigaSure次之，而超聲刀的熱損傷寬度最小，結(jié)果與Diamantis等[6]報(bào)道是一致的。可見，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，各種新型的電外科器械將帶給我們更小的術(shù)中副損傷，使手術(shù)更加精確，更為微創(chuàng)。雙極雖然熱損傷范圍較大，但如合理規(guī)范使用，仍是安全的[7]。手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中處理骨盆漏斗韌帶及宮旁血管時(shí)如能充分暴露需凝切部位，使用雙極未嘗不可。但因粘連致解剖層次不清時(shí)，在盡量分離粘連后可選擇LigaSure、超聲刀凝切等以降低熱傳導(dǎo)損傷范圍，減少副損傷[8]如輸尿管損傷的發(fā)生率，尤其可選擇超聲刀，因其較雙極、LigaSure具有更低的工作溫度，在50～100 ℃之間即可使組織蛋白凝固、變性形成凝固塊。

蘇華等[9]報(bào)道，超聲刀對于凝斷直徑≤3 mm的血管效果確切，且易于操作。但目前尚無對于雙極、LigaSure及超聲刀對不同直徑血管止血效果比較的研究報(bào)道。為此，我們以血管直徑3 mm為界，分別以LigaSure、超聲刀及雙極的最適功率凝斷血管比較單次電凝血管成功率。對于直徑≤3 mm血管組，LigaSure、超聲刀凝血效果均較為理想，閉合率分別為100%、93.8%，均比雙極(68.8%)凝血效果要好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。直徑>3 mm血管組，LigaSure仍然具有良好的血管閉合性，而超聲刀的閉合效果顯著降低(75.0%)，超聲刀與雙極血管閉合率(71.4%)相比無明顯差異。說明LigaSure閉合血管是最安全的，其止血效果等同于血管夾和縫線[10]。超聲刀對于直徑≤3 mm血管電凝安全可靠，而當(dāng)血管直徑>3 mm時(shí)，采用超聲刀或雙極凝斷時(shí)要采取審慎態(tài)度，可采用絲線縫扎等方式加固斷端，避免術(shù)后殘端出血的發(fā)生。LigaSure對于血管凝斷效果明確，但由于國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院LigaSure刀頭反復(fù)使用使其老化，LigaSure亦存在斷端凝斷效果不佳的可能。因此，在手術(shù)過程中切勿盲目相信器械，而應(yīng)結(jié)合器械的使用及術(shù)中實(shí)際情況，選用最佳的止血方式。

本實(shí)驗(yàn)針對婦科腹腔鏡手術(shù)中對于雙極、LigaSure及超聲刀的認(rèn)識不足，從熱損傷和止血效果兩個(gè)方面進(jìn)行研究，希望通過動物實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)臨床腹腔鏡手術(shù)中不同電凝器械的合理應(yīng)用。以期減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，為其安全可靠的推廣普及提供理論依據(jù)。

1 方梓羽,曾定元.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(4):290.

2 Bateman BT,Mhyre JM,Callaghan WM,et al.Peripartum hysterectomy in the United States: nationwide 14 year experience.Am J Obstet Gynecol,2012,206(1):63.e1-8．

3 冷金花,郎景和,李志剛，等.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2002,11(6):430-433．

4 馬志松,蘇 悅.腹腔鏡子宮切除術(shù)輸尿管損傷的預(yù)防.腹腔鏡外科雜志,2012,17(2),153-155.

5 崔滿華,徐天敏,養(yǎng)如琳，等.與婦科腹腔鏡手術(shù)常用能量器械相關(guān)并發(fā)癥的防治.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(5)：407-411.

6 Diamantis T,Kontos M,Arvelakis A,et al.Comparison of monopolar electrocoagulation,bipolar electrocoagulation,Ultracision,and Ligasure.Surq Today,2006,36(10):908-913.

7 Christian W,Rajab TK,Kramer B,et al.Quantifying electrosurgery-induced thermal effects and damage to human tissue:an exploratory study with the fallopian tube as a novel in-vivo in-situ model.J Minim Invasive Gynecol,2010,17(1):70-77.

8 Tahir M,Gilkison W.Ureteric Injury due to the use of LigaSure.Case Rep Urol,2013,2013:989524.

9 蘇 華,王永來.超聲刀和結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)閉合血管的可靠性及組織損傷程度研究.中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(5):489-495.

10 Zhu Q,Ruan J,Zhang L,et al.The study of laparoscopic electrosurgical instruments on thermal effect of uterine tissues.Arch Gynecol Obstet,2012,285(6):1637-1641.

(修回日期：2015-08-14)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Thermal Damage on Mesenteric Vascular Tissues and Hemostatic Effects of LigaSure, Ultrasound Knife and Bipolar Electrocoagulation in Adult Goats: an Experimental Study

LiangJun*,XingHuimin,MiaoRui*,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China

YangBo,E-mail: 13582026972@163.com

Objective To study the thermal damage on mesenteric vascular tissues and hemostatic effects of LigaSure, ultrasound knife and bipolar electrocoagulation in adult goats for correctly choosing electeosurgical equipment in laparoscopic surgery.Methods Different mesenteric vessels (diameters ranged from 1.03 mm to 5.44 mm) of goats were given electrocoagulations with three electeosurgical instruments (60 times in each group), and differences of the thermal damage width in 180 cases of vascular tissues were detected. The success rates of electric coagulation of vascular occlusion at one time were compared. Results The thermal damage width with LigaSure (3.30±0.71 mm) was less than the bipolar electrocoagulation (3.99±0.66 mm), but greater than the ultrasound knife (2.05±0.81 mm), with significant differences among them (F=109.318,P=0.000). For diameter ≤3 mm vascular tissues, the success rates were higher with LigaSure [100% (32/32)] and ultrasound knife [93.8% (30/32)] than bipolar electrocoagulation [68.8% (22/32);P=0.001 and 0.010), but there was no difference between the LigaSure and the ultrasound knife (P=0.492). For diameter >3 mm vascular tissues, the success rate was the highest with LigaSure [100% (28/28)] than ultrasound knife [75.0% (21/28),P=0.010] and bipolar electrocoagulation [71.4% (20/28),P=0.004]. There was no difference between ultrasound knife and bipolar electrocoagulation (P=0.763). Conclusions Among bipolar electrocoagulation, LigaSure and ultrasound knife, the thermal damage width is the largest with bipolar electrocoagulation and the least with ultrasound knife. LigaSure vessel sealing system is more reliable than ultrasound knife and bipolar electrocoagulation in sealing vessels, especially for the diameter >3 mm vascular tissues. Ultrasound knife can effectively seal the vessels less than 3 mm in diameter.

Thermal damage; Electrosurgery; Laparoscope

河北省衛(wèi)生廳指定課題(20120618)

R619

A

1009-6604(2015)12-1101-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.013

2015-04-14)

**通訊作者，E-mail：13582026972@163.com

①(石家莊市第六醫(yī)院產(chǎn)六科，石家莊 050082)