張金山 李 龍 李 頎

(首都兒科研究所普外科，北京 100020)

?

·臨床研究·

腹腔鏡下脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療小兒脾功能亢進(jìn)和血小板減少癥*

張金山 李 龍**李 頎

(首都兒科研究所普外科，北京 100020)

目的 探討腹腔鏡下脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療小兒脾功能亢進(jìn)和血小板減少癥中的可行性和有效性。 方法 2014年8～12月采用腹腔鏡下脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及部分脾動(dòng)靜脈分支結(jié)扎術(shù)治療小兒脾功能亢進(jìn)和血小板減少癥7例，術(shù)中將胃結(jié)腸韌帶用超聲刀打開，將胃后壁懸吊于前腹壁；助手將脾臟抬起，暴露胰腺，于胰腺上緣動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處找到脾動(dòng)脈，Hem-o-lok將脾動(dòng)脈結(jié)扎。在脾門處游離脾靜脈分支，Hem-o-lok結(jié)扎脾靜脈分支血管，使脾臟梗死面積達(dá)50%以上。 結(jié)果 所有手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間120～150 min，平均126 min；術(shù)中出血量為10～20 ml，平均15 ml，無一例輸血患兒。術(shù)后住院時(shí)間4～11 d，平均6.6 d。術(shù)后脾臟長徑較術(shù)前明顯減小[(13.6±2.6)cm vs. (15.1±1.7)cm，t=3.199，P=0.049]；術(shù)后脾臟厚徑較術(shù)前明顯減小[(3.8±1.0)cm vs.(4.1±0.8)cm，t=3.703，P=0.034]。術(shù)后B超顯示7例患兒存在局灶性脾梗死，脾臟血流減少。術(shù)后4例患兒出現(xiàn)高熱，體溫分別為38.8、39.0、38.6、39.2 ℃，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間分別為術(shù)后2、4、8、5 d。7例隨訪6.0～10.0個(gè)月，平均8.4月，血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞恢復(fù)正常，B超和CT示所有患兒存在局灶性脾梗死和脾臟血流減少。 結(jié)論 腹腔鏡下脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是治療小兒脾功能亢進(jìn)和血小板減少癥的有效方式。

腹腔鏡； 脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)； 脾功能亢進(jìn)； 兒童； 血小板減少癥

脾功能亢進(jìn)是由各種原因?qū)е碌钠⑴K腫大伴血細(xì)胞過多消耗引起的一種臨床綜合征。由于小兒疾病有其自身的特性，小兒脾功能亢進(jìn)的病因也與成人有所不同。小兒脾功能亢進(jìn)的常見病因包括：門靜脈高壓和血液系統(tǒng)疾病(如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥)，其中以門靜脈高壓多見。肝外門靜脈梗阻(extra-hepatic portal venous obstruction, EHPVO)是引起小兒門靜脈高壓的常見原因之一，66.0%～76.5%的小兒門靜脈高壓是由EHPVO引起[1,2]。以往小兒門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)常采用脾切除術(shù)[3]，術(shù)后脾功能亢進(jìn)情況緩解，但由于脾臟在兒童免疫系統(tǒng)中起重要作用，脾切除術(shù)后出現(xiàn)爆發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此，當(dāng)前小兒門靜脈高壓治療常主張保留脾臟。為達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)又保留脾臟免疫功能的目的，選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)被應(yīng)用于小兒脾功能亢進(jìn)的治療，效果顯著[4,5]，但脾動(dòng)脈栓塞存在復(fù)發(fā)率高和難以把握栓塞面積的缺點(diǎn)[6]。另外，有栓劑外流引發(fā)脾外栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的目的，保留脾臟功能，同時(shí)降低門靜脈壓力，脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)被應(yīng)用于治療脾功能亢進(jìn)[7]。脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療成人門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)報(bào)道較多，治療小兒門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)報(bào)道較少。2014年8～12月我科采用腹腔鏡下脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療小兒脾功能亢進(jìn)和血小板減少癥7例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，均為男孩，年齡4.1～9.8歲，平均6.2歲。4例因三系減少、3例因血小板減少就診于我院。2例門靜脈海綿樣變Rex術(shù)后伴脾大，1例Carolis病伴脾大，1例先天性肝纖維化伴脾大，3例特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，內(nèi)科保守治療無效。所有患兒均無上消化道出血表現(xiàn)，上消化道造影示2例食管胃底靜脈輕度曲張(分別為Carolis病和先天性肝纖維化，術(shù)中同時(shí)行胃冠狀靜脈離斷術(shù)治療)。7例患兒一般資料見表1、2。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①門靜脈海綿樣變Rex術(shù)后脾功能亢進(jìn)，術(shù)中門靜脈造影示分流血管通暢；②門靜脈高壓伴脾功能亢進(jìn)，未出現(xiàn)上消化道出血，門靜脈測壓<27 cm H2O；③內(nèi)科保守效果差的血液系統(tǒng)疾病(如自體免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、血紅蛋白病、地中海性貧血和特發(fā)性血小板減少癥等)，需要行脾切除治療者。

表1 7例一般資料

1.2 方法

仰臥位，全麻插管后，左上腹抬高。于肚臍縱行劈開1.5～2.0 cm，經(jīng)臍部切口提出小腸，經(jīng)腸系膜上靜脈分支靜脈置管，測壓及造影，明確門靜脈壓力和門靜脈系統(tǒng)血管情況(圖1)。于臍部及左右上腹部，各置入4個(gè)5 mm trocar，探查脾臟和肝臟情況。胃結(jié)腸韌帶用超聲刀打開，將胃后壁懸吊于前腹壁(圖2)；助手將脾臟抬起，暴露胰腺，于胰腺上緣動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處找到脾動(dòng)脈，用電鉤游離脾動(dòng)脈周圍軟組織，暴露脾動(dòng)脈；用Hem-o-lok將脾動(dòng)脈結(jié)扎(圖3)。在脾門處游離脾靜脈分支，用Hem-o-lok結(jié)扎脾門處脾靜脈分支血管，使脾臟淤血面積達(dá)50%以上(圖4)。腹腔鏡下可見明顯的脾臟缺血段和血運(yùn)正常段(圖5)。有胃底靜脈曲張者，游離胃冠狀靜脈，用Hem-o-lok將其兩端結(jié)扎，離斷(圖6)。術(shù)后測量腸系膜上靜脈壓力。術(shù)后隨訪采用超聲和CT評估脾臟大小和脾梗死情況，檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能和血氨。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間120～150 min，平均126 min；術(shù)中出血量10～20 ml，平均15 ml。無一例輸血患兒。術(shù)后住院時(shí)間4～11 d，平均6.6 d。術(shù)后脾臟長徑較術(shù)前明顯減小[(13.6±2.6)cm vs.(15.1±1.7)cm，t=3.199，P=0.049]；術(shù)后脾臟厚徑較術(shù)前明顯減小[(3.8±1.0)cm vs.(4.1±0.8)cm，t=3.703，P=0.034]。4例“三系減少”患兒脾動(dòng)脈結(jié)扎后腸系膜上靜脈壓力為(17.3±3.0)cm H2O，較術(shù)前明顯降低(21.7±5.2)cm H2O(t=3.402，P=0.042)。2例Rex術(shù)后患兒術(shù)中門靜脈造影證實(shí)分流血管通暢(圖7)，遂行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后B超和CT示所有患兒存在局灶性脾梗死和脾臟血流減少(圖5)。術(shù)后4例出現(xiàn)高熱，體溫分別為38.8、39.0、38.6、39.2 ℃，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間分別為術(shù)后2、4、8、5 d。7例隨訪6.0～10.0個(gè)月，平均8.4月，血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞恢復(fù)正常；除先天性肝纖維化者肝功能異常外，其他患兒術(shù)后肝功能均正常；術(shù)后凝血功能正常(表2)。

圖1 術(shù)中腸系膜上靜脈造影顯示門靜脈海綿樣變，脾靜脈及各分支靜脈顯影 圖2 將胃后壁懸吊于前腹壁 圖3 于胰腺上緣游離脾動(dòng)脈，用Hem-o-lok將脾動(dòng)脈結(jié)扎 a.結(jié)扎前；b.結(jié)扎后圖4 結(jié)扎脾下極動(dòng)靜脈 圖5 術(shù)后脾臟顏色變化，可見明顯的缺血區(qū)(a)；術(shù)后1個(gè)月CT示局灶性脾梗死(b) 圖6 結(jié)扎胃冠狀靜脈 圖7 Rex術(shù)后腸系膜上靜脈造影顯示分流血管通暢

3 討論

目前，關(guān)于治療小兒脾功能亢進(jìn)的報(bào)道較少，主要以脾切除術(shù)為主；成人脾功能亢進(jìn)的治療方法包括：脾切除術(shù)、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、熱消融術(shù)等。脾切除術(shù)可以有效緩解脾功能亢進(jìn)，但對于免疫系統(tǒng)尚在發(fā)育階段的兒童來說，脾切除術(shù)后發(fā)生爆發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。另外，全脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的概率達(dá)80%，如不及時(shí)診治將危及患者生命[8，9]。因此，當(dāng)前在治療小兒門靜脈高壓方面，有些專家主張保留脾臟。但對于如何在降低門靜脈壓力的同時(shí)，又治療了脾功能亢進(jìn)，是當(dāng)前需要解決的問題。門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)患者脾動(dòng)脈血流量增加是影響脾腫大和脾功能亢進(jìn)程度的重要因素[10]。因此，減少脾動(dòng)脈血流量，有助于改善脾大和脾功能亢進(jìn)。

表2 7例術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月血常規(guī)、生化、凝血功能及血氨結(jié)果

30%～60%的脾容積被栓塞可以達(dá)到滿意的治療效果[11]，且脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與脾臟被栓塞體積呈負(fù)相關(guān)，栓塞體積<50%有脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究結(jié)扎脾動(dòng)脈減少入脾血流，并選擇性結(jié)扎脾門處脾靜脈分支血管，使脾梗死面積達(dá)到50%～70%，術(shù)后4例門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)患兒血常規(guī)顯示W(wǎng)BC、PLT和RBC恢復(fù)正常。由此表明，脾臟血管大部結(jié)扎術(shù)有利于緩解脾功能亢進(jìn)狀態(tài)。Kumpe等[5]報(bào)道11例栓塞70%～80%脾臟，術(shù)后9例出現(xiàn)脾實(shí)質(zhì)再生。由于本研究隨訪時(shí)間較短，例數(shù)較少，術(shù)后脾臟再生情況還有待進(jìn)一步研究。本組3例ITP術(shù)后血小板升至正常狀態(tài)，表明脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在治療血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的血小板減少方面有一定效果。

正常人門靜脈血流20%～30%來自脾動(dòng)脈，而門靜脈高壓癥脾亢患者脾動(dòng)脈血流量增加，進(jìn)一步加重門靜脈高壓，因此，減少脾動(dòng)脈血流對降低門靜脈壓力有重要作用。結(jié)扎脾動(dòng)脈，減少入脾血流的同時(shí)導(dǎo)致脾臟回流入門靜脈血流減少，因此，有降低門靜脈壓力的作用。本研究中，脾動(dòng)脈結(jié)扎后腸系膜上靜脈壓力為(17.3±3.0)cm H2O，較術(shù)前明顯降低(21.7±5.2)cm H2O(P=0.042)。門靜脈高壓不伴有上消化道出血的脾功能亢進(jìn)，可選擇行該術(shù)式治療，同時(shí)術(shù)中結(jié)扎食管胃底靜脈預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血。

脾動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致門靜脈血流顯著降低和血小板急劇升高，增加門靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[12，13]。脾切除后血栓發(fā)生率明顯高于栓塞術(shù)，通常認(rèn)為血栓是由脾靜脈斷端形成并向門靜脈系統(tǒng)內(nèi)延伸，如得不到有效診治，將加重門靜脈高壓。因此，如何在緩解脾功能亢進(jìn)的同時(shí)減少血栓形成的機(jī)會(huì)，是本研究考慮的問題之一。本術(shù)式一方面結(jié)扎脾動(dòng)脈減少入脾血流，緩解脾功能亢進(jìn)和門靜脈高壓狀態(tài)；另一方面，結(jié)扎部分脾動(dòng)靜脈分支，導(dǎo)致該部分脾臟梗死，繼而剩余脾臟供血并未因脾動(dòng)脈結(jié)扎而導(dǎo)致入脾血流明顯減少，由此避免血流減少引發(fā)的血栓形成發(fā)生。術(shù)中觀察術(shù)后結(jié)扎部分脾動(dòng)靜脈分支的脾臟顏色明顯變暗，而剩余脾臟顏色與術(shù)前無明顯變化(圖5a)，表明該術(shù)式在減少入脾血流的同時(shí)，有效保存部分脾臟的供血。另外，術(shù)后對血小板>300×109/L患兒給予口服阿司匹林和雙嘧達(dá)莫抗凝治療，避免血栓形成。

術(shù)后脾梗死是重要并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)脾膿腫。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進(jìn)的重要作用就是誘發(fā)部分脾臟梗死，達(dá)到緩解脾功能亢進(jìn)的目的[14]。因此，局灶性脾梗死的出現(xiàn)有助于緩解脾功能亢進(jìn)。術(shù)后患兒常伴有高熱表現(xiàn)，可給予物理降溫，藥物退熱等保守治療，若患兒WBC明顯升高并伴有C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)明顯升高，可結(jié)合藥物敏感實(shí)驗(yàn)給予敏感抗生素治療，必要時(shí)給予丙種球蛋白支持治療，避免脾膿腫導(dǎo)致的感染性休克。本組1例患兒術(shù)后持續(xù)高熱不退，WBC最高19.0×109/L，CRP 80 mg/L，血小板420×109/L，并伴有明顯左上腹部疼痛，B超和CT提示脾梗死，腹腔和胸腔積液，考慮脾梗死伴發(fā)脾膿腫可能，給予美羅培南抗炎治療和丙種球蛋白支持治療5 d，同時(shí)口服阿司匹林和雙嘧達(dá)莫抗凝治療，患兒體溫正常，血常規(guī)顯示W(wǎng)BC和C反應(yīng)蛋白正常。

本術(shù)式的適應(yīng)證：①門靜脈高壓伴脾功能亢進(jìn)，未出現(xiàn)上消化道出血，門靜脈測壓27 cm H2O以下者；②內(nèi)科保守效果差的血液系統(tǒng)疾病(如自體免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、血紅蛋白病、地中海性貧血和特發(fā)性血小板減少癥等)，需要行脾切除治療者[15]；③門靜脈海綿樣變Rex術(shù)后脾功能亢進(jìn)，術(shù)中門靜脈造影示分流血管通暢者。術(shù)中均行腸系膜上靜脈測壓，術(shù)前腸系膜上靜脈壓力為15～25 cm H2O，平均21.7 cm H2O，而門靜脈高壓伴有上消化道出血的腸系膜上靜脈測壓為(34.1±7.2)cm H2O[16]，因此，術(shù)前監(jiān)測腸系膜上靜脈壓力能合理的決定手術(shù)方式，若腸系膜上靜脈壓力>27 cm H2O，不適于該手術(shù)治療，應(yīng)行Rex手術(shù)或其他分流手術(shù)治療。對于伴有胃底靜脈曲張者，術(shù)中應(yīng)行胃底靜脈結(jié)扎術(shù)治療，避免消化道出血出現(xiàn)。

本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①結(jié)扎脾動(dòng)脈，減少入脾血流，導(dǎo)致脾臟縮小，緩解脾大癥狀；②入脾血流減少導(dǎo)致脾靜脈回流減少，繼而導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血流減少，緩解門靜脈壓力；③入脾血流減少導(dǎo)致紅細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞在脾臟破壞減少，緩解脾功能亢進(jìn)和血小板減少情況；④腹腔鏡輔助脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀；⑤保留脾臟，同時(shí)也保留脾臟免疫功能，避免脾切除術(shù)后爆發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)；⑥手術(shù)操作簡單，較脾切除術(shù)創(chuàng)傷小，對于巨脾不能行腹腔鏡手術(shù)切除的患兒，可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療的效果。

1 Arora NK, Lodha R, Gulati S, et al. Portal hypertension in North Indian children. Indian J Pediatr, 1998,65(4):585-591.

2 Simon EG, Joseph AJ, George B, et al. Aetiology of paediatric portal hypertension-experience of a tertiary care centre in South India. Tro Doct,2009,39(1):42-44.

3 呂金利,李雪平,楊世偉,等.腹腔鏡下巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)15例.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(5):406-408.

4 Alzen G, Basedow J, Luedemann M, et al. Partial splenic embolization as an alternative to splenectomy in hypersplenism, single center experience in 16 years. Klin Padiatr, 2010 ,222(6):368-373.

5 Kumpe DA, Rumack CM, Pretorius DH, et al. Partial splenic embolization in children with hypersplenism. Radiology,1985,155(2):357-362.

6 Huang JH，Gao F，Gu YK，et al. Combined treatment of hepatocellular carcinoma with partial splenic embolization and transcatheter hepatic arterial chemoembolization. World J Gastroenterol,2007,13(48):6593-6597.

7 徐 鋒，戴朝六，卜獻(xiàn)民，等.脾動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn).腹部外科,2014,27(2)：101-104.

8 Boyer TD, Habib S. Big spleens and hypersplenism: fix it or forget it? Liver Int, 2015,35(5):1492-1498.

9 Machado NO, Chopra PJ, Sankhla D. Portal vein thrombosis postlaparoscopic splenectomy presenting with infarction of gut: review of risk factors, investigations, postoperative surveillance, and management. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2010,20(4):273-277.

10 徐 暉.脾功能亢進(jìn)對脾動(dòng)脈血流參數(shù)的影響.熱帶病與寄生蟲學(xué),2013,11(3):161-162.

11 Harned RK, Thompson HR, Kumpe DA, et al.Partial splenic embolizationin 5 children with hypersplenism: Effects of reduced-volume embolization efficacy and morbidity. Radiology,1998, 209(3):803-806.

12 Sangro B, Bilbao I, Herrero I, et al. Partial splenic embolization for the treatment of hypersplenism in cirrhosis. Hepatology, 1993,18(2):309-314.

13 Sakai T, Shiraki K, Inoue H, et al. Complications of partial splenic embolization in cirrhotic patients. Dig Dis Sci, 2002,47(2):388-391.

14 Xu ZJ, Zheng LQ, Pan XN. Partial embolization as re-treatment of hypersplenism after unsuccessful splenic artery ligation. World J Gastroenterol, 2015,21(4):1365-1370.

15 Jankulovski N, Antovic S, Kuzmanovska B, et al. Splenectomy for haematological disorders. Prilozi,2014,35(1):181-187.

16 張金山，李 龍，劉樹立，等.胃冠狀靜脈-門靜脈左支分流術(shù)治療小兒肝外門靜脈高壓的應(yīng)用.中華小兒外科雜志,2014,35(10)：534-537.

(修回日期：2015-08-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Splenic Artery Ligation in the Treatment of Hypersplenism and Thrombocytopenia in Children

ZhangJinshan,LiLong,LiQi.

DepartmentofPediatricSurgery,CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

LiLong,E-mail:lilong23@126.com

Objective To investigate the effectiveness and feasibility of laparoscopic splenic artery ligation in the treatment of hypersplenism and thrombocytopenia in children. Methods From August 2014 to December 2014, four children with hypersplenism and three children with ITP (idiopathic thrombocytopenic purpura) were treated in our hospital. Laparoscopic splenic artery ligation was performed in all the patients. During the operation, the gastric colon ligament was cut with an ultrasonic knife, and the gastric wall was suspended to expose the pancreas and the spleen. The splenic artery was ligated at the upper edge of pancreas closing to the splenic hilum. The splenic venous branches were dissected and ligated at the splenic hilum by using the Hem-o-lok, which leaded to an area of splenic infarction more than 50%. Results The laparoscopic splenic artery ligation was successfully performed in all the patients, without conversion to open surgery. The operative time was 120-150 min (mean, 126 min), and the intraoperative blood loss was 10-20 ml (mean, 15 ml). No patient underwent blood transfusion. The length of postoperative hospital stay varied from 4 to 11 days (mean, 6.6 days). The splenic length significantly decreased postoperatively [(13.6±2.6) cm vs. (15.1±1.7) cm,t=3.199,P=0.049], and so was the splenic thickness [(3.8±1.0) cm vs. (4.1±0.8) cm，t=3.703,P=0.034]. Partial splenic infarction and decreased splenic blood flow were found in the 7 patients by postoperative ultrasound. After surgery, four children suffered from fever, which were 38.8 ℃, 39.0 ℃, 38.6 ℃, and 39.2 ℃, with the duration of fever of 2, 4, 8, and 5 days, respectively. All the patients were followed-up for 6-10 months (mean, 8.4 months). The complete blood cell count was within normal range. Conclusion The laparoscopic splenic artery ligation is an effective treatment for hypersplenism and thrombocytopenia in children.

Laparoscopy; Splenic artery ligation; Hypersplenism; Children; Thrombocytopenia

首都兒科研究所培育計(jì)劃基金(培育-14年-05)；北京市優(yōu)秀人才青年骨干項(xiàng)目(201400002149G224)；領(lǐng)軍人才(領(lǐng)軍人才-李龍-201311)

R726.1

A

1009-6604(2015)12-1075-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.006

2015-06-18)

**通訊作者,E-mail：lilong23@126.com