付鳳仙 葉 紅 苗 杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006 )

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·臨床研究·

腹腔鏡輸卵管異位妊娠切開取胚術(shù)后輸卵管通暢情況的探討

付鳳仙 葉 紅*苗 杰①

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006 )

目的 探討腹腔鏡輸卵管異位妊娠切開取胚術(shù)后輸卵管通暢情況。 方法 回顧分析2013年9月～2014年9月28例在外院行腹腔鏡輸卵管異位妊娠切開取胚術(shù)后6個月在我院婦科微創(chuàng)中心門診行子宮輸卵管碘水造影的臨床資料，評價輸卵管通暢情況。 結(jié)果 患側(cè)輸卵管通暢6例(21.4%)，阻塞或積水22例(78.6%)；對側(cè)輸卵管通暢19例(67.9%)，阻塞或積水9例(32.1%)。3例雙側(cè)輸卵管均分別行切開取胚術(shù)，碘水造影顯示2例雙側(cè)輸卵管均阻塞，1例雙側(cè)輸卵管均積水；1例右側(cè)輸卵管異位妊娠切開取胚術(shù)后碘水造影顯示阻塞，左側(cè)輸卵管異位妊娠藥物保守治療后碘水造影顯示通暢。28例隨訪6～15個月：4例宮內(nèi)妊娠；4例正在監(jiān)測排卵；7例正在準(zhǔn)備輔助生育；3例輸卵管碘水造影后1～2個月行腹腔鏡下輸卵管積水切開整形術(shù)；1例內(nèi)分泌調(diào)節(jié)監(jiān)測排卵；1例碘水造影13個月后出現(xiàn)異常子宮出血行宮腔鏡檢查，宮腔鏡鏡下診斷子宮內(nèi)膜炎，診斷性刮宮子宮內(nèi)膜病理為增殖期子宮內(nèi)膜，與月經(jīng)周期相符合；8例未進一步治療。 結(jié)論 腹腔鏡輸卵管異位妊娠切開取胚術(shù)并不能完全改善輸卵管通暢情況。

子宮輸卵管碘水造影； 輸卵管異位妊娠； 輸卵管通暢情況

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已廣泛用于輸卵管異位妊娠的治療，但輸卵管異位妊娠切開取胚術(shù)后輸卵管通暢情況少見報道。本研究對2013年9月～2014年9月外院行腹腔鏡輸卵管異位妊娠切開取胚術(shù)后6個月有生育要求的28例在我院婦科微創(chuàng)中心門診行子宮輸卵管碘水造影的臨床資料進行回顧性分析，探討腹腔鏡輸卵管異位妊娠切開取胚術(shù)后輸卵管通暢情況，旨在為臨床醫(yī)師更好地選擇輸卵管異位妊娠治療方案提供參考，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，年齡23～36歲，(29.7±4.0)歲。孕產(chǎn)次：G0～4 P0～1。28例腹腔鏡輸卵管異位妊娠切開取胚術(shù)后6個月，有生育要求，為了解輸卵管通暢情況均行輸卵管碘水造影。婦科檢查均未見異常。超聲提示：單側(cè)輸卵管積水2例，其余26例均未見異常。3例雙側(cè)輸卵管均分別行切開取胚術(shù)，1例右側(cè)輸卵管異位妊娠行切開取胚術(shù)，左側(cè)輸卵管異位妊娠藥物保守治療。1例合并多囊卵巢綜合征，其余27例無合并癥。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 陰道分泌物及血常規(guī)化驗均正常。婦科檢查無盆腔炎體征。月經(jīng)干凈3～7 d，禁性生活。術(shù)前半小時肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，解痙。排空膀胱。

1.2.2 設(shè)備、器械及藥物 X線放射診斷儀、雙腔通液管、陰道窺器、宮頸鉗、長彎鉗、20 ml注射器，碘海醇注射液20 ml(北京北陸藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號：130705)。

1.2.3 手術(shù)方法 取膀胱截石位，拍下腹平片定位后常規(guī)消毒鋪巾，碘伏再次消毒陰道及宮頸，雙腔通液管置入宮頸管，注入氣體約2 ml充起球囊以固定通液管，分次注入碘海醇3～5 ml，緩慢推注后分次拍下腹平片了解輸卵管通暢情況及輸卵管和宮腔形態(tài)，宮腔和輸卵管顯影滿意后延遲20 min再次拍下腹平片了解輸卵管內(nèi)是否有造影劑殘留或聚集，在盆腔內(nèi)是否彌散均勻，詳細(xì)描述子宮輸卵管碘水造影的檢查結(jié)果。

1.3 輸卵管通暢判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

①輸卵管通暢：推注造影劑順利，無反流，宮腔充盈良好，輸卵管全程顯影，輸卵管走行自然清晰，造影劑在盆腔彌散。②輸卵管阻塞：推注造影劑后，宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管全程不顯影或部分顯影，顯影部分迂曲膨大，盆腔內(nèi)未見造影劑彌散。

2 結(jié)果

雙側(cè)輸卵管均通暢6例；一側(cè)通暢，另一側(cè)阻塞或積水13例；雙側(cè)均阻塞或積水9例。3例雙側(cè)輸卵管均分別行切開取胚術(shù)，碘水造影顯示：2例雙側(cè)輸卵管均阻塞，1例雙側(cè)輸卵管均積水。1例右側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)后碘水造影顯示阻塞，而左側(cè)輸卵管異位妊娠藥物保守治療后碘水造影顯示通暢。28例輸卵管切開取胚術(shù)后6個月輸卵管碘水造影顯示的輸卵管通暢情況見表1和圖1、2。

28例輸卵管碘水造影后隨訪6～15個月，(11.9±2.3)月：3例輸卵管碘水造影后1～2個月行腹腔鏡下輸卵管積水切開整形術(shù)；1例內(nèi)分泌調(diào)節(jié)監(jiān)測排卵；1例13個月后出現(xiàn)異常子宮出血行宮腔鏡檢查，宮腔鏡鏡下診斷子宮內(nèi)膜炎，診斷性刮宮子宮內(nèi)膜病理為增殖期子宮內(nèi)膜，與月經(jīng)周期相符合；4例正在監(jiān)測排卵；7例正在準(zhǔn)備輔助生育；4例宮內(nèi)妊娠；其余8例未進一步治療。

表1 28例碘水造影輸卵管通暢情況

圖1 左側(cè)輸卵管切開取胚后阻塞 圖2 右側(cè)輸卵管切開取胚后傘端積水

3 討論

3.1 輸卵管異位妊娠手術(shù)方式的變化

在發(fā)達國家，異位妊娠在妊娠婦女中的發(fā)生率為2%[2]，在我國，異位妊娠的發(fā)生率約1%[3]，嚴(yán)重危害婦女的健康和未來的生育能力。目前，輸卵管異位妊娠的治療方式有3種：藥物保守治療、輸卵管切除術(shù)和輸卵管切開術(shù)。大部分異位妊娠位于輸卵管，手術(shù)治療是最常用的治療方式[4]，標(biāo)準(zhǔn)的治療方式是切除患側(cè)輸卵管[5]。

早在1914年Whitehouse[6]就質(zhì)疑是否要切除所有異位妊娠的輸卵管。在異位妊娠診斷和治療的有效性方面，異位妊娠的治療取得了明顯的進步[7]。1960年Rosenblum等[8]研究了輸卵管妊娠病理后認(rèn)為去除輸卵管內(nèi)的妊娠物是一個可行的治療方案，考慮到有助于未來生育，在沒有隨機對照研究及醫(yī)生們認(rèn)識到患側(cè)輸卵管有再次異位妊娠風(fēng)險的情況下，輸卵管切開術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用。在過去40年中，腹腔鏡手術(shù)治療已經(jīng)成為異位妊娠手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。本組28例均行腹腔鏡下輸卵管妊娠切開取胚術(shù)，其中3例雙側(cè)輸卵管均分別行切開取胚術(shù)。

3.2 腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)后輸卵管通暢情況的分析

腹腔鏡輸卵管妊娠切開取胚術(shù)后輸卵管是否通暢，腹腔鏡二次探查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在二次手術(shù)風(fēng)險。子宮輸卵管碘油造影檢查是評估輸卵管通暢情況的傳統(tǒng)檢查方法，作為一種經(jīng)濟的檢查方法，可以較準(zhǔn)確地判斷輸卵管內(nèi)部的通暢情況及盆腔粘連情況[9]。但碘油造影采用的是油劑，黏稠度大，推藥阻力大，患者痛苦大，拍第2張片要在24 h后；而碘水造影比碘油造影更有優(yōu)勢，用的造影劑是水劑碘海醇，流通性好，阻力小，病人痛苦少，20 min后可以拍第2張片，出結(jié)果快，節(jié)約時間。因此，碘水造影比碘油造影更能準(zhǔn)確及時反映輸卵管通暢情況。本組28例腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)后6個月均行輸卵管碘水造影，患側(cè)輸卵管通暢率21.4%(6/28)，患側(cè)阻塞或積水率78.6%(22/28)，其中3例雙側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)后雙側(cè)輸卵管均阻塞2例，雙側(cè)輸卵管均積水1例，1例右側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)后輸卵管阻塞，而左側(cè)輸卵管異位妊娠藥物保守治療后輸卵管通暢。

分析腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)后阻塞或積水率較高的原因有以下幾個方面：①手術(shù)切開管壁破壞其正常的解剖結(jié)構(gòu)及對管壁的損傷；②絨毛侵蝕管壁肌層，甚至漿膜面；③侵蝕管壁肌層及漿膜面的滋養(yǎng)細(xì)胞活力較高；④術(shù)中局部創(chuàng)面電凝止血對管壁的損傷；⑤創(chuàng)面組織的滲出及瘢痕纖維化等使輸卵管更容易狹窄、阻塞或積水；⑥輸卵管炎癥可能。陳淑琴等[10]報道腹腔鏡輸卵管切開術(shù)治療未破裂輸卵管異位妊娠200例，認(rèn)為輸卵管異位妊娠時，囊胚生長發(fā)育，絨毛向輸卵管肌層侵蝕，而輸卵管肌層血管豐富，如此時滋養(yǎng)細(xì)胞活力較高，患側(cè)輸卵管切開取胚后容易出現(xiàn)囊胚附著部位的出血，對于這種出血常采用局部電凝止血和縫合止血。Fujishita等[11]報道輸卵管創(chuàng)面的電凝止血影響術(shù)后患側(cè)輸卵管的修復(fù)并破壞輸卵管的功能，因此，減少術(shù)中對輸卵管創(chuàng)面的電凝，對保護輸卵管的生殖狀態(tài)也是十分重要的。

3.3 腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)的利弊及對未來妊娠的影響

輸卵管的血液供應(yīng)來自卵巢動脈在輸卵管系膜內(nèi)的若干分支及子宮動脈在宮角處的分支——輸卵管支[12]。輸卵管異位妊娠的手術(shù)治療既往常采用患側(cè)輸卵管切除術(shù)，這種手術(shù)是否對患者的卵巢功能造成影響至今仍有爭議。譚秀群等[13]研究認(rèn)為盡管輸卵管切除術(shù)在短期內(nèi)不影響卵巢體積，但卻降低同側(cè)卵巢的儲備功能，可能影響卵巢的血液供應(yīng)和超排卵效果。Mol等[14]研究446例輸卵管妊娠，其中215例接受切開取胚術(shù)，231例接受切除術(shù)，2組累積妊娠率分別為60.7%和56.2%(生育力RR：1.06，95%CI：0.81～1.38，log-rank 檢驗，P=0.678)；切開取胚組持續(xù)性異位妊娠的比例更高[6.5%(14/215)vs. 0.4%(1/231)；RR：15.0，95%CI：2.0～113.4)；再次異位妊娠率分別為8.4%(18/215)和5.2%(12/231) (RR：1.6，95%CI：0.8～3.3)，結(jié)果認(rèn)為對于輸卵管妊娠的女性，如果對側(cè)卵管正常，輸卵管切開取胚和切除術(shù)相比，并不能改善生育。本研究28例腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)后6個月患側(cè)通暢率僅為21.4%(6/28)，而對側(cè)輸卵管通暢率為67.9%(19/28)。因此，我們認(rèn)為腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)保留了輸卵管，維持卵巢的血供，部分患者術(shù)后輸卵管通暢，對生育力的提高有一定的作用，但術(shù)后如果出現(xiàn)患側(cè)輸卵管積水，有可能對患側(cè)的卵巢有侵蝕破壞作用，如果行輔助生育則對胚胎有毒性作用及臨床有可能出現(xiàn)盆腔炎的癥狀等；即使術(shù)中行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，但從輸卵管的血管供應(yīng)分析，如果行患側(cè)輸卵管切除術(shù)時僅貼輸卵管管壁或抽芯法輸卵管切除，可能會減少或降低供應(yīng)卵巢血管的損傷，有利于保護卵巢功能。

de Bennetot等[15]自1992～2008年研究了1064例輸卵管切除術(shù)、輸卵管切開術(shù)和MTX藥物保守治療輸卵管異位妊娠，隨訪24個月后宮內(nèi)妊娠率分別為67%、76%和76%。單因素分析顯示輸卵管切除術(shù)與保留輸卵管比較宮內(nèi)妊娠率低；多因素分析顯示>35歲、有不孕癥病史或輸卵管疾病患者，宮內(nèi)妊娠率明顯下降，對于這些患者保留輸卵管與輸卵管切除比較，宮內(nèi)妊娠率明顯升高；輸卵管切除和輸卵管切開術(shù)后2年異位妊娠復(fù)發(fā)率為18.5%，藥物治療后為25.5%。他們認(rèn)為如果有可能的情況下，保留輸卵管是可行的，異位妊娠的風(fēng)險沒有提高，而且保留了患者的生育能力。術(shù)后妊娠率是判斷輸卵管功能的很好指標(biāo)，本組隨訪6～15個月，宮內(nèi)妊娠率14.3%(4/28)，宮內(nèi)妊娠率較低考慮可能與隨訪時間短和樣本量少有關(guān)。

Fernandez等[16]2005～2009年研究法國17個研究中心的207例輸卵管異位妊娠(采用藥物治療或輸卵管切除術(shù))，結(jié)果顯示藥物治療和輸卵管切開術(shù)累積生育曲線無顯著性差異[HR：0.85(0.59～1.22)，P=0.37]，2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率分別為67%和71%；199例輸卵管異位妊娠(采用輸卵管切開術(shù)或輸卵管切除術(shù))結(jié)果顯示，輸卵管切開和輸卵管切除術(shù)累積生育曲線比較無顯著性差異[HR：1.06(0.69～1.63)，P=0.78]，2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率分別為70%和64%。欒南南等[17]報道腹腔鏡下輸卵管切開術(shù)治療96例輸卵管阻塞，術(shù)后宮內(nèi)妊娠和異位妊娠率分別為26.1%和15.2%，有盆腔炎性疾病史和雙側(cè)均接受手術(shù)的患者與無此病史的患者有相似的宮內(nèi)妊娠率，但異位妊娠率顯著升高(P<0.05)，他們認(rèn)為腹腔鏡下輸卵管切開術(shù)主要適用于既往沒有盆腔炎性疾病史的患者。正常的輸卵管黏膜可以順利地運輸配子和受精卵，輸卵管黏膜中度損害時，可以發(fā)生受精，但是不能順利地運輸受精卵，導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生，而輸卵管嚴(yán)重?fù)p害時，精子和(或)卵子不能進入輸卵管。本組28例腹腔鏡輸卵管異位妊娠切開取胚術(shù)后患側(cè)輸卵管的通暢率僅為21.4%(6/28)，阻塞或積水率78.6%(22/28)，對側(cè)輸卵管通暢率67.9%(19/28)，阻塞或積水率32.1%(9/28)。因此，我們認(rèn)為對于患側(cè)輸卵管術(shù)中發(fā)現(xiàn)同時合并有輸卵管炎癥的患者，建議行輸卵管切除術(shù)更為適宜，這樣消除了術(shù)后出現(xiàn)輸卵管積水對卵巢的侵蝕破壞作用及對早期胚胎的毒性作用。

總之，腹腔鏡輸卵管異位妊娠切開取胚術(shù)并不能完全改善輸卵管通暢情況。我們認(rèn)為輸卵管異位妊娠的治療應(yīng)該考慮到選擇治療方案的指征和治療的有效性。目前研究認(rèn)為，輸卵管切開取胚術(shù)和輸卵管切除術(shù)對以后生育能力的影響無顯著性差異，但輸卵管切開取胚術(shù)保留了患側(cè)輸卵管，維持了卵巢的血供，且部分患者術(shù)后輸卵管通暢，對生育能力的提高有一定的作用，但如何提高患者輸卵管切開取胚術(shù)后通暢率，輸卵管切開取胚術(shù)與輸卵管切除術(shù)適用于哪些患者以及如何減少術(shù)后輸卵管積水或阻塞的發(fā)生，有待于進一步研究和探討。

1 李 輝，陳 蕓，薛 敏，等. 經(jīng)陰道實時三維超聲輸卵管造影與X線碘油輸卵管造影的比較研究.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(10):923-926.

2 Coste J, Job-Spira N, Aublet-Cuvelier E, et al. Incidence of ectopic pregnancy. First results of a population-based register in France. Hum Reprod,1994,9:742-745.

3 豐有吉，沈 鏗，主編. 婦產(chǎn)科學(xué). 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.70-71.

4 Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, et al. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev,2007,(1):CD000324.

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6 Whitehouse B. Salpingotomy versus salpingectomy in the treatment of tubal gestation. Proc R Soc Med,1922,15(Obstet Gynaecol Sect):17-22.

7 Bruhat MA, Manhes H, Mage G, et al. Treatment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Fertil Steril,1980,33(4):411-414.

8 Rosenblum JM, Dowling RW, Barnes AC. Treatment of tubal pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1960,80:274-277.

9 李玉艷，俞熾陽，王鳳英，等.子宮輸卵管碘油造影在輸卵管不孕中的應(yīng)用分析.實用婦產(chǎn)科雜志,23(6):366-368.

10 陳淑琴，劉克玄，張祖威，等.腹腔鏡下輸卵管切開術(shù)中垂體后葉素不同使用方法的比較.2008,29(6):728-732.

11 Fujishita A, Khan KN, Kitajima M, et al. Reevaluation of the indication for tubal pregnancy. Eur J Obstet Reprod Biol, 2008,37(2):210-216.

12 樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.9-45.

13 譚秀群，丘 映，劉 鋒，等.輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備功能的影響.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005,22(3):394-396.

14 Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy(ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lanet,2014, 383(9927):1483-1489.

15 de Bennetot M, Rabischong B, Aublet-Cuvelier B, et al. Fertility after tubal ectopic pregnancy :results of a population-based study. Fertil Steril,2012 ,98(5):1271-1276.

16 Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, et al. Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod,2013,28(5):1247-1253.

17 欒南南，王永來，喬 寵，等.腹腔鏡下輸卵管切開術(shù)治療不孕癥的適應(yīng)證選擇.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(4)：301-302.

(修回日期：2015-11-23)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Evaluation of Tubal Patency After Laparoscopic Salpingotomy for Tubal Ectopic Pregnancy

FuFengxian*,YeHong*,MiaoJie.

*GynecologicalMinimallyInvasiveCenter,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

YeHong,E-mail:yehong8812@sina.com

Objective To explore the tubal patency after laparoscopic salpingotomy and embryo removal for tubal ectopic pregnancy. Methods A retrospective analysis was made on 28 patients receiving laparoscopic salpingotomy at other hospitals from September 2013 to September 2014. Within their 6 postoperative months, these patients were given hysterosalpingography in this gynecological minimally invasive center to evaluate the tubal patency. Results There were 6 cases of ipsilateral tubal patency (21.4%) and 22 cases of tubal obstruction or dropsy (78.6%), while 19 cases of contralateral tubal patency (67.9%) and 9 cases of tubal obstruction or dropsy (32.1%). Bilateral tubal embryo removal was carried out in 3 cases, with hysterosalpingography showing bilateral tubal obstruction in 2 cases and bilateral tubal dropsy in 1 case. One patient had ipsilateral tubal obstruction after tubal embryo patency and developed contralateral tubal patency after conservative treatment. Follow-up of the 28 cases for 6-15 months showed 4 cases of intrauterine pregnancy, 4 cases of examination of ovulation, 7 cases of preparation of assisted reproduction, 3 cases of laparoscopic salpingoplasty 1-2 months after hysterosalpingography, 1 case of endocrine regulation monitoring ovulation, 1 case of abnormal uterine bleeding 13 months later (hysteroscopic examination showed endometritis and diagnostic curettage found proliferative phase endometrium that consistent with the menstrual cycle), and 8 cases without further treatment. Conclusion Laparoscopic salpingotomy for tubal ectopic pregnancy does not improve patient’s tubal patency.

Hysterosalpingography; Tubal ectopic pregnancy; Tubal patency

R713.8

A

1009-6604(2015)12-1080-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.007

2015-10-08)

*通訊作者，E-mail：yehong8812@sina.com

①放射科