李麗娟 宋 昱 王 宇 閆 燕 王 麗

(北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

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·臨床研究·

UE可視喉鏡在聲帶微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用

李麗娟 宋 昱 王 宇 閆 燕 王 麗*

(北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

目的 探討UE可視喉鏡下手術(shù)治療聲帶良性病變的的價值。 方法 2015年2～5月我科在UE可視喉鏡下行聲帶病變切除術(shù)27例,左手持UE可視喉鏡，在最佳視角下，右手持器械切除聲帶病變，重點觀察術(shù)中聲門顯露的情況。結(jié)果 均一次性完成手術(shù)，聲門完全顯露率100%。 27例術(shù)后隨訪1～3個月，總有效率100%，未出現(xiàn)病變殘留或復(fù)發(fā)，僅1例術(shù)后出現(xiàn)輕度咽喉疼痛，無其他并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 全麻UE可視喉鏡下行聲帶手術(shù)技術(shù)可靠，操作簡捷，聲門顯露充分，效果滿意，值得推廣。

UE可視喉鏡； 聲帶良性病變

聲帶良性病變?nèi)缏晭〗Y(jié)、聲帶息肉、聲帶任克水腫等是喉部多發(fā)病和常見病，主要的治療方法為手術(shù)治療。目前，臨床上多采用支撐喉鏡聯(lián)合內(nèi)鏡或顯微鏡進行喉部手術(shù)，絕大多數(shù)患者通過支撐喉鏡喉顯微手術(shù)獲得良好的治療，但因支撐喉鏡自身的設(shè)計特性，存在一些問題，如特殊體形患者聲門顯露困難，出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等。2015年2月～ 2015年5月我科采用UE可視喉鏡治療聲帶良性病變27例，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男15例，女12例。年齡28～79歲，平均42歲。均以聲嘶為首發(fā)及主要癥狀。病程3個月～6年，平均9.7月。病變大小3～9 mm，平均7.3 mm。單側(cè)19例，雙側(cè)8例。位于聲帶前中1/3 22例，聲帶前端近前聯(lián)合處3例，占據(jù)聲帶近全程2例。2例懷疑惡性，術(shù)前活檢病理示鱗狀上皮不典型增生，其余25例術(shù)前因不考慮惡性未做活檢。

病例選擇標準：經(jīng)規(guī)律保守治療無效的單側(cè)或雙側(cè)聲帶的良性病變，排除因各種疾病無法耐受全麻手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 儀器和設(shè)備 UE可視喉鏡[浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司，浙食藥監(jiān)械(準)字2012第2220507號]、喉顯微手術(shù)器械、低溫等離子(美國Arthrocare Ⅱ型，離子EVac7070刀頭)、額竇長頸鹿鉗、 Olympus公司組織鉗(直徑2.5 mm)及自制持鉗器(圖1)。組織鉗固定于自制持鉗器上，經(jīng)術(shù)者手控將組織鉗送至病變部位，以利精準切除。

圖1 自制持鉗器，直徑約4 mm，長約40 cm的鋼絲，有一定硬度，前端彎曲成40°

1.2.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)鼻插管(內(nèi)徑6 mm或6.5 mm)靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥頭略高位。在患者門齒處放置紗布保護牙齒，用右手的拇指和食指輕柔分開患者的上下牙齒，左手持UE可視喉鏡沿舌中線將鏡片送入口腔，輕提喉鏡，沿口腔咽喉的生理彎曲逐步深入，依次經(jīng)過軟腭、舌根、會厭等結(jié)構(gòu)，這時通過調(diào)整喉鏡片的位置使聲帶病變部位暴露滿意。通過調(diào)節(jié)UE可視喉鏡的液晶屏角度可以獲得最佳視角，觀察病變所在部位、大小及基底等情況，辨別病變組織與聲帶正常組織之間的界限。術(shù)者(或助手)左手持UE可視喉鏡，此時術(shù)者可方便地進行單手或雙手操作，右手持手術(shù)器械,如額竇長頸鹿鉗, 或Olympus公司組織鉗及自制持鉗器, 在最佳視角下鉗住病變組織(如聲帶息肉、小結(jié))并切除，修整聲帶邊緣至光滑。將低溫等離子前部進行彎曲塑形(約40°，幾乎與UE可視喉鏡的彎曲度一致)，對聲帶任克水腫用低溫等離子切開上表面，吸除其內(nèi)分泌物，消融部分高度水腫的組織并對聲帶邊緣進行修整。2例術(shù)前活檢聲帶鱗狀上皮不典型增生用喉鉗留取病理，然后使用低溫等離子將病變組織進行消融。用低溫等離子須將其功率調(diào)至最低(1 J)，使其不會損傷正常聲帶組織，由于等離子刀頭還具有吸引的功能可以同時吸除喉內(nèi)分泌物及血跡，始終保持術(shù)野清晰。術(shù)后普米克令舒2 mg 霧化吸入 2次/d，禁聲2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 聲門顯露情況 Ⅰ級：聲門完全顯露，可見前、后聯(lián)合；Ⅱ級：聲門部分顯露，僅見后聯(lián)合；Ⅲ 級：聲門未顯露[1]。

1.3.2 手術(shù)療效 術(shù)后2～4周復(fù)查纖維喉鏡及頻閃喉鏡，根據(jù)聲嘶改善程度和復(fù)查時喉鏡表現(xiàn)進行評估，分為痊愈、好轉(zhuǎn)及無效3級[2]。痊愈：聲嘶消失，發(fā)音恢復(fù)正常，聲帶光滑、色澤正常、無病變殘留，聲門閉合完全；好轉(zhuǎn)：聲嘶較術(shù)前好轉(zhuǎn)，聲帶光滑、無病變殘留，但有不同程度充血肥厚，聲門閉合尚好；無效：聲嘶啞無好轉(zhuǎn)甚至加重，聲帶腫脹或凸凹不平、有病變殘留或復(fù)發(fā)，聲門閉合不全?？傆行蕿橹斡?好轉(zhuǎn)率。

1.3.3 手術(shù)并發(fā)癥 有無牙齒酸痛、門齒松動或脫落、舌體疼痛或麻木、軟腭黏膜挫傷或咽弓撕裂淤血等。

2 結(jié)果

27例均一次性完成手術(shù)，手術(shù)時間5～23 min，平均11.4 min。術(shù)中聲門顯露均Ⅰ級。術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)門齒松動脫落、軟腭及咽弓黏膜挫傷淤血，1例術(shù)后出現(xiàn)輕度咽喉疼痛，術(shù)后3 d自行緩解，無舌體疼痛或麻木及其他并發(fā)癥。術(shù)后病理：聲帶息肉16例，聲帶小結(jié)6例，聲帶任克水腫3例，聲帶鱗狀上皮輕度不典型增生2例。27例隨訪1～3個月，平均2.1月，均未出現(xiàn)病變殘留或復(fù)發(fā)，均未見聲帶粘連發(fā)生，痊愈92.6%(25/27)，好轉(zhuǎn)7.4%(2/27)，總有效率100%，見表1。

表1 27例UE可視喉鏡下聲帶手術(shù)療效

3 討論

支撐喉鏡是目前臨床上治療聲帶良性病變的常規(guī)技術(shù)，內(nèi)鏡及顯微鏡輔助的支撐喉鏡系統(tǒng)具有視野清晰，精確度高等優(yōu)點，能滿足絕大多數(shù)聲帶病變患者的手術(shù)需要。但也有不可忽視的不足，首先，因支撐喉鏡所暴露的術(shù)野是管狀和局部的，使術(shù)者的操作空間窄，病變器官的整體顯露差，導(dǎo)致術(shù)中可能出現(xiàn)“可見不可及”和“只見樹木不見森林”兩種困難局面?；谝陨喜蛔?，支撐喉鏡手術(shù)有潛在2種隱患：殘留病變或切除過多。其次，良好的術(shù)野是支撐喉鏡手術(shù)順利進行的前提，但對于肥胖、頸部短粗或僵硬、門齒過長、頜面畸形、喉的位置偏高等特殊體形患者，支撐喉鏡不可避免地存在術(shù)野顯露不理想的情況[3]，從而導(dǎo)致不得不暫停手術(shù)或改用其他方法[4]。第三，因放置支撐喉鏡有一定的強制性，使用過程中常常會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如咽部黏膜損傷、吞咽疼痛、舌體麻木、牙齒損傷及松動等[5～7]，且此類并發(fā)癥在特殊體形患者中發(fā)生率尤其高[7]。用來解決困難支撐喉鏡的方法是改用軟性纖維喉鏡，但軟性纖維喉鏡切除范圍極其有限，僅適用于微小的聲帶息肉或小結(jié)。因此，臨床上非常需要新型、更為微創(chuàng)和可靠的技術(shù)以補充、完善聲帶微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，尤其是對于支撐喉鏡手術(shù)中術(shù)野顯露困難的患者。

可視喉鏡是進行氣管插管操作時使用的新型插管工具，對傳統(tǒng)直接喉鏡進行改良，整合了視頻系統(tǒng)，兼具直接喉鏡和內(nèi)鏡系統(tǒng)的優(yōu)點。近年來，可視喉鏡作為新型的視頻插管系統(tǒng)在麻醉學中得到廣泛的應(yīng)用，尤其是困難氣道的處理上[8]，然而其在耳鼻咽喉科手術(shù)中還很少應(yīng)用。對于支撐喉鏡下聲門顯露困難的患者，崔西棟等[9]使用GlideScope視頻喉鏡可以清楚顯露聲門，使聲帶微創(chuàng)手術(shù)順利進行。UE可視喉鏡是我國自主研發(fā)生產(chǎn)的一種視頻喉鏡，依據(jù)東方人上氣道結(jié)構(gòu)的特點設(shè)計而成，主要由喉鏡及彩色液晶顯示屏兩部分組成，喉鏡葉片前1/3上翹呈30°～ 42°，高清晰度防霧攝像頭及LED燈位于喉鏡葉片前1/4處，由于具有獨特的角度設(shè)計和可視系統(tǒng)可以更好的顯露聲門，咽喉部結(jié)構(gòu)可被清晰地放大在液晶顯示器上，從而為咽喉部手術(shù)創(chuàng)造更好的條件。

我們在UE可視喉鏡下使用合適的手術(shù)器械以及我們自制的持鉗器成功完成27例聲帶手術(shù)，手術(shù)全部一次完成，避免二次手術(shù)或喉裂開手術(shù)，術(shù)后隨訪1～3個月，效果滿意，無復(fù)發(fā)，痊愈率92．6%(25/27)，總有效率100%。在手術(shù)過程中我們體會該方法具有以下優(yōu)點：①聲門顯露滿意。Cooper等[10]報道使用GlideScope可視喉鏡進行氣管插管時，絕大部分患者聲門顯露達Cormack Ⅰ或Ⅱ級，我們使用UE可視喉鏡時聲門完全顯露率為100%，明顯降低聲門顯露困難的發(fā)生率。②視野廣，操作空間大。裝在鏡片成角處的攝像頭能有效克服口、咽、喉3個軸線成角阻擋視線的問題，消除支撐喉鏡下管狀視野的諸多不便。③手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。本組僅1例出現(xiàn)輕度咽痛，無一例出現(xiàn)牙齒酸痛、門齒松動或脫落、舌體疼痛或麻木、軟腭黏膜挫傷或咽弓撕裂淤血等并發(fā)癥。這也正是由于UE可視喉鏡下術(shù)野顯露良好，避免支撐喉鏡顯露困難時向上用力抬高喉鏡、過度增加支撐喉鏡的支撐力度。此外，UE可視喉鏡依照人體舌背曲度而設(shè)計的上彎型喉鏡葉片，使術(shù)者能輕而易舉地挑起舌背，大大降低作用于上頜骨和門齒的支點力，從而大大降低咽部黏膜損傷、吞咽疼痛、舌體麻木、反射性心律失常、牙齒損傷及松動等并發(fā)癥的發(fā)生。④使用方便，可單人操作。在沒有支撐喉鏡、內(nèi)鏡系統(tǒng)及顯微鏡的基層醫(yī)院，也可作為進行聲帶良性腫物切除術(shù)的一種不錯的術(shù)式。⑤術(shù)前及術(shù)中均可進行圖像采集、視頻錄制及資料存儲，方便教學與科研。但是UE可視喉鏡在聲帶微創(chuàng)手術(shù)中的使用范圍還相對局限，由于其攝像頭清晰度有限，對病變組織的觀察不如內(nèi)鏡系統(tǒng)及喉顯微鏡精細，并且與其匹配的喉顯微器械尚不完善，因此，對于聲帶囊腫、聲帶早期惡性腫瘤等病變并不適用，支撐喉鏡下切除仍為此類患者的首選。盡管如此，UE可視喉鏡仍是聲帶微創(chuàng)手術(shù)中的一種有用工具，對于頜面畸形、門齒突出等原因造成的支撐喉鏡顯露困難的患者可以通過可視喉鏡進行操作，一方面可擴大經(jīng)口入路咽喉微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥，一方面減少患者由于術(shù)野顯露不滿意而暫停手術(shù)的發(fā)生率。

我們認為UE可視喉鏡下聲帶微創(chuàng)手術(shù)是咽喉微創(chuàng)手術(shù)體系的重要補充，也為咽喉微創(chuàng)手術(shù)提供了更多的選擇。相信隨著對UE可視喉鏡的進一步改進和與之配套的喉顯微器械的研發(fā)，UE可視喉鏡在咽喉微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用將越來越成熟和廣泛。

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2 何中揚, 覃宏康, 班正峰, 等.腹腔鏡聯(lián)合支撐喉鏡電離子手術(shù)治療聲帶息肉及聲帶小結(jié).中國內(nèi)鏡雜志, 2010,16(12): 1286-1287.

3 Ohno S, Hirano S, Tateya I, et al. Management of vocal fold lesions in difficult laryngeal exposure patients in phonomicrosurgery. Auris Nasus Larynx, 2011,38(3):373-380.

4 Cheng J, Woo P. Rescue microlaryngoscopy: a protocol for utilization of four techniques in overcoming challenging exposures in microlaryngeal surgery. J Voice, 2012, 26(5):590-595.

5 陳菊祥, 彭玉成, 胡慧萍,等.支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治.臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(3):128.

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8 Mort TC. Video laryngoscopy improves intubation success and reduces esophageal intubations compared with direct laryngoscopy in the medical intensive care unit. Crit Care, 2013,17(6):1019.

9 崔西棟, 趙 霞.支撐喉鏡喉顯微手術(shù)中聲門暴露困難病例的處理. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2014, 28(23):1893-1895.

10 Cooper RM, Pacey JA, Bishop MJ, et al. Early clinical experience with a new videolaryngoscope (GlideScope) in 728 patients. Can J Anaesth, 2005,52(2):191-198.

(修回日期：2015-10-08)

(責任編輯：李賀瓊)

Application of UE Video Laryngoscope in Minimally Invasive Surgery of Vocal Cord

LiLijuan,SongYu,WangYu,etal.

DepartmentofOtorhinolaryngology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

WangLi,E-mail:draiyou@sina.cn

Objective To explore the application value of UE video laryngoscope in surgical treatment of vocal cord benign lesions. Methods A total of 27 patients underwent vocal cord benign lesions resection under UE video laryngoscope from February to May 2015. During the surgery, the UE video laryngoscope was held by left hand, and the resection of vocal cord lesions was conducted by right hand with surgical instruments under the optimal vision. The exposure of glottis was mainly focused during the operation. Results The operation with UE video laryngoscope was completed successfully in all the patients. The glottis was fully exposed in 100% patients. No residual or recurrent lesions were observed during a follow-up for 1-3 months in the 27 patients, with an overall effective rate of 100%. There were no obvious complications after surgery except for 1 case of mild sore throat. Conclusions Vocal cord surgery with UE video laryngoscope under general anesthesia is a reliable and simple technique, with advantages of satisfactory glottis exposure and encouraging outcomes. This method is worthy of clinical promotion.

UE video laryngoscope; Benign lesions of vocal cord

R767.4

A

1009-6604(2015)12-1088-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.009

2015-07-17)

*通訊作者，E-mail: draiyou@sina.cn