鄭芹，繆愛云，魏巍，周光花，陳萃

（1．第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 肝外二科，上海200438；2．第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 護理部；3．第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 肝外四科）

治療依從性（compliance）是指患者的行為（服藥、飲食及改變其生活方式）與臨床醫(yī)囑的符合程度。原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）患者手術治療后，遵醫(yī)囑早期下床活動可以促進胃腸蠕動的早期恢復，有利于創(chuàng)口早期愈合及患者康復［1］。品質管理圈（quality control circle，QCC）簡稱品管圈，是由日本石川馨博士所創(chuàng)，指的是由一個工作場所的人群，為了要解決問題，突破工作績效，自動自發(fā)地結合成一個小團體（圈圈），然后分工合作，在自我啟發(fā)和相互啟發(fā)的原則下，應用各種統(tǒng)計手法進行分析，解決工作場所中的障礙問題以達到改善工作品質、提高工作效率及降低成本的目的［2］。為進一步提高肝癌術后患者早期下床活動的依從性，我科2013年1月開始，探討以品管圈活動的形式提高肝癌術后患者早期下床活動的依從性，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 成立品管圈組織小組 科室護理人員自愿報名參加品管圈活動小組。本次共7人報名參加，包括1名副主任護師、1名主管護師、3名護師、2名護士，選出品管圈圈長1名，負責協(xié)調小組的活動，護士長為督導員。召開品管圈圈員會議，集體討論，確定圈名為“行走圈”，同時確定圈徽圖案。

1．2 確定品管圈主題 由全體圈員通過頭腦風暴法，列出所有待解決的問題，并按其相似性分類成親和圖，再采取評價法對親和圖所總結出的問題就上級政策、重要性、迫切性、圈能力等4個方面分別打分，最終確定以“提高肝癌術后患者早期下床活動的依從性”為活動主題。

1．3 制定活動計劃表 按照PDCA（plan－do－checkaction）程序，小組制定詳細的活動計劃表。2013年1－2月為確定品管圈主題、現(xiàn)狀調查、設定目標、原因分析及制定對策階段；3－4月為組織實施階段；5－6月為效果檢查和標準化、檢討與改進、總結資料及成果發(fā)布階段。

1．4 現(xiàn)狀調查 對2013年1－2月行手術治療的86例肝癌患者進行調查，結果顯示，遵醫(yī)囑早期下床活動的患者僅占41．9%（36例）。影響患者早期下床活動依從性低的主要原因為切口疼痛。

表1 肝癌術后患者下床活動依從性的影響因素

1．5 目標值設定 通過品管圈活動的目標值設定公式［3］，對活動后患者早期下床活動依從性進行了目標設定。目標值＝現(xiàn)況值＋改善值＝現(xiàn)況值＋（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）。改善重點為切口疼痛百分比（58%），圈能力設定為90%。故本次活動的目標值即將肝癌術后患者早期下床活動依從性提升至41．9%＋（41．9%×58%×90%）＝63．8%。

1．6 制定對策，實施方案 明確目標后，小組成員共同討論，針對調查中發(fā)現(xiàn)的這些主要原因，全體圈員通過頭腦風暴法討論相應對策，最終選定了具體的實施方案。

1．6．1 加強疼痛管理 （1）轉變觀念：新的觀點認為，根據藥物的半衰期按時給藥會取得明顯的療效。所以對疼痛性質明顯、原因清楚的疼痛患者應該采取預防性用藥、定時用藥，而不是等到患者疼痛難以忍受時再給藥［4］。護士在對術后患者進行疼痛管理的過程中要積極主動，對患者進行仔細的詢問、觀察，準確地評估患者的疼痛，從而才能有效的對癥治療。（2）規(guī)范疼痛評估方法：采用“長海痛尺”作為疼痛評估的工具［5］。由護士介紹“長海痛尺”使用方法，在患者理解的基礎上，問“你認為現(xiàn)在是幾分痛？”，由患者說出自己的疼痛分值。評估頻率：疼痛評分≤4分，2次／d，時間6：00－14：00；疼痛評分≥5分，3次／d，時間6：00－14：00－22：00，22：00。評估時如已入睡，則記錄“患者入睡中，疼痛評估未評分”；24h疼痛評分≤2分，則停測；手術患者在麻醉清醒后當日測3次，14：00－22：00－6：00；患者有疼痛時及時評估；昏迷、麻醉未清醒患者、≤3歲患兒和認知障礙者不評估。（3）制定疼痛控制目標：研究［6］表明，術后疼痛＜4分時，疼痛對患者的功能活動及情緒的影響均較小。我們將術后疼痛程度控制目標設定為＜4分，當患者疼痛評分≥4分（中度疼痛），應告知醫(yī)生及時處理。（4）加強疼痛教育 告知患者術后會感覺到疼痛，但是醫(yī)護人員會將疼痛程度降低到一個不會妨礙其功能鍛煉的水平，向患者講解疼痛控制與功能鍛煉的相關性，以及功能鍛煉對于術后康復的重要性。

1．6．2 制定肝癌術后患者早期下床活動方法（1）活動方案：一般在麻醉清醒后至術后第2天，患者取半坐臥位，活動四肢關節(jié)、協(xié)助翻身及輕叩背部；術后第3天，可在他人扶持下或扶床沿、椅子等站立，行走距離達到5m；術后第4－5天在他人扶持下在室內緩慢行走；術后第6－7天獨立在室內行走，過渡到室外。（2）活動標準：患者活動后無頭暈、心慌、氣急、無肢體及傷口疼痛加劇等感受，活動后無極度疲乏，心率、血壓明顯上升，患者自我感覺可以耐受，屬活動適量。遵循循序漸進原則。

1．6．3 完善健康教育臨床路徑 制作肝臟術后早期下床活動方案的多媒體課件，內容為由資深護士親自進行各時間段的活動方法演示、下床活動的注意事項等。在原有肝臟手術健康教育臨床路徑的基礎上［7］，在術前增加由責任護士向患者及家屬播放多媒體課件，對患者有疑問的地方進行答疑，組織患者進行練習，并給與相應的指導。同時發(fā)放《早期下床活動方法一覽卡》給患者，一覽卡的內容包括活動方案、活動標準，并配有正確活動方法的圖片，卡片放置在患者床頭。

1．6．4 定期開展小組學習 每周一下午進行1h的小組活動。前30min開展小講課，由高年資護士給低年資護士培訓，內容包括肝臟?？浦R和護理技能、疼痛管理的相關知識技能、肝癌術后患者下床活動的方案及注意事項、護患溝通技巧等，提高護士的?？谱o理水平。后30min進行小組討論，對工作中遇到一些共性或特殊的問題，及時通過查找資料和集體討論的方式予以解決。

1．7 評價指標 （1）肝癌患者早期下床活動依從性情況：術后評價患者是否按照制定的肝癌術后患者早期下床活動方案進行活動，能遵從活動方案早期下床活動為依從。以2013年1－2月的調查結果為活動前，2013年5－6月的調查結果為活動后；（2）無形成果評價：包括品管圈手法運用、專業(yè)知識、團隊合作能力、創(chuàng)新思維能力、溝通能力及護患關系融洽程度等6個方面，由圈員以自評方式評分，求取平均分并制作雷達圖。

2 結果

2．1 開展品管圈活動的有形成果 通過品管圈活動，對2013年5－6月行手術治療的89例肝癌患者依從性進行調查，結果顯示，遵醫(yī)囑早期下床活動患者占64%（57例），目標設定為63．8%。目標達成率（%）＝（改善后－改善前）／（目標值－改善前）×100%＝（64－41．9）／（63．8－41．9）×100%＝100．0%，表明本次QCC活動目標達成率高達100．0%。

2．2 開展品管圈活動的無形成果 從圖1可見，活動前后，圈員在品管圈手法運用、專業(yè)知識、團隊合作能力、創(chuàng)新思維能力、溝通能力及護患關系融洽程度等方面都有顯著提高。

圖1 QCC活動成果的雷達圖

3 討論

3．1 品管圈活動有助于提高肝癌術后患者早期下床活動的依從性 肝癌是國內外常見的惡性腫瘤之一，病死率僅次于肺癌［8］，其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重威脅我國人民的健康水平［9］。目前肝癌的治療手段也在日趨完善，早期肝癌仍以手術切除為首選治療方式?？焖倏祻屠砟钪?，Gatt等［10］將術后早期下床活動定義為手術當天離床活動，手術后第1天步行走廊的距離；Ramirez等［11］將術后早期下床活動定義為術后第l天離床活動。而在肝臟外科手術中，肝癌患者由于肝功能不良、凝血功能差、手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者術后常臥床3～4d才開始下床活動［12］。而術后臥床時間長，活動量減少，還可使胃腸蠕動恢復時間延長，引起術后腹脹，導致腸粘連、腸梗阻的發(fā)病率增高［13］，延長住院時間。手術后患者早期下床活動，可以促進消化功能的早期恢復，增加腸蠕動，增進食欲，有利于營養(yǎng)的及時補充，增強抗病能力，還可預防術后深靜脈血栓形成［14］。通過品管圈活動，患者術后早期下床活動依從性從41．9%升至64．2%，更重要的是提高了患者自理能力重建。本次品管圈活動目標達成率高達100．0%，完成了既定目標，也完善了健康教育的措施。

3．2 品管圈活動有助于提升護理服務的質量 本次品管圈活動，小組成員們集思廣益，制作肝臟術后早期下床活動方案的多媒體課件，和《早期下床活動方法一覽卡》。通過口頭健康宣教，患者對早期下床活動的重要性有了初步認識；多媒體課件的播放，有了更生動的畫面感；發(fā)放《早期下床活動方法一覽卡》，并置于患者床頭，可以提醒患者術后下床活動的方法和注意事項，從而提高了患者的依從性。同時也調動了護士參與管理的積極性，她們運用頭腦風暴積極出主意、想辦法，利用所學知識解決工作中的困難。由此，責任意識、服務意識、解決問題的能力等均得到了較大提升。同時由于品管圈的參與者都是臨床護理人員，對病室環(huán)境、患者的配合情況比較熟悉，對提出的方案的可行性及執(zhí)行情況可以有的放矢。實施品管圈后，護理人員接觸患者的機會增多，溝通的次數隨之增加。因此服務態(tài)度、健康宣教等較活動前有明顯好轉，患者的滿意度明顯提高。

3．3 品管圈活動有助于提高護士的綜合素質 本次開展品管圈活動，從發(fā)掘問題、確定主題、分析原因到開展各項活動，共歷時4個月。在品管圈活動過程中賦予圈員真實的參與感，在工作中獲得滿足感與成就感［15］，從而激發(fā)她們工作熱情和積極性，更加主動參與科室管理?；顒悠陂g，小組成員參加了一系列的教育培訓，并且使圈員們認識到了自己在工作中的不足之處，使青年護士更有針對性地改進缺點。同時，通過定期開展小組學習，讓圈員有更多的時間交流與學習，從而大大促進了團隊協(xié)作的精神，增強了科室凝聚力。

4 小結

品管圈是一種自下而上、自主和人性化的管理方法［16］。品管圈的應用能夠有效提高肝癌術后患者早期下床活動的依從性，達到護理質量的持續(xù)改進。全體圈員在品管圈管理活動中體驗了共同參與的管理模式，它不僅加強了醫(yī)護人員解決問題的能力，而且提升了整個醫(yī)療團隊的工作積極性和集體榮譽感。

［1］曾小燕．肝癌患者術后早期活動及進食的可行性分析［J］．中國全科醫(yī)學，2009，12（7A）：1199－1200．

［2］汪四花，林芬，沈國霞．品質管理活動在病房用藥安全質量管理中的應用［J］．中華護理雜志，2011，46（1）：60－61．

［3］張幸國．醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧［M］．杭州：浙江大學出版社，2010：5．

［4］王嵐，李揚．疼痛護理中存在的問題及應對策略［J］．中國實用護理雜志，2012，28（3）：20－22．

［5］陸小英，趙存鳳，張婷婷，等．“長海痛尺”在疼痛評估中的應用［J］．解放軍護理雜志，2003，20（4）：6－7．

［6］郭向麗，周玲君，趙繼軍．術后病人疼痛程度控制目標的研究［J］．護理研究，2011，25（3）：585－588．

［7］常艷琴，王志紅，劉棟梅，等．臨床宣教路徑在肝臟腫瘤初次手術患者中的應用［J］．護理實踐與研究，2013，10（2B）：44－45．

［8］中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會．中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組．原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識［J］．腫瘤，2009，29（4）：295－304．

［9］李倩，杜佳，關鵬，等．中國2008年肝癌發(fā)病、死亡和患病情況的估計與預測［J］．中華流行病學雜志，2012，33（6）：554－557．

［10］Gatt M，Anderson A D，Reddy B S．Randomized clinical trial of multimodal optimization of surgical care in patients undergoing major colonic resection［J］．Br J Surg，2005，92（11）：1354－1362．

［11］Ramirez J M，Blasco J A，Roij J V，et al．Enhanced recovery in colorectal surgery：a multicentre study［J］．BMC Surg，2011，14（11）：9．

［12］Poon R T，F(xiàn)an S T，Lo C M，et a1．Improving survivalResultsafter resection of hepatocellular carcinoma：aprespecti ve study of 377patient sover 10years［J］．Ann Surg，2001，234（9）：63－70．

［13］劉榮，王悅華，周寧新，等．腹腔鏡肝癌切除術11例臨床報告［J］．肝膽外科雜志，2003，12（2）：101－103．

［14］李玲，戴亞克，羅 洪．下肢深靜脈血栓形成的病人的護理［J］．中華護理雜志，1996，31（8）：456－457．

［15］劉庭芳，劉勇．中國醫(yī)院品管圈操作手冊．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1－3．

［16］胡鵬，黃麗紅，陶靜，等．運用品管圈控制患者胰島素注射部位規(guī)范輪換影響因素［J］．護理學雜志：2013，28（13）：12－15．