陳素梅

（淮安市第二人民醫(yī)院感染管理科，江蘇淮安223002）

8%～28%機(jī)械通氣可能會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生，且重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者較一般患者感染的危險(xiǎn)性高3～10倍［1］。VAP 的發(fā)生將導(dǎo)致患者在ICU 內(nèi)住院時(shí)間延長(zhǎng)5～7d，總住院時(shí)間延長(zhǎng)2～3倍，增加住院費(fèi)用［2-3］。江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心每季度對(duì)全省開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的二、三級(jí)醫(yī)院ICU VAP 患者提出干預(yù)措施，本院綜合ICU 自2012年下半年根據(jù)江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心提出的干預(yù)措施，對(duì)本院ICU VAP 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，有針對(duì)性的采取干預(yù)措施，降低了VAP 發(fā)生率，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012下半年和2013上半年入住江蘇省內(nèi)開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的二、三級(jí)醫(yī)院的ICU 患者。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》［4］進(jìn)行VAP的診斷。

1.3 方法

1.3.1 VAP相關(guān)數(shù)據(jù)收集 按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS／T312-2009）［5］開展監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染管理專職人員每天對(duì)ICU 患者進(jìn)行醫(yī)院感染調(diào)查，對(duì)轉(zhuǎn)出ICU 患者進(jìn)行48h的隨訪，監(jiān)測(cè)患者一般情況、呼吸機(jī)的使用、VAP發(fā)生情況等，一旦確診，主管醫(yī)師填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)感染管理科。各單位每季度上報(bào)一次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)至江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心，江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，每季度發(fā)布一次統(tǒng)計(jì)結(jié)果和數(shù)據(jù)質(zhì)量分析，同時(shí)提出干預(yù)措施。

1.3.2 干預(yù)措施實(shí)施步驟

1.3.2.1 江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心根據(jù)2012年4個(gè)季度上報(bào)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并提出的干預(yù)措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行江蘇省衛(wèi)生廳2010年1月施行的《醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（試行）》中VAP的預(yù)防措施；（2）加強(qiáng)手部衛(wèi)生管理，改善手部衛(wèi)生設(shè)施，推廣速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生依從性；（3）進(jìn)行正確的吸痰操作，嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止交叉感染。

1.3.2.2 根據(jù)江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心提出的干預(yù)措施，本院對(duì)該院綜合ICU 進(jìn)行VAP 危險(xiǎn)因素的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行吸痰操作時(shí)，能嚴(yán)格遵守操作規(guī)范和無菌技術(shù)原則，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)存在以下問題：（1）ICU 患者病情重，醫(yī)護(hù)人員需要頻繁接觸患者，采用洗手液洗手時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致ICU 醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生依從性低；（2）呼吸機(jī)使用適應(yīng)證把握不嚴(yán)格，導(dǎo)致呼吸機(jī)使用率高，破壞呼吸道保護(hù)屏障，增加VAP 的發(fā)生；（3）ICU 醫(yī)師對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠牢固。

1.3.2.3 根據(jù)以上調(diào)查結(jié)果，本院對(duì)該院綜合ICU 實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施 （1）加強(qiáng)手部衛(wèi)生培訓(xùn)，在每張病床床尾安放速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生依從性；（2）根據(jù)患者病情，嚴(yán)格掌握呼吸機(jī)使用適應(yīng)證，如確需使用呼吸機(jī)，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；（3）加強(qiáng)呼吸機(jī)管理，及時(shí)傾倒冷凝水，防止冷凝水逆流；督促?zèng)]有禁忌證的患者采取床頭抬高30°～45°臥位；（4）加強(qiáng)ICU 醫(yī)師VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。檢驗(yàn)結(jié)果如與患者病情不符，及時(shí)查找、分析原因，必要時(shí)請(qǐng)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室人員會(huì)診，提高VAP診斷的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用MINKE醫(yī)院感染管理軟件系統(tǒng)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析，采用Stata10.0版軟件對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 江蘇省ICU VAP的發(fā)生率 2013年上半年江蘇省ICU患者VAP千日感染率、例次千日感染率均顯著低于2012年下半年（χ2＝10.725、11.438，P＜0.01），見表1。

2.2 呼吸機(jī)使用率 2013年上半年江蘇省ICU 患者呼吸機(jī)使用率較2012年下半年下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；2013年上半年本院呼吸機(jī)使用率顯著低于2012年下半年（χ2＝318.221，P＜0.01），見表2。

2.3 本院綜合ICU VAP的發(fā)生率 2013年上半年例次千日感染率較2012年下半年顯著下降（P＜0.05），而患者千日感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 2012年下半年與2013年上半年江蘇省ICU VAP發(fā)生率比較

表2 2012年下半年與2013年上半年本院綜合ICU VAP發(fā)生率比較

2.4 速干手消毒劑和皂液使用量 本院綜合ICU 2012年下半年和2013年上半年速干手消毒劑與皂液的合計(jì)每患者住院日使用量分別為31.56mL／d、51.19mL／d。

3 討 論

目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是一種前瞻性的科學(xué)的監(jiān)測(cè)方法，在監(jiān)測(cè)過程中可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響疾病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，預(yù)防疾病的發(fā)生。由于一個(gè)醫(yī)院樣本量有限，VAP發(fā)生例數(shù)相對(duì)較少，在短時(shí)間內(nèi)難以獲得大量的有效數(shù)據(jù)對(duì)本醫(yī)院提出干預(yù)措施，而通過江蘇省的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，可以獲得全省大部分二、三級(jí)醫(yī)院VAP 發(fā)生的相關(guān)數(shù)據(jù)，并根據(jù)其中的共性問題提出干預(yù)措施；將這些VAP相關(guān)數(shù)據(jù)和干預(yù)措施與本單位實(shí)際情況相結(jié)合，很容易在有限的范圍內(nèi)查找出主要問題并針對(duì)性地提出干預(yù)措施。

醫(yī)院感染通常是直接或間接經(jīng)手傳播，這一途徑甚至比空氣傳播更具有危險(xiǎn)性，其中由醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30%［6］，因此強(qiáng)化手部衛(wèi)生管理對(duì)降低醫(yī)院感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有重要意義。江蘇省目標(biāo)性監(jiān)測(cè)也提出了加強(qiáng)手部衛(wèi)生管理，改善手部衛(wèi)生設(shè)備，提高手部衛(wèi)生依從性的干預(yù)措施。本院在綜合ICU 進(jìn)行針對(duì)手部衛(wèi)生情況的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，由于ICU 患者病情重，醫(yī)護(hù)人員接觸患者頻繁，同時(shí)由于使用的是肥皂液，洗手時(shí)間長(zhǎng)，且診間洗手需要多次往返于處置室和病床之間，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員存在診間洗手依從性差的情況；因此本院在每個(gè)床尾放置1瓶速干手消毒液，同時(shí)對(duì)ICU 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手部衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生依從性逐漸提高，速干手消毒劑與皂液的使用合計(jì)每例患者住院日使用量從2012年下半年的31.56mL／d上升至2013年上半年的51.19mL／d；提示通過改善手部衛(wèi)生設(shè)施和加強(qiáng)手部衛(wèi)生培訓(xùn)，手部衛(wèi)生依從性獲得很大改善。

機(jī)械通氣技術(shù)越來越多地應(yīng)用于各種原因?qū)е碌暮粑ソ叩闹委?，但機(jī)械通氣時(shí)，由于管道內(nèi)氣體或液體的移動(dòng)，會(huì)造成細(xì)菌生物膜的被膜碎片向患者氣管內(nèi)釋放，從而誘發(fā)肺部感染。而有創(chuàng)機(jī)械通氣由于采用氣管內(nèi)導(dǎo)管，可造成細(xì)菌沿氣管-支氣管樹移行、氣囊上滯留物向下流動(dòng)、吸痰等氣道管理操作污染，容易引起VAP，同時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間氣囊壓迫，可引起氣囊周圍氣管黏膜糜爛壞死，甚至形成氣管食管瘺［7］。因此減少呼吸機(jī)使用和減少留置氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)間，對(duì)降低VAP的發(fā)生有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)導(dǎo)管每增加1d，發(fā)生VAP 的危險(xiǎn)性增加1%～3%［8］。根據(jù)2012年上報(bào)的數(shù)據(jù)，江蘇省目標(biāo)性監(jiān)測(cè)再次提出嚴(yán)格執(zhí)行VAP的相關(guān)預(yù)防措施的要求，本院對(duì)機(jī)械通氣情況的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，2012年下半年的呼吸機(jī)使用率高達(dá)65.85%，遠(yuǎn)高于江蘇省的平均水平39.20%，存在呼吸機(jī)和有創(chuàng)通氣指征把握不嚴(yán)的情況，因此加強(qiáng)了對(duì)呼吸機(jī)和有創(chuàng)通氣使用的監(jiān)管，每天對(duì)患者進(jìn)行自主呼吸功能評(píng)估，決定是否可以撤機(jī)和拔管。通過調(diào)控，本院呼吸機(jī)使用率由2012年下半年65.85%降低為2013年上半年的36.56%，呼吸機(jī)使用率顯著降低，提示通過對(duì)呼吸機(jī)使用的監(jiān)管，可有效降低呼吸機(jī)及有創(chuàng)通氣技術(shù)的使用率。

江蘇省目標(biāo)性監(jiān)測(cè)提出的加強(qiáng)吸痰的無菌操作，防止發(fā)生交叉感染。本院在綜合ICU 中調(diào)查發(fā)現(xiàn)吸痰操作中無菌操作執(zhí)行嚴(yán)格，但對(duì)呼吸機(jī)使用的管理存在一定不足，如冷凝水不能及時(shí)傾倒，機(jī)械通氣的患者沒有采用半臥位。機(jī)械通氣中呼吸機(jī)管道是細(xì)菌寄居的重要場(chǎng)所，特別是管道中的冷凝水，其細(xì)菌可達(dá)2×105cfu／mL［9］。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌有84.6%可在呼吸機(jī)管道中培養(yǎng)出來［10］。當(dāng)移動(dòng)管道時(shí)，可能使冷凝水逆流，導(dǎo)致VAP 的發(fā)生［11］。因此，及時(shí)傾倒冷凝水對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生有重要意義。邵亞娣［12］將亞甲藍(lán)注入胃內(nèi)，觀察30°臥位和平臥位發(fā)生誤吸的情況，發(fā)現(xiàn)平臥位組2h后就可以在氣管內(nèi)吸出的痰液中發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)，而30°臥位組12 h后才在氣管內(nèi)吸出的痰液中發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)；而且半臥位可以增加肺容量，改善肺功能，因此本院要求在日常呼吸機(jī)使用的管理中要求護(hù)理人員及時(shí)傾倒冷凝水，同時(shí)要求在沒有禁忌證的情況下，所有使用呼吸機(jī)的患者采用30°～45°臥位，防止冷凝水返流和誤吸的發(fā)生。

通過基于江蘇省目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)和干預(yù)措施，結(jié)合該院自身特點(diǎn)，本院針對(duì)性地提出干預(yù)措施，通過針對(duì)性干預(yù)措施的實(shí)施，VAP 的例次千日感染率顯著下降，由2012年下半年的17.29‰下降為2013年上半年的6.55‰；患者千日感染率由15.47‰下降為6.55‰，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于樣本量太小的原因。因此，將省級(jí)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果和干預(yù)措施與醫(yī)院自身情況相結(jié)合，提出和實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)措施，可以有效降低VAP的發(fā)生率。

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