周 超，陳宗良，周全華，吳國輝，周 穎

（重慶市疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制所 400042）

我國大中城市男男性行為（men who have sex with men，MSM）人群艾滋病疫情呈較高流行趨勢，多地調(diào)查的艾滋病病毒（HIV）感染率超過5%，個別城市甚至超過10%，已經(jīng)成為我國艾滋病疫情上升的重要因素［1］。為減少M(fèi)SM 艾滋病傳染性，重慶市針對MSM 艾滋病患者開展了及早抗病毒治療工作。本研究旨在根據(jù)患者治療時基線CD4＋T淋巴細(xì)胞數(shù)水平評估艾滋病抗病毒治療效果，分析早期治療的益處，為進(jìn)一步動員MSM 患者及早治療和降低HIV傳染性提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2013年12月在重慶市接受過免費(fèi)艾滋病抗病毒治療的成人／青少年MSM 艾滋病患者，共1 758例。資料來源于國家艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)中的重慶市成人／青少年抗病毒治療歷史卡片，對MSM 患者治療病例基本情況數(shù)據(jù)庫和隨訪用藥數(shù)據(jù)庫進(jìn)行整理和鏈接，并對缺失的重要數(shù)據(jù)信息進(jìn)行核實(shí)和補(bǔ)充。

1.2 方法 以患者開始治療時基線CD4＋T 淋巴細(xì)胞數(shù)（以下簡稱CD4＋T 值）水平分類，采用回顧性隊(duì)列研究方法觀察和評估治療效果。觀察起點(diǎn)為開始抗病毒治療日，治療后0.5、1、2、3個月及以后每3個月隨訪1次，觀察終點(diǎn)為截止2013年12月31日時最后1次隨訪。治療效果分析指標(biāo)有CD4＋T 值變化情況、病毒載量抑制比例及生存情況。生存分析中結(jié)局事件為艾滋病相關(guān)死亡，截尾值包括意外死亡、中途退出或失訪、轉(zhuǎn)診至外省，觀察終止時仍存活等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括統(tǒng)計描述、χ2檢驗(yàn)、壽命表法估計生存率、生存曲線比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 治療患者平均年齡（33.5±11.1）歲；未婚者占64.1%（1 126例），已婚或同居者占23.9%（421例），離異或分居者占11.7%（205例），其他占0.3%（6例）；治療前3個月有艾滋病相關(guān)疾病的占17.7%（312例），最近1年有肺結(jié)核感染的占4.4%（77 例），合并乙型肝炎感染的占11.1%（100／903），合并丙型肝炎感染的占2.0%（15／732）。CD4＋T值小于50 個／μL 者 占7.7%（136 例），50～199 個／μL 者占27.6%（486例），200～350個／μL 者占54.9%（966例），＞350個／μL者占9.7%（170例）。

2.2 CD4＋T 值（中位數(shù)）變化情況 CD4＋T＜50個／μL者開始治療時基線CD4＋T 值為23 個／μL，治療4～6 個月后CD4＋T 值上升至120個／μL，治療12個月后CD4＋T 維持在150～250個／μL。50～199個／μL 者開始治療時基線CD4＋T值為150 個／μL，治療4～6 個月后CD4＋T 值上升至251個／μL，治療12 個月后CD4＋T 值維持在250～350 個／μL。200～350個／μL者開始治療時基線CD4＋T 值為276個／μL，治療4～6個月后CD4＋T 值上升至378個／μL，治療12個月后CD4＋T 值維持在350～450個／μL。＞350 個／μL 者開始治療時基線CD4＋T 值為412個／μL，治療4～6個月后CD4＋T值上升至464個／μL，治療12個月后CD4＋T值維持在450～550個／μL。見圖1。

圖1 重慶市MSM 艾滋病患者治療后CD4＋T 值變化情況

2.3 病毒載量抑制情況 治療6個月后，CD4＋T＜50個／μL者病毒載量抑制（＜400 拷貝／mL）比例為70.2%。50～199個／μL 者、200～350個／μL 者、＞350個／μL 者病毒載量抑制比例分別為81.7%、84.2%、83.3%，其中200～350個／μL 者與＜50 個／μL 者比較，差 異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.618，P＜0.05）。見表1。

表1 重慶市MSM 艾滋病患者治療6個月后 病毒載量抑制情況［n（%）］

2.4 生存情況 CD4＋T＜50個／μL 者治療后第6、12、24、36個月生存率分別為0.88、0.86、0.83、0.81，50～199個／μL 者生存率分別為0.98、0.97、0.96、0.93，200～350個／μL 者生存率分別為0.99、0.99、0.98、0.98，＞350個／μL 者生存率均為1。與＜50個／μL 者生存曲線比較，50～199個／μL 者、200～350個／μL 者、＞350個／μL者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［Wilcoxon（Gehan）Statistic值分別為24.127、101.466、13.425，均P＜0.05］。見圖2。

圖2 重慶市MSM 艾滋病患者治療后生存情況

3 討 論

艾滋病抗病毒治療俗稱“雞尾酒療法”，是目前已被證實(shí)的針對艾滋病病毒感染最有效的治療方法［2］。為達(dá)到強(qiáng)大的抗病毒作用，該療法要求至少聯(lián)合使用3種抗病毒藥物，將血漿中的HIV RNA 抑制在低水平或檢測不出的水平，但還無法將HIV 從體內(nèi)根除，艾滋病患者需要長期服用抗病毒藥物。目前艾滋病抗病毒治療已經(jīng)取得了巨大突破，能最大限度地降低HIV 相關(guān)疾病的患病率和病死率，艾滋病已經(jīng)由一種嚴(yán)重致死性疾病變成為一種可控制的慢性病。不僅如此，抗病毒治療在預(yù)防和減少新發(fā)感染方面的作用也越來越受到重視，其公共衛(wèi)生意義被日益強(qiáng)化［3］。

CD4＋T 值能反應(yīng)艾滋病患者免疫功能狀態(tài)，是確定抗病毒治療時機(jī)和評估治療效果的重要依據(jù)和指標(biāo)。本次研究顯示MSM 患者接受抗病毒治療后，CD4＋T 值均有較大幅度提高，提示治療后患者遭受HIV 破壞的機(jī)體免疫功能獲得恢復(fù)或部分恢復(fù)，治療免疫學(xué)效果良好。但是，從CD4＋T 值變化曲線上看，不同基線水平者免疫功能恢復(fù)狀況有較大區(qū)別，即基線CD4＋T 值越高者，治療后CD4＋T 值維持在更高的狀態(tài)，免疫功能恢復(fù)越好，提示開展早期治療工作有利于MSM艾滋病患者免疫功能的恢復(fù)。近期，國外2項(xiàng)HIV 感染早期抗病毒治療隊(duì)列研究結(jié)果均提示早期治療有助于CD4細(xì)胞恢復(fù)［4-5］?；颊呋€CD4＋T 值分析顯示重慶市有1／3的MSM艾滋病患者接受抗病毒治療的時機(jī)較晚，即開始治療時已經(jīng)處于艾滋病期（CD4＋T 淋巴細(xì)胞＜200個／μL），而CD4＋T 淋巴細(xì)胞＞350個／μL者僅占9.7%。動員MSM 人群早期治療存在一定工作難度，杭州、寧波兩地調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅62.7%的MSM艾滋病患者愿意接受早期抗病毒治療，醫(yī)療費(fèi)用、不良反應(yīng)等影響早期治療積極性［6］。建議開展MSM 艾滋病患者早治療工作應(yīng)加強(qiáng)對該人群早期抗病毒治療知識、不良反應(yīng)知識，以及早期治療益處的宣傳教育，減少感染者的顧慮，提高可接受性。同時，建議提高艾滋病相關(guān)醫(yī)療報銷范圍和報銷比例，減少患者治療相關(guān)費(fèi)用支出。

病毒載量反應(yīng)艾滋病病毒復(fù)制活躍程度，艾滋病病毒感染者盡早接受抗病毒治療，可以顯著降低其體內(nèi)病毒載量水平，減少艾滋病病毒傳染性，國外研究發(fā)現(xiàn)早治療可降低96%的性伴感染風(fēng)險［7］。重慶市MSM 患者接受抗病毒治療6個月后病毒載量抑制比例迅速提高到70%以上，與國內(nèi)其他地區(qū)研究一致［8］，提示治療病毒學(xué)效果良好。但不同基線水平者有較大差異，CD4＋T＜50個／μL 者病毒抑制比例顯著低于其他水平。重慶市MSM 人群艾滋病感染率處于較高水平［9-11］，在該人群中開展早期治療有利于控制疫情蔓延。

在降低病死率方面，本研究顯示重慶市開展艾滋病抗病毒治療后，MSM 艾滋病患者治療3年的生存率在80%以上，與國內(nèi)研究結(jié)果相近［12-15］，提示抗病毒治療有效延緩疾病進(jìn)程和延長患者的生命。不同基線CD4＋T 值的生存曲線有較大差別，CD4＋T＞350 個／μL 者、200～350 個／μL 者、50～199個／μL 者、＜50個／μL 者治療36 個月生存率依次降低，分別為1.0、0.98、0.93、0.81，提示早治療更有利于降低MSM 艾滋病患者的病死率。

綜上所述，本次研究提示MSM 艾滋病人群艾滋病抗病毒治療工作取得顯著效果，動員該人群及早治療更有利于MSM人群免疫功能恢復(fù)和降低艾滋病病死率，同時有利于控制MSM 人群HIV 疫情蔓延。本研究也存在一定的缺陷，病毒載量檢測數(shù)量相對較少，部分既往數(shù)據(jù)核實(shí)補(bǔ)充困難，對研究分析有一定程度影響，但對總體評估結(jié)果無較大影響。

［1］ 鮑宇剛，張艷輝，趙金扣，等.我國14城市男男性行為人群艾滋病感染狀況及艾滋病知識，態(tài)度，行為研究［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，43（11）：981-983.

［2］ 王隴德.艾滋病學(xué)［M］.北京：北京出版社，2009：300.

［3］ 趙燕，張福杰，劉中夫，等.人類免疫缺陷病毒感染者／艾滋病患者抗病毒治療的公共衛(wèi)生意義及策略進(jìn)展［J］.中華傳染病雜志，2011，29（7）：442-446.

［4］ Le T，Wright EJ，Smith DM，et al.Enhanced CD4＋T-cell recovery with earlier HIV-1antiretroviral therapy［J］.N Engl J Med，2013，368（3）：218-230.

［5］ Fidler S，Porter K，Ewings F，et al.Short-Course antiretroviral therapy in primary HIV infection［J］.N Engl J Med，2013，368（3）：207-217.

［6］ 蔣慧惠，呂繁，何慧婧，等.男男性接觸HIV 感染者早期抗病毒治療可接受性狀況調(diào)查［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2013，47（9）：843-847.

［7］ Cohen MS，ChenYQ，Mccauley M，et al.Prevention of HIV-1infection with early antiretroviral therapy［J］.N Engl J Med，2011，365（6）：493-505.

［8］ 趙玉遂，荊波，劉少楠，等.HAART 對AIDS患者中短期效果的Meta分析［J］.中國艾滋病性病，2012，18（2）：79-81，106.

［9］ 馮連貴，丁賢彬，呂繁，等.重慶市男男性行為人群艾滋病干預(yù)效果初步研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2009，30（1）：18-20.

［10］ 周爽，馮連貴，丁賢彬，等.男男性行為人群中HIV 感染者艾滋病相關(guān)高危行為特征分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（2）：215-217.

［11］ 沈鵬，王振維，潘傳波，等.重慶市主城某區(qū)MSM 人群HIV／梅毒感染情況及影響因素分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（8）：956-958.

［12］ 豆智慧，趙燕，何云，等.免費(fèi)抗病毒治療降低獲得性免疫缺陷綜合征者病死率回顧性隊(duì)列研究［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，43（12）：1091-1095.

［13］ Zhu H，Napravnik S，Eron J，et al.Attrition among human immunodeficiency virus（HIV）-infected patients initiating antiretroviral therapy in China，2003-2010［J］.PLoS One，2012，7（6）：2003-2010.

［14］ 彭國平，李旺華，占發(fā)先，等.湖北省2 715例接受艾滋病免費(fèi)抗病毒治療者生存分析［J］.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，22（5）：33-36.

［15］ Zhang FJ，Dou ZH，Ma Ye，et al.Effect of earlier initiation of antiretroviral treatment and increased treatment coverage on HIV-related mortality in China：a National observational cohort study［J］.Lancet Infect Dis，2011，11（7）：516-524.