劉建修　楊粟毅　鄒園枚

ST段抬高性心肌梗死合并心力衰竭患者預(yù)后及影響因素分析

劉建修楊粟毅鄒園枚

[摘要]目的分析ST段抬高性心肌梗死(STEMI)合并心力衰竭患者的預(yù)后及其影響因素。方法 選取2010年1月至2014年6月收治的STEMI合并心力衰竭患者共163例，根據(jù)其是否在院期間死亡分為存活組和死亡組。對比兩組患者一般情況、血液生化指標(biāo)和心電圖等臨床資料。同時對比存活組患者溶栓前后的血清hs-CRP、CK-MB、TNT和BNP水平。采用多變量logistic回歸分析患者住院期間病死率的預(yù)測因素。 結(jié)果死亡組的男性、年齡>65歲、前壁心肌梗死(MI)、高血壓、高血脂、飲酒、糖尿病、Killip 分級≥II級比率顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；死亡組的白細(xì)胞、血肌酐、肌酸激酶同功酶(CK-MB)、三硝基甲苯(TNT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、腦尿鈉肽(BNP)均顯著高于存活組，而HDL-C顯著低于存活組(P<0.01)；存活組患者溶栓后血清hs-CRP、CK-MB、TNT和BNP顯著低于溶栓前，(P<0.05)。死亡組的溶栓成功率顯著低于存活組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。 結(jié)論高齡、血肌酐和hs-CRP水平升高、前壁MI、BNP升高、LDL-C水平升高、HDL-C水平降低、溶栓不通、在院期間發(fā)生心源性休克和Killip分級≥Ⅱ級因素影響急性心肌梗死合并心力衰竭患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]心力衰竭；ST段抬高性心肌梗死；預(yù)后

ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急性冠脈綜合征最嚴(yán)重的類型之一,特指由急性或持續(xù)性冠狀動脈缺血、缺氧引發(fā)的心肌壞死合并ECG表現(xiàn)為ST段抬高，STEMI患者臨床特征多表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后疼痛，且疼痛在休息、硝酸酯類藥物治療后無法明顯緩解。STEMI患者往往存在血清心肌酶活性表達增高、炎癥因子改變以及ECG進行性變化等特征，常伴休克、心力衰竭等癥狀[1]。合并心力衰竭的STEMI患者，多為中老年人群，患者預(yù)后往往較差。為探究合并心力衰竭的STEMI患者預(yù)后及影響因素，筆者選取我科2010年1月至2014年6月收治入院的163例合并心力衰竭的急性心肌梗死患者進行了如下研究。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2010年1月至2014年6月收治入院的合并心力衰竭的ST段抬高性心肌梗死患者共163例，根據(jù)其是否在院期間死亡分為存活組和死亡組。所有患者均符合ST段抬高性心肌梗死的AHA(美國心臟學(xué)會)、ESC(歐洲心臟病學(xué)會)、ACC(美國心臟病學(xué)會)、WHF(世界心臟聯(lián)盟)2007 STEMI統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ECG新發(fā)ST-T抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，同時可有CK、CK-MB、TNT等心肌壞死標(biāo)志物升高超過參考值上限且有動態(tài)改變。所有患者住院治療期間均發(fā)生心力衰竭，符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的急性心力衰竭診斷和治療指南(2010)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛；②既往有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)病史；③合并溶栓禁忌證、嚴(yán)重的肝、腎、肺或血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤患者。其中存活組122例，死亡組41例，兩組患者一般情況見表1。

1.2治療方法排除靜脈溶栓禁忌證后，予以150萬U尿激酶靜脈滴注治療，治療結(jié)束后每隔12 h皮下注射肝素鈣7 500 U，維持5～7 d。同時予以患者強心藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物、利尿劑、鈣通道措抗劑治療，藥物劑量及給藥方式參照藥物說明書及患者具體癥狀而定。

表1　兩組患者一般情況對比 [例(%)]

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1一般情況記錄兩組患者的性別、年齡、前壁心肌梗死(MI)發(fā)生率、STEMI、高血壓、高血脂、吸煙、飲酒、糖尿病、陳舊性心肌梗死、Killip分級≥Ⅱ級等一般情況。

1.3.2血液生化指標(biāo)所有患者均在溶栓前測定血常規(guī)、hs-CRP、TG、TC、血肌酐、CK-MB、TNT、HDL-C、LDL-C和BNP水平。同時對比存活組患者溶栓前后的血清hs-CRP、CK-MB、TNT和BNP水平。

1.3.3溶栓結(jié)果溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①ECG抬高的ST段于2 h內(nèi)回降>50%；②胸痛2 h內(nèi)基本消失；③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常(短暫的加速性室性自主節(jié)律，房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯或低血壓狀態(tài))；④血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)(14 h內(nèi))等間接判斷血栓是否溶解。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況對比兩組患者一般情況對比見表1。結(jié)果顯示死亡組的男性年齡>65歲、前壁MI、STEMI、高血壓、高血脂、飲酒、糖尿病、Killip 分級≥II級比率顯著高于存活組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者血液生化指標(biāo)對比兩組患者血液生化指標(biāo)對比見表2。結(jié)果死亡組的白細(xì)胞、血肌酐、CK-MB、TNI、hs-CRP、TG、TC、BNP、LDL-C均顯著高于存活組，HDL-C顯著低于存活組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

±s)

2.3存活組患者溶栓前后血清hs-CRP、CK-MB、TNT和BNP水平存活組患者溶栓前后血清hs-CRP、CK-MB、TNT和BNP水平見表3。存活組患者溶栓后血清hs-CRP、CK-MB、TNT和BNP顯著低于溶栓前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組患者溶栓結(jié)果對比兩組患者溶栓結(jié)果對比見表4。結(jié)果死亡組的溶栓成功率顯著低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表3存活組患者溶栓前后血清hs-CRP、CK-MB、TNT

表4　兩組患者溶栓結(jié)果對比[例(%)]

2.5多變量logistic回歸分析患者住院期間病死率的預(yù)測因素多變量logistic回歸分析患者住院期間病死率的預(yù)測因素見表5。結(jié)果顯示年齡、血肌酐、hs-CRP、前壁MI、HDL-C、LDL-C、BNP心源性休克和Killip分級≥II級是患者住院期間病死率的影響因素，(P<0.05)。

表5　多變量logistic回歸分析

3討論

本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)性別、年齡>65歲、前壁MI、高血壓、高血脂、飲酒、糖尿病、Killip 分級≥II級等可能是影響合并心力衰竭的STEMI患者預(yù)后的危險因素，此外，溶栓成功率也對患者預(yù)后存在顯著影響。通過多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、血肌酐、hs-CRP、前壁MI、HDL-C、LDL-C、BNP、心源性休克和Killip分級≥II級是患者住院期間病死率的影響因素。

年齡是一個已被臨床確認(rèn)的STEMI患者預(yù)后影響因素，高齡STEMI患者病死率顯著高于其他年齡段患者。分析高齡影響STEMI患者預(yù)后的原因可能為：①高齡AMI患者常伴高血壓、陳舊性心肌梗死、多冠脈病變情況，患者心率失常、心力衰竭發(fā)生率顯著高于其他年齡段患者。②高齡STEMI患者常伴其他臟器功能衰竭情況，患者機體免疫能力較低，易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，這將進一步影響患者預(yù)后。血肌酐是反應(yīng)腎小球功能的重要指標(biāo)，血肌酐高表達提示患者腎小球濾過能力下降，提示患者可能合并糖尿病等相關(guān)疾病。糖尿病則是冠心病的等危癥之一，臨床調(diào)查顯示，70%～80%的糖尿病患者伴心血管并發(fā)癥[3]。伴糖尿病的STEMI患者早期無明顯疼痛或其他癥狀，誤診率較高，患者出現(xiàn)典型性癥狀時，往往已錯過最佳治療時間，患者預(yù)后較差。血肌酐高表達還提示患者伴明顯腎臟功能不全，而伴腎臟功能不全的STEMI患者，其冠狀脈病變往往更彌漫、更嚴(yán)重[4]。hs-CRP是人體炎癥反應(yīng)時由肝臟細(xì)胞合成的一種急性相蛋白，hs-CRP高表達提示患者機體炎癥反應(yīng)明顯，此外，患者機體免疫能力下降也是hs-CRP高表達重要因素[5]。本研究，發(fā)現(xiàn)hs-CRP高表達是影響STEMI患者預(yù)后的危險因素之一，分析與患者機體免疫能力下降及炎癥損傷有關(guān)。前壁MI患者其心肌梗死面積較大，患者預(yù)后相對較差[6]。HDL-C及LDL-C是由肝臟合成的蛋白，HDL-C低、LDL-C升高表達提示患者伴冠心病、肝功能損傷、糖尿病、高甘油三酯血癥、吸煙等。心源性休克是STEMI患者主要死亡原因，多由嚴(yán)重泵衰竭所致[7]。BNP平時儲存于心房肌，當(dāng)心力衰竭時，心室壁張力隨著血容量增加而增加，促進心室擴張和BNP分泌釋放，對于心力衰竭診斷和預(yù)后評價具有重要意義。心源性休克發(fā)病時，患者相關(guān)冠狀動脈將被完全梗死，患者左心室心肌將大面積梗死，且心肌收縮能力大幅下降，并導(dǎo)致患者血壓下降，冠狀動脈灌注壓下降，導(dǎo)致非梗死相關(guān)動脈狹窄，遠端心肌缺血等癥狀[8]。Killip分級是臨床常用的STEMI所致的心力衰竭分級方案，Killip分級≥II級提示患者伴中度以上心力衰竭，患者肺淤血、急性肺水腫、心源性休克發(fā)病率增高，患者死亡率增高[9]。本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)存活組患者男性較多，分析可能與女性患者承擔(dān)著整個家庭的家務(wù)勞動，并肩負(fù)著照顧其他家庭成員的責(zé)任有關(guān)。此外女性患者情感較為細(xì)膩，失眠、易怒等情感癥狀更為嚴(yán)重，生存質(zhì)量低于男性患者[10]。

綜上所述，影響合并心力衰竭STEMI患者住院期死亡的因素有高齡、血肌酐和hs-CRP水平升高、前壁MI、HDL-C水平降低、LDL-C水平升高、BNP水平身升高、在院期間發(fā)生心源性休克和Killip分級≥II級等，此外男性患者存活率也高于女性患者。

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(2015-01-12 收稿2015-04-15 修回)

Prognosis and influence factors in ST-segment elevation myocardial infarction complicated with heart failure

LiuJianxiu,YangSuyi,ZouYuanmei

DepartmentofVasculocardiology,HuidongCountyPeople'sHospital,Huidong,Guangdong516300,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the prognosis and influence factors in patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) complicated with heart failure. MethodsA total of 163 cases of STEMI complicated with heart failure from January 2010 to June 2014 admitted to our department were retrospectively selected, according to whether they died during the hospital; they were divided into survival group and death group. The general condition, blood biochemical parameters and ECG etc were compared in the two groups of patients. logistic regression analysis was used to determine multivariate predictors of mortality in hospitalized patients. ResultsMen, age> 65 years, anterior MI, high blood pressure, hyperlipidemia, alcohol consumption, diabetes, Killip classification ≥II level ratio in the death group were significantly higher than those in the survival group (P<0.05). WBC, serum creatinine, CK-MB, TNT, hs-CRP, TG, TC, LDL-C, BNP in the death group were significantly higher than those in the survival group, and HDL-C was significantly lower than that of the survival group(P<0.01). Serum hs-CRP, CK-MB, TNT and BNP in the survival group after thrombolysis were significantly lower than those before thrombolysis(P<0.05). The successful rate of thrombolysis in death group was significantly lower than that in the survival group(P<0.01). ConclusionAge, elevated levels of hs-CRP and serum creatinine, anterior MI, LDL-C,BNP, HDL-C levels, cardiogenic shock occurred during hospital and Killip class ≥II level are the prognosis and influence factors in patients with STEMI complicated with heart failure.

作者單位： 516300 廣東省惠東縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

[Key words]Heart failure; ST-segment elevation myocardial infarction; Prognosis

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.025