呂　云，潘婭萍，高　彥

(云南圣約翰醫(yī)院心內(nèi)科，昆明 650228)

鹽酸曲美他嗪對冠心病合并心力衰竭患者N端腦鈉肽前體、心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

呂云※，潘婭萍，高彥

(云南圣約翰醫(yī)院心內(nèi)科，昆明 650228)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)合并心力衰竭(心衰)是冠心病導(dǎo)致的充血性心力衰竭，主要表現(xiàn)為血流動力學(xué)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活甚至代謝衰竭等，對患者生存質(zhì)量有嚴(yán)重不良影響[1]。鹽酸曲美他嗪作為一種強效、持久的抗心絞痛藥，對冠心病、心肌梗死具有良好的療效[2]。為探討其對冠心病心衰患者N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的作用，本研究對冠心病心衰患者治療前后NT-proBNP、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)水平變化、美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級變化及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇云南省圣約翰醫(yī)院2007年5月至2008年5月收治的83例冠心病心衰患者作為研究對象。均符合冠心病心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞、急性心肌梗死、腎衰竭、肝硬化等對機體NT-proBNP水平及心功能存在影響的疾??；②對常規(guī)治療藥物及鹽酸曲美他嗪過敏患者。其中男57例、女26例，年齡29～76歲，平均(62±12)歲。NYHA心功能分級[4]：Ⅱ級24例、Ⅲ級41例、Ⅳ級18例。

1.2治療方法患者入院后接受利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑等常規(guī)冠心病心衰治療藥物治療[5]。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪(法國施維雅制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20070911)，每日3次，每次1片(20 mg)，餐后服用，治療持續(xù)3個月。

1.3檢測方法①取患者入院后及治療后空腹血8 mL，使用南京華東電子集團醫(yī)療裝備有限責(zé)任公司提供的DG5032型酶聯(lián)免疫檢測儀及美國Adl公司提供的NT-proBNP試劑盒，采取膠體金法測定NT-proBNP水平[6]；②使用PHILIPS HDI5000彩色多普勒二維超聲檢測患者治療前后LVEF，探頭頻率2.0～2.5 MHz，掃描速度50 mm/s；③分析患者治療前后NYHA心功能分級變化。

1.4隨訪對患者進(jìn)行5年隨訪，觀察其因冠心病心衰加重再住院率及病死率，探討遠(yuǎn)期預(yù)后。

2結(jié)果

2.1治療前后NT-proBNP及LVEF變化情況治療后患者的NT-proBNP較治療前顯著下降，LVEF較治療前顯著升高(P<0.01)，見表1。

表1　83例冠心病心力衰竭患者治療前后

NT-proBNP：N-端腦鈉肽前體；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

2.2患者NYHA心功能分級變化83例冠心病心力衰竭患者治療后NYHA心功能顯著改善，治療前后NYHA心功能分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7.932，P=0.000)，見表2。

表2　83例冠心病心力衰竭患者治療

NYHA：美國紐約心臟病協(xié)會

2.3患者遠(yuǎn)期預(yù)后隨訪5年發(fā)現(xiàn)，其1、3、5年再住院發(fā)生率分比為10.8%(9/83)、18.1%(15/83)、24.1%(20/83)，病死率分別為2.4%(2/83)、4.8%(4/83)、8.4%(7/83)。

3討論

心衰多由心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病引起，可導(dǎo)致心室充盈、心室射血能力嚴(yán)重受損，幾乎所有的心臟、大血管疾病均可引起心衰，其中冠心病導(dǎo)致的心衰可劇烈刺激心室肌細(xì)胞，大幅增加心臟負(fù)荷，從而導(dǎo)致患者預(yù)后較差、病死率較高[7]。鹽酸曲美他嗪可降低冠狀動脈血流阻力，改善冠狀動脈血流量及周圍循環(huán)血流量，從而減輕心臟負(fù)荷、改善心肌氧供需平衡，已廣泛應(yīng)用于心絞痛、冠心病等心血管疾病的治療[8]。本研究結(jié)果顯示，冠心病心衰患者在接受常規(guī)治療及口服鹽酸曲美他嗪治療后，NT-proBNP水平顯著下降，LVEF顯著升高，且NYHA心功能分級較治療前顯著下降，提示鹽酸曲美他嗪對冠心病心衰患者的NT-proBNP及心功能均具有良好的改善作用。NT-proBNP無生理活性，主要在腦鈉肽分泌后按1∶1比例進(jìn)入血液，從而起到參與鈉調(diào)節(jié)、擴張血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等作用。Metra等[9]證實，充血性或慢性心衰患者血清NT-proBNP水平顯著增高，因此，NT-proBNP 可作為預(yù)測心血管事件的血清學(xué)指標(biāo)，對心衰嚴(yán)重程度有良好的指示作用。LVEF與心肌收縮能力有緊密聯(lián)系，隨著心肌收縮能力的下降，每搏輸出量會出現(xiàn)顯著下降，導(dǎo)致LVEF下降，而正常人群LVEF一般在50%以上，本組患者治療前LVEF僅為(35±11)%，顯示其心肌收縮能力下降顯著。在加用鹽酸曲美他嗪后，患者NT-proBNP及LVEF顯著改善，其主要機制為：①使細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝得到維持，從而抑制細(xì)胞腺苷三磷酸下降，使離子泵正常運轉(zhuǎn)，保證了細(xì)胞內(nèi)外鈉-鉀平衡，從而使細(xì)胞內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定；②在不影響血流動力學(xué)的前提下，有效維持心臟和神經(jīng)感覺器官在缺血缺氧狀態(tài)下的能量代謝，使細(xì)胞內(nèi)酸中毒狀態(tài)得到緩解，從而減輕血管梗阻；③增加冠狀動脈血流量及血流儲備，使缺血現(xiàn)象發(fā)生率降低，同時可防止血壓快速波動，降低心絞痛的發(fā)生率；④對心功能的改善和室壁張力的控制能夠間接降低NT-proBNP水平。本研究結(jié)果顯示，隨訪5年，1、3、5年后冠心病心衰加重再住院發(fā)生率分別為10.8%、18.1%、24.1%，病死率分別為2.4%、4.8%、8.4%，較何元軍等[10]研究報道的結(jié)果降低，表明鹽酸曲美他嗪對患者心臟保護(hù)作用較好，可在有效改善患者癥狀的基礎(chǔ)上，延長其生存率，降低疾病加重風(fēng)險。

綜上所述，鹽酸曲美他嗪可改善冠心病心衰患者心肌缺血、血管梗死癥狀，從而降低其NT-proBNP水平并改善心功能分級，有效促進(jìn)患者的預(yù)后。

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[10]何元軍,李迪,楊明輝.黃芪注射液對心力衰竭患者血漿N端腦鈉素前體肽水平的影響[J].四川中醫(yī),2008,26(9):68-70.

摘要：目的分析鹽酸曲美他嗪治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)心力衰竭(心衰)對患者N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法選取2007年5月至2008年5月云南省圣約翰醫(yī)院收治的83例冠心病心衰患者，在利尿、擴血管等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪治療，20 mg/次，每日3次，餐后服用，治療持續(xù)3個月。分析患者治療前后NT-proBNP、心功能變化及其遠(yuǎn)期預(yù)后。結(jié)果治療后患者NT-proBNP顯著下降(P<0.01)，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著升高(P<0.01)；治療后紐約心臟病協(xié)會心功能分級顯著改善，其Ⅰ、Ⅱ級患者所占比例顯著升高，Ⅲ、Ⅳ級患者所占比例顯著降低；與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。5年隨訪發(fā)現(xiàn)，病死率為8.4%(7/83)，冠心病心衰加重再住院率為24.1%(20/83)。結(jié)論鹽酸曲美他嗪可降低冠心病心衰患者NT-proBNP水平，改善心功能分級，有效促進(jìn)患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：冠心病；心力衰竭；鹽酸曲美他嗪； N-末端腦鈉素前體；心功能；遠(yuǎn)期預(yù)后

Analysis of Effect of Trimetazidine Hydrochloride on N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide,Cardiac Function and Long-term Prognosis in Treating Patients with Coronary Heart Disease Combined with Heart FailureLVYun,PANYa-ping,GAOYan. (DepartmentofCardiology,St.JohnHospitalofYunnan,Kunming650228,China)

Abstract:ObjectiveToanalyzetheeffectoftrimetazidinehydrochlorideonN-terminalpro-brainnatriureticpeptide(NT-proBNP),cardiacfunctionandlong-termprognosisofpatientswithcoronaryheartdiseasecombinedwithheartfailure.MethodsAtotalof83patientswithcoronaryheartdiseasecombinedwithheartfailurewereselectedinSt.John′sHospitalofYunnanprovincefromMay2007toMay2008,andbasedonconventionaldiuretic,vasodilatortherapy,trimetazidinehydrochlorideweregiven(20mg/time,3timesperday,3monthscontinuously).ThechangesofNT-proBNPheartfunctionandprognosiswereanalyzed.ResultsAftertreatment,NT-proBNPwassignificantlydecreased,whileleftventricalarejectionfractionwassignificantlyincreased;theNewYorkHeartAssociationfunctionalclassdecreasedsignificantly,thepercentageofgradeⅠ,Ⅱincreasedsignificantly,whilethepercentageofgradeⅢ,Ⅳreducedsignificantly.Comparedwithbeforetreatment,thedifferenceswerestatisticallysignificant(P<0.05).Duringthe5yearsoffollow-up,themortalityratewas8.4%(7/83),thecoronaryheartdiseaseandheartfailureexacerbationandrehospitalizationratewas24.1%(20/83).ConclusionTrimetazidinehydrochloridecanreducethelevelofNT-proBNPinpatientswithcoronaryheartdiseasecombinedwithheartfailure,andimproveheartfunctionclassification,andtheprognosisofthepatients.

Keywords:Coronaryheartdisease;Heartfailure；Trimetazidinehydrochloride;N-terminalpro-brainnatriureticpeptide；Heartfunction；Longtermprognosis

收稿日期：2014-01-24修回日期：2015-03-16編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.055

中圖分類號：R541.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-3032-03