王恒躍，呂　虎，文平山，楊　濤

(第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉科，上海 200433)

超聲定位和體表異感定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者上肢手術(shù)中的療效比較

王恒躍，呂虎，文平山，楊濤※

(第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉科，上海 200433)

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯作為上肢手術(shù)傳統(tǒng)的一種常見麻醉方式，術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，周圍神經(jīng)準確定位是神經(jīng)阻滯成功的重要前提[1]。臨床常通過神經(jīng)刺激器定位或解剖學定位行臂叢神經(jīng)阻滯，屬于盲探操作，易引發(fā)神經(jīng)損傷、局部麻醉中毒反應等并發(fā)癥[2]。加上肥胖患者體表標志不明顯，異感法肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可能失敗。近年來超聲定位在外周神經(jīng)阻滯手術(shù)中得到較多的應用，超聲下可直觀了解穿刺部位神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，臂叢神經(jīng)阻滯后可觀察藥物擴散情況，提高阻滯成功率，且并發(fā)癥少[3]?；诖耍瑸榱诉x擇更有效的臂叢神經(jīng)阻滯定位方式，本研究對行上肢手術(shù)治療的肥胖患者采取不同肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯定位方法，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年10月第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院擇期行上肢手術(shù)的68例肥胖患者為研究對象。納入標準：①體質(zhì)指數(shù)為30～40 kg/m2；②美國麻醉醫(yī)師學會Ⅰ或Ⅱ級；③符合上肢手術(shù)適應證；④知情同意并簽訂知情同意書。排除標準：①肝腎功能嚴重障礙；②凝血功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病[4]；③局部麻醉相關(guān)藥物過敏[4]。上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各34例。對照組中男20例、女14例，年齡20～65歲，平均(45±8)歲；手術(shù)部位：上臂12例，前臂橈側(cè)7例，肘部6例，前臂尺側(cè)5例，手部4例。觀察組中男21例、女13例，年齡21～66歲，平均(45±7)歲；手術(shù)部位：上臂11例，前臂橈側(cè)8例，肘部7例，前臂尺側(cè)4例，手部 4例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均擇期行上肢手術(shù)，術(shù)前30 min均給予0.5 mg阿托品(西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：111002)、0.1 g 苯巴比妥鈉(天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)，批號：1010171)肌內(nèi)注射，患者進入手術(shù)室后立即開放靜脈通道，連接心電圖等設(shè)備，對患者心率、血壓、血氧飽和度等進行全面監(jiān)測?；颊呷⊙雠P位，兩臂于體側(cè)自然放置，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒鋪巾。對照組患者采取體表異感定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，于環(huán)狀軟骨向后行水平線，與肌間溝交叉點進針。針尖方向為骶部方向，多次調(diào)整穿刺針方向，待上肢體表出現(xiàn)異感后將30 mL羅哌卡因(0.5%，瑞典阿斯利康公司生產(chǎn)，批號：GDI022)注入。該過程中若反復5次仍未出現(xiàn)異感則調(diào)整為觸及橫突行臂叢神經(jīng)阻滯。觀察組患者則在超聲定位引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，先將滅菌耦合劑涂抹于手術(shù)皮膚上，隨后無菌手套包裹超聲探頭(超聲儀型號i100k25,美國Sonosite公司生產(chǎn)，探頭頻率為5～10 MHz)垂直肌間定位。B超引導下于探頭外側(cè)2 cm處進針，根據(jù)超聲下前斜角肌、周圍血管橫向斷面成像等分析確定肌間溝臂叢位置。接近神經(jīng)時輕推針體，若神經(jīng)也被推動，提示針尖已接近神經(jīng)；回抽無血、無液后注入15 mL羅哌卡因(0.5%)，略微調(diào)整方向后再注射15 mL 羅哌卡因(0.5%)，保證所有神經(jīng)被浸潤。兩組患者麻醉由同一麻醉醫(yī)師操作。

1.3觀察指標①神經(jīng)阻滯起效時間：包括肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等，麻醉后30 min內(nèi)間隔2 min通過針刺法測定。②神經(jīng)阻滯效果:分為完全阻滯(無痛)、部分阻滯(疼痛減退)及未阻滯(疼痛無變化)3個等級，本研究主要統(tǒng)計不同神經(jīng)完全阻滯情況。③麻醉效果[4]。優(yōu)：手術(shù)時完全無痛；良：手術(shù)時輕微疼痛，需追加芬太尼、咪達唑侖完成手術(shù)；差：手術(shù)時劇痛，改為全身麻醉。④并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸困難、血管誤入、氣胸、神經(jīng)損傷等。

2結(jié)果

2.1兩組患者神經(jīng)阻滯起效時間的比較觀察組肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)阻滯起效時間明顯快于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表1。

表1　兩組肥胖患者神經(jīng)阻滯起效時間比較　±s，min)

觀察組：行超聲定位；對照組：采取體表異感定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯

2.2兩組患者神經(jīng)完全阻滯率比較兩組肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)完全阻滯率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)完全阻滯率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組肥胖患者臂叢神經(jīng)主要分支

觀察組：行超聲定位；對照組：采取體表異感定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯

2.3兩組患者麻醉效果比較觀察組麻醉優(yōu)良率為94.1%(32/34)，對照組為70.6%(24/34)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.48，P<0.05)；觀察組麻醉效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=12.49，P<0.05)。見表3。

表3　兩組肥胖患者麻醉效果比較　[例(%)]

觀察組：行超聲定位；對照組：采取體表異感定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥1例(2.9%)，為Horner綜合征，對照組患者并發(fā)癥5例(14.7%)，其中局部血腫3例，局部麻醉中毒反應、神經(jīng)損傷各1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.92，P>0.05)。

3討論

近年來，隨著現(xiàn)代生活方式的變化臨床肥胖患者不斷增多，由于肥胖患者相對更易發(fā)生生理改變，且肥胖患者大量脂肪堆積致使解剖結(jié)構(gòu)不清晰，增加手術(shù)、麻醉難度。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)麻醉中比較常見，具有局部鎮(zhèn)痛效果良好、并發(fā)癥少、術(shù)后蘇醒快等特點，且與全身麻醉相比不會發(fā)生誤吸現(xiàn)象，彌補了全身麻醉造成的系列并發(fā)癥。肌間溝臂叢周圍神經(jīng)正確定位是該麻醉方式成功的關(guān)鍵，為此選擇一種安全可靠、定位精準的方式成為當下研究的重點。

傳統(tǒng)用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯定位方式包括解剖定位、體表異感定位等，不僅對麻醉醫(yī)師專業(yè)水平要求高，而且需讓患者保持清醒，配合醫(yī)師并表達穿刺時體表是否存在異常感覺及異感具體部位。受患者情緒、表達能力、主觀意識等多因素影響，可能導致體表異感表述不準確，特別是肥胖患者，若解剖結(jié)構(gòu)不清或配合度低，體表異感定位則難以取得較好的效果[5]。另外，神經(jīng)刺激器輔助定位雖然能有效提高肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯成功率，但仍屬于“盲探”操作，若處理不當可能導致阻滯失敗，且也存在神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。隨著影像學技術(shù)在外科手術(shù)中的廣泛應用，B超定位下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中取得較大的成就，B超定位下清晰可見肌間溝臂叢神經(jīng)，準確引導穿刺針回避毗鄰血管、肺尖等重要臟器進入臂叢鞘，完成肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，同時可以有效觀察局部麻醉藥物擴散情況，保持其最大限度地圍繞目標神經(jīng)周圍[6]，且預防麻醉藥物向非目標神經(jīng)擴散，具有阻滯成功率高、阻滯起效快、麻醉藥物好等特點[7]。楊川等[8]通過比較兩組患者(超聲引導比異感法)肌間溝臂叢神經(jīng)主要分支阻滯起效時間、阻滯改善率及麻醉效果等指標，肯定了超聲引導肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者上肢手術(shù)中的作用：定位準確且并發(fā)癥少。本研究結(jié)果顯示，觀察組肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)阻滯起效時間明顯快于對照組(P<0.01)，其原因是體表異感定位將所有局部麻醉藥物注射到某一點，能快速阻滯該注射點周圍神經(jīng)，而遠離該注射點的神經(jīng)阻滯起效時間則會延遲。而超聲定位能對針尖位置合理調(diào)整，讓局部麻醉藥物擴散至神經(jīng)干周圍，縮短肌間溝臂從神經(jīng)整體阻滯起效時間[9]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)完全阻滯率明顯高于對照組(P<0.05)，這與超聲定位穿刺針與神經(jīng)位置更接近、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯起效時間快等有關(guān)；肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)完全阻滯率比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與該部位解剖結(jié)構(gòu)復雜、位置深度等有關(guān)。本研究中觀察組麻醉優(yōu)良率高達94.1%，明顯高于對照組的70.6%，這與超聲引導下可觀察局部麻醉藥物用量及擴散情況有關(guān)。另外，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率2.9%，為Horner綜合征，這與超聲定位下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯起效時間明顯短、大多數(shù)麻醉藥物注入臂叢鞘內(nèi)(外滲液減少)有關(guān)，提示超聲定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果良好且并發(fā)癥少，與牟戎和王業(yè)貴[10]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，超聲定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯具有阻滯起效更短、阻滯成功率更高、麻醉效果優(yōu)良率高、并發(fā)癥相對少等特點，可作為肥胖患者上肢手術(shù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的重要定位手段。

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摘要：目的比較超聲定位和體表異感定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者上肢手術(shù)中的療效。方法選擇2013年1月至2014年10月第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院擇期行上肢手術(shù)的68例肥胖患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各34例。對照組患者采取體表異感定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，觀察組患者則行超聲定位。比較兩組患者神經(jīng)阻滯起效時間、神經(jīng)阻滯效果、麻醉效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組和對照組肌皮神經(jīng)[(4.4±2.1) min比(9.8±3.6) min]、橈神經(jīng)[(4.2±1.3) min比(10.6±4.5) min]、正中神經(jīng)[(6.4±2.5) min比(15.1±6.6) min]、尺神經(jīng)[(7.3±3.0) min比(18.0±7.4) min]阻滯起效時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)完全阻滯率、麻醉優(yōu)良率分別為91.2%(31/34)、82.4%(28/34)、94.1%(32/34)，與對照組的58.8%(20/34)、38.2%(13/34)、70.6%(24/34)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論與體表異感定位相比，超聲定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯起效快、成功率高、麻醉效果良好且并發(fā)癥相對少，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：超聲定位；體表異感定位；肌腱溝臂叢神經(jīng)阻滯；肥胖；上肢手術(shù)

Comparison of the Effect of Ultrasonic Positioning and Skin Paresthesia Interscalene Brachial Plexus Block on the Upper Extremity Operation in Obese PatientsWANGHeng-yue,LVHu,WENPing-shan,YANGTao.(DepartmentofAnesthesiolgy,ChanghaiHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical effect of body surface ultrasound localization and abnormal sensation of interscalene brachial plexus block on the operation of upper limb in obese patients.MethodsA total of 68 obese patients who underwent upper limb operation in Changhai Hospital of the Second Military Medical University from Jan.2013 to Oct.2014 were inlcuded as the research objects,and were divided into two groups according to random number table method,each group of 34 cases.Patients in the control group were given surface paresthesia interscalene brachial plexus block,while patients in observation group underwent ultrasound localization.The nerve block onset time,blocking effect,anesthesia effect and complications of the two groups were compared.ResultsBlock onset time of musculocutaneous nerve[(4.4±2.1) min vs (9.8±3.6) min],radial nerve[(4.2±1.3) min vs (10.6±4.5) min],the median nerve[(6.4±2.5) min vs (15.1±6.6) min],ulnar nerve[(7.3±3.0) min vs (18.0±7.4) min] of observation group and control group had statistically significant difference(P<0.01).The median nerve,ulnar nerve anesthesia complete block rate,excellent and good anesthesia rate of the observation group were 91.2%(31/34),82.4%(28/34),94.1%(32/34),there were statistically significant difference compared with control group[58.8%(20/34),38.2%(13/34),70.6%(24/34),P<0.05].The incidence of complications of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionCompared to surface paresthesia positioning,ultrasonic interscalene brachial plexus block has a rapid onset,high success rate,good anesthesia effect and less complications,thus is worthy of clinical promotion.

Key words:Ultrasonic location; Surface paresthesia positioning; Tendon groove brachial plexus block; Obesity; Upper limb operation

收稿日期：2015-03-17修回日期：2015-05-21編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.049

中圖分類號：R614.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-3019-03