胡雪艷，張通，劉麗旭，何靜杰，劉平，楊宇琦，畢曉輝

不同強(qiáng)度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后非流暢性失語(yǔ)的療效

胡雪艷，張通，劉麗旭，何靜杰，劉平，楊宇琦，畢曉輝

[摘要]目的探討不同強(qiáng)度低頻(1 Hz)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)刺激右側(cè)大腦半球Broca區(qū)鏡像區(qū)對(duì)腦卒中后非流暢性失語(yǔ)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)的影響。方法40例腦卒中后非流暢性失語(yǔ)患者等分為低強(qiáng)度組和高強(qiáng)度組，低強(qiáng)度組rTMS治療每天1次，高強(qiáng)度組每天2次，均每次10 min，共10 d。治療前后及治療結(jié)束2個(gè)月后應(yīng)用西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(WAB)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果治療后，高強(qiáng)度組自發(fā)言語(yǔ)、聽理解、復(fù)述、命名、失語(yǔ)商(AQ)明顯優(yōu)于低強(qiáng)度組(P<0.01)；治療結(jié)束2個(gè)月后，高強(qiáng)度組自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、AQ優(yōu)于低強(qiáng)度組(P<0.05)。結(jié)論高強(qiáng)度低頻rTMS刺激右側(cè)大腦半球促進(jìn)腦卒中后非流暢性失語(yǔ)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)效果更明顯，治療效果可長(zhǎng)期維持。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；非流暢性失語(yǔ)；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；康復(fù)

[本文著錄格式]胡雪艷，張通，劉麗旭，等.不同強(qiáng)度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后非流暢性失語(yǔ)的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2015, 21(11): 1294-1297.

CITED AS: Hu XY, Zhang T, Liu LX, et al. Effect of intensity of repetitivetranscranial magnetic stimulation on nonfluent aphasiaafter stroke[J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1294-1297.

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是1992年在TMS基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的神經(jīng)電生理技術(shù)，能影響局部和遠(yuǎn)隔皮質(zhì)功能，實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能區(qū)域性重建，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達(dá)，已成為研究神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建的良好工具。研究顯示，低頻rTMS對(duì)大腦皮層興奮性有抑制作用，高頻rTMS則有易化作用，rTMS還可對(duì)大腦功能重組進(jìn)行調(diào)節(jié)[1-4]。

隨著rTMS在實(shí)驗(yàn)室和臨床的廣泛應(yīng)用，它的安全性越來(lái)越引起人們關(guān)注。目前的研究顯示，安全范圍內(nèi)的rTMS對(duì)正常人的心率、血壓、呼吸、腦電圖、心電圖、大腦組織無(wú)近期和遠(yuǎn)期的影響[5-8]。目前rTMS治療均采用每天1次的治療模式。rTMS的生物學(xué)效果有疊加效應(yīng)，治療效果可能與治療劑量及是否連續(xù)作用有關(guān)。本研究探討不同強(qiáng)度劑量低頻(1 Hz) rTMS對(duì)腦卒中后非流暢性失語(yǔ)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)的影響，并觀察治療的安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2015年2月在中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院的腦卒中后非流暢性失語(yǔ)患者40例，等分為低強(qiáng)度組和高強(qiáng)度組。兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　各組患者的一般情況比較(n)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)腦卒中病灶位于左側(cè)大腦半球；②首次發(fā)病，經(jīng)CT或MRI證實(shí)為單一病灶，病程1個(gè)月以上，發(fā)病前語(yǔ)言功能正常；③西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(WesternAphasiaBattery, WAB)失語(yǔ)商(aphasia quotient, AQ)<93.8，言語(yǔ)流暢性0～4分；④母語(yǔ)為漢語(yǔ)；⑤小學(xué)以上文化程度；⑥無(wú)癲癇、嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重軀體疾??；⑦右利手(經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量)；⑧神智清楚，合作，定向力完整，無(wú)明顯記憶障礙和智力障礙；⑨能獨(dú)立保持坐位30 min以上；⑩患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如癡呆、帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等所致的言語(yǔ)障礙；②視、聽覺障礙，影響語(yǔ)言評(píng)價(jià)和治療；③體內(nèi)有金屬異物或其他植入體內(nèi)任何電子裝置。

1.2方法

兩組患者均接受基礎(chǔ)治療，包括基本藥物、常規(guī)肢體功能訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練，每天1次。

rTMS采用英國(guó)Magstim公司生產(chǎn)的快速磁刺激器，風(fēng)冷線圈，“8”字形，直徑7 cm，峰值刺激強(qiáng)度2 T。

1.2.1運(yùn)動(dòng)閾值的測(cè)定

記錄電極置于健手拇短展肌肌腹，參考電極置于拇指第一關(guān)節(jié)。線圈置于右側(cè)大腦，微調(diào)線圈位置，找出能誘發(fā)最大波幅、最短潛伏期的適宜刺激部位和刺激強(qiáng)度；逐漸減小輸出強(qiáng)度，找出10次連續(xù)刺激中，至少5次引發(fā)對(duì)側(cè)拇短展肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位至少50 μV的刺激強(qiáng)度，即為運(yùn)動(dòng)閾值。

1.2.2治療方案

患者安靜坐于扶手椅上，全身放松，治療強(qiáng)度采用運(yùn)動(dòng)閾值的80%，每序列20次脈沖，每天30個(gè)序列，持續(xù)10 min。刺激點(diǎn)為右側(cè)半球Broca區(qū)鏡像區(qū)(EEG 10-20系統(tǒng)的F4點(diǎn))，線圈與患者顱骨表面相切，其兩圓相交處的中心置于標(biāo)記處，手柄垂直指向患者枕部。刺激過(guò)程注意確保線圈位置固定。

低強(qiáng)度組每天1次，于9:00～11:00間進(jìn)行；高強(qiáng)度組于15:00～16:00間增加1次。治療嚴(yán)格按照rTMS指南進(jìn)行[9]，治療中嚴(yán)密觀察患者的一般狀況和生命體征。

1.3評(píng)定方法

應(yīng)用WAB漢化版于治療前后及治療結(jié)束2個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定。

WAB是根據(jù)波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查的短縮版，能在1 h內(nèi)完成檢查。它既包括語(yǔ)言功能本身的檢查，又包括運(yùn)用、視空間功能、非言語(yǔ)性智力、結(jié)構(gòu)能力、計(jì)算能力等非語(yǔ)言功能的檢查。優(yōu)點(diǎn)是可以單獨(dú)檢查口語(yǔ)部分，根據(jù)檢查結(jié)果可判斷失語(yǔ)癥類型，并可計(jì)算出AQ，反映失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度。WAB的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)部一致性、組內(nèi)信度、組間信度、表面效度、內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度均較好[10-14]，是目前西方國(guó)家流行應(yīng)用的一種失語(yǔ)癥評(píng)估方法。

繆鴻石、李勝利等翻譯并修改的WAB漢化版，測(cè)試項(xiàng)目包括自發(fā)言語(yǔ)(20分)、聽理解(200分)、復(fù)述(100分)和命名(100分)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢查結(jié)果以(xˉ±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

兩組治療前WAB各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(P> 0.05)。治療后，高強(qiáng)度組自發(fā)言語(yǔ)、聽理解、復(fù)述、命名、AQ明顯優(yōu)于低強(qiáng)度組(P<0.01)。見表1。

治療結(jié)束2個(gè)月后，高強(qiáng)度組自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、AQ優(yōu)于低強(qiáng)度組(P<0.05)。見表2。

所有患者均耐受治療，無(wú)頭痛、頭暈等不適及癲癇發(fā)作。

表1　兩組治療后WAB各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2　兩組治療2個(gè)后WAB各項(xiàng)指標(biāo)比較

3　討論

動(dòng)物研究表明TMS是安全的。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)大鼠進(jìn)行不同頻率rTMS，發(fā)現(xiàn)低頻刺激(5 Hz)和高頻刺激(20 Hz)在刺激過(guò)程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，均無(wú)肢體強(qiáng)直、陣攣等現(xiàn)象；大體、普通光鏡及電鏡觀察，腦組織形態(tài)學(xué)未見明顯改變，血清髓鞘堿性蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶含量與正常對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異。認(rèn)為在一定強(qiáng)度和頻率內(nèi)，rTMS是一種比較安全的方法[15]。

許多臨床研究表明，安全范圍內(nèi)的rTMS對(duì)正常人的心率、血壓、呼吸、腦電圖、心電圖，神經(jīng)、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知功能等方面無(wú)不良后果。Rosa等總結(jié)數(shù)千例應(yīng)用rTMS治療的病例，只有6例出現(xiàn)短暫性癇性發(fā)作[16]。認(rèn)為rTMS是一種安全無(wú)創(chuàng)的技術(shù)，其誘發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素為顱腦腫瘤、卒中、炎癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱內(nèi)高壓、特發(fā)性癲癇、未加控制的癲癇、近期服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜安眠等降低癇性發(fā)作閾值藥物、嚴(yán)重酗酒及使用神經(jīng)興奮性藥物者。

雖然rTMS對(duì)人體比較安全，但也出現(xiàn)過(guò)一些副反應(yīng)的報(bào)道。rTMS常見副的反應(yīng)有輕微頭痛、電極處頭皮灼傷、磁刺激的噪聲以及受試者哭笑等情緒反應(yīng)[17-21]。rTMS引起的頭痛是一種緊張性頭痛，與頭皮和頭部肌肉緊張性收縮有關(guān)，可應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑預(yù)防和緩解。磁刺激時(shí)的噪聲可以通過(guò)佩戴耳塞預(yù)防。

在TMS相關(guān)不良反應(yīng)中，人們最關(guān)注它能否引發(fā)癲癇發(fā)作。研究顯示，rTMS對(duì)正常人及癲癇患者均可誘發(fā)癲痛發(fā)作，但其刺激頻率多在10～25 Hz；rTMS是否能誘發(fā)癲癇發(fā)作，主要與刺激參數(shù)因素有關(guān)[22-25]。

本組患者均較好耐受治療，無(wú)頭痛、頭暈等不適及癲癇發(fā)作，提示增加每天rTMS治療次數(shù)是安全的，并未增加患者不良反應(yīng)。

以往一些研究認(rèn)為，雖然rTMS可促進(jìn)腦梗死患者言語(yǔ)功能恢復(fù)，但持續(xù)時(shí)間短暫，僅在接受刺激當(dāng)時(shí)或刺激停止后數(shù)分鐘內(nèi)有效，對(duì)腦梗死患者言語(yǔ)功能恢復(fù)的遠(yuǎn)期療效不肯定。本研究顯示，低強(qiáng)度組在上午rTMS治療后1 h內(nèi)，語(yǔ)言功能明顯改善；下午語(yǔ)言功能則較上午明顯減退。故增加rTMS治療1次。結(jié)果顯示，通過(guò)增加rTMS治療次數(shù)，其產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)可以疊加，治療效果可能與治療劑量及是否連續(xù)作用有關(guān)。這種促進(jìn)作用至少在刺激停止后2個(gè)月仍然存在。

綜上所述，低頻rTMS刺激右側(cè)大腦半球能促進(jìn)腦卒中后非流暢性失語(yǔ)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)，高強(qiáng)度rTMS治療療效更佳，安全，無(wú)副作用，療效可長(zhǎng)期維持。值得進(jìn)一步研究。

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·臨床研究·

作者單位：1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：胡雪艷(1978-)，女，漢族，山東龍口市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：張通。E-mail: lbjlff@sohu.com。

Effect of Intensityof RepetitiveTranscranial MagneticStimulationon Nonfluent Aphasiaafter Stroke

HU Xue-yan, ZHANGTong, LIU Li-xu, HEJing-jie, LIU Ping, YANGYu-qi, BI Xiao-hui
1. Department of Neurological Rehabilitation, Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center, Beijing100068, China; 2. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing100068, China

Abstract:Objective To exploretheeffect of intensity of 1 Hz repetitivetranscranial magnetic stimulation (rTMS) to right Broca'shomologue on nonfluent aphasia after stroke. Methods40 inpatients were equally divided into low-intensity group and high-intensity group, who received rTMS (1 Hz for 10 minutes) once a day and twice a day respectively for 10 days. They were assessed with Western Aphasia Battery (WAB) before and after intervention, and 2 months after intervention. ResultsThe scores of content and fluency, auditory comprehension, naming, repetition and AQ improved morein thehigh-intensity group than in thelow-intensity group (P<0.01). It maintained more for 2 monthsin thescoresof content and fluency, repetition and AQ (P<0.05). Conclusion High-intensity rTMScan promotetheimprovement of speechinpatientswithnonfluent aphasiaafter strokethat remainsfor alongterm.

Keywords:stroke; nonfluent aphasia; repetitivetranscranial magneticstimulation; rehabilitation

(收稿日期：2015-08-05修回日期：2015-09-25)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81171243)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.013

[中圖分類號(hào)]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2015)11-1294-04