龍耀斌，張紅敏

鏡像療法對急性期腦卒中吞咽障礙的效果

龍耀斌，張紅敏

[摘要]目的探討鏡像治療在急性期腦卒中吞咽障礙康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法60例腦卒中吞咽障礙患者隨機分成治療組和對照組，每組30例。對照組接受常規(guī)吞咽康復(fù)和間歇口腔胃管營養(yǎng)法，治療組在此基礎(chǔ)上給予鏡像治療。采用洼田飲水試驗和電視透視吞咽評估進行評定，觀察吸入性肺炎發(fā)生率。結(jié)果治療4周后，治療組口期傳遞時間、吞咽反應(yīng)時間、咽期傳遞時間、喉關(guān)閉期較對照組改善(P<0.05)；治療組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)，吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論鏡像治療能進一步改善急性期腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能，降低誤吸風險。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；吞咽障礙；鏡像療法；誤吸

[本文著錄格式]龍耀斌，張紅敏.鏡像療法對急性期腦卒中吞咽障礙的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2015, 21(9): 1078-1081.

CITED AS: Long YB, Zhang HM. Effect of mirror therapy on acute stroke dysphagia [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015, 21 (9): 1078-1081.

吞咽障礙是腦卒中的重要并發(fā)癥之一，51%～73%的腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙[1]。吞咽障礙可導致吸入性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良、脫水及心理障礙等并發(fā)癥[2-3]。針對傳統(tǒng)急性期腦卒中吞咽障礙患者多以留置胃管鼻飼，本科開展間歇經(jīng)口胃管飲食，患者接受程度高，感覺較留置鼻飼管舒適，并發(fā)癥少，有利于吞咽功能的改善[4-6]，但患者對間歇經(jīng)口胃管飲食仍缺少主動參與性。鏡像療法(mirror therapy, MT)成為近來國外學者研究的熱點[7-8]。研究顯示，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)廣泛存在于多個腦區(qū)，能夠幫助腦卒中患者進行動作理解、復(fù)雜動作模仿、治療運動功能缺損。本研究在間歇口腔胃管營養(yǎng)法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用視聽覺刺激的鏡像治療，探討對急性腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月～2014年9月于本院神經(jīng)內(nèi)科及轉(zhuǎn)入康復(fù)科住院腦卒中患者60例，均符合2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的腦血管疾病診斷標準[9]。

納入標準：①首次發(fā)病，經(jīng)腦部CT或MRI確診，生命體征穩(wěn)定1周；②洼田飲水試驗3級以上，神志清楚；③無明顯視力及聽力障礙；④同意參加研究；⑤無其他肌肉或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無口腔及咽喉病變。

排除標準：①并發(fā)嚴重肝腎功能不全、肺部感染；②并發(fā)呼吸功能衰竭、充血性心力衰竭；③并發(fā)惡性腫瘤。

研究對象按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組30例，觀察期間無死亡、中途退出病例。兩組年齡、性別、病變性質(zhì)等方面均無顯著性差異(P> 0.05)。見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

對照組采用間歇口腔胃管營養(yǎng)法結(jié)合常規(guī)吞咽訓練，治療組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合鏡像治療。

1.2.1間歇口腔胃管營養(yǎng)法

餐前患者取坐位或半坐臥位，下頜稍稍抬起。胃管選用16F，用飲用水濕潤胃管前端，經(jīng)口腔正中向咽后壁推進導管，當?shù)竭_咽喉部時(約插入10 cm)囑患者做吞咽動作，插入長度約40～50 cm。若插管過程中患者出現(xiàn)劇烈嗆咳，立即拔出，稍休息后重新插管。確定胃管在胃內(nèi)后用注食器注入流質(zhì)飲食。

一般每天插管3～4次，每次注入量300～600 ml，速度宜慢，溫度38～40℃。

注食完畢后，囑患者深呼吸，在呼氣末拔出胃管。為防止食物返流，患者保持坐位或半坐臥位至少30 min。

1.2.2吞咽訓練

①ROOD刺激：用冰棉棒刺激舌、軟腭、咽部；練習發(fā)a、o、h等音。②口腔功能訓練：縮唇、抿唇，舌尖上抬、伸縮舌，側(cè)方主動運動等。③學會吸氣－屏氣－吞咽－咳嗽練習。每次20～30 min，每周6次。

病情好轉(zhuǎn)后開始階段性攝食訓練?；颊呷∽换蛴?0～60°頸部前屈位以減少誤吸。食物先用凍膠樣，逐漸過渡到糊狀、固體食物，注意選取食團入口位置、食團性質(zhì)、進食環(huán)境，進食后如嗆咳明顯，需要暫停。每次20～30 min，每周6次。

1.2.3鏡像療法

首先解釋鏡像神經(jīng)元的原理，讓患者明白可通過觀看他人動作的視覺及聲音刺激以及不斷模仿，會有利于吞咽功能的康復(fù)。每次就餐前，將手提電腦置于患者面前，播放已經(jīng)錄制好的時長7 min吞咽功能正常人的相關(guān)吞咽視頻，常規(guī)速度播放1遍，慢速3倍播放1遍，再常規(guī)速度播放1遍，內(nèi)容包含豐盛的食物以及多種顏色鮮艷的水果、蔬菜；正面近距離正常咀嚼食物并吞咽，包括在食物前準備進食，張口進食，唇閉合，口腔期反復(fù)咀嚼、吞咽時舒適的表情，吞咽時咽喉部上抬的特寫；左側(cè)面右手拿水杯大口喝水發(fā)出的“咕咚”放大聲，及咽喉部上抬前移，吞咽后咽喉部的下降及頸部肌肉有序的收縮舒張的特寫等。觀看視頻同時鼓勵患者配合做咀嚼動作及模仿喝水做空吞咽練習。休息30～60 s后重新播放此視頻，再次進行相關(guān)視覺及聲音刺激1次，并進行相關(guān)練習；要求患者積極主動配合吞管完成間歇口腔胃管營養(yǎng)法，最后完成進食。

1.3評價方法

1.3.1電視透視檢查[10]

記錄口期傳遞時間(oral transit time, OTT)、吞咽反應(yīng)時間(swallow response time, SRT)、咽期傳遞時間(pharyngeal transit time, PTT)、喉關(guān)閉期(laryngeal closure duration, LCD)。

1.3.2洼田飲水試驗[11]

患者端坐位，喝30 ml溫開水。觀察所需時間及嗆咳情況。5級：頻繁咳嗽，不能全部咽下。4級：需要停頓，分2次以上咽下也有嗆咳；3級：能1次咽下，但有嗆咳；2級：需要停頓，分2次以上不嗆地咽下；1級：能順利地1次咽下。

療效標準：無效，飲水試驗3級或以上；有效，飲水試驗2級；痊愈，飲水試驗1級。

1.3.3肺部感染發(fā)生率

住院期間密切觀察有無肺部感染，如果發(fā)生立即作肺CT、痰培養(yǎng)等檢查，并積極治療。

所有評定由同一名治療師在治療前、治療4周后進行評測。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以(xˉ±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級計數(shù)資料采用獨立樣本非參數(shù)檢驗。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1電視透視檢查

兩組OTT、SRT、PTT和LCD治療前均無顯著性差異(P>0.05)。治療后治療組OTT、SRT、PTT和LCD較對照組改善(P<0.05)。見表2、表3。

表2　兩組治療前電視透視檢查結(jié)果(s)

表3　兩組治療后電視透視檢查結(jié)果(s)

2.2洼田飲水試驗

治療后，治療組改善的例數(shù)高于對照組(P< 0.05)。見表4。治療組總有效率高于對照組(P< 0.05)。見表5。治療組吸入性肺炎發(fā)生1例，低于對照組8例(P=0.03)。

表4　兩組患者治療前后飲水試驗比較分級(n)

表5　兩組治療后臨床療效比較

3　討論

吞咽障礙已成為影響腦卒中患者死亡、預(yù)后的獨立危險因素。影響吞咽康復(fù)的因素很多，包括吸入性肺炎的風險、在治療期間與并發(fā)失語癥患者的溝通困難等。目前早期腦卒中吞咽障礙患者多以留置胃管鼻飼進食，而長期留置胃管的患者存在不同程度賁門肌肉松弛、胃腸蠕動減慢、胃-食道反流率高，易促發(fā)或加重肺部感染；咽、食管處黏膜因受鼻胃管刺激而分泌過量液體可引起隱性誤吸。

間歇口腔胃管營養(yǎng)法保證了患者水分和營養(yǎng)代謝的需要，有利于保持鼻腔、口腔和咽部的衛(wèi)生，可減少患者明顯異物感及刺激性咽痛，增強咽聲門的內(nèi)收反射敏感性。胃管在進食后拔出，減少對胃黏膜的刺激，保持食管上下括約肌的完整性，使食管下括約肌在進食結(jié)束后處于關(guān)閉狀態(tài)，可明顯降低患者胃-食管反流。胃管經(jīng)口腔插入到達舌根部時刺激舌根，間歇誘發(fā)吞咽反射，使舌骨肌張力增強，促進喉結(jié)上抬運動，有助于吞咽協(xié)調(diào)運動的恢復(fù)；同時患者由于多次主動配合吞咽胃管，也對口、咽相關(guān)肌群進行了訓練，可增強口腔和咽腔的運動功能。由于食管在氣管的后方，經(jīng)口腔插入胃管時，胃管抵達咽后壁時容易沿咽后壁滑入食管，成功率高。

鏡像神經(jīng)元是一類特殊的神經(jīng)元，它的根本特點是建立對外界觀察的內(nèi)部行為表征，使人們能夠居身模仿[12]。它們不僅在個體執(zhí)行特定動作時興奮，在個體觀察其他個體執(zhí)行相同或相似動作時也可興奮[13]，并且在兩個大腦半球的重要區(qū)域都有分布，包括運動前皮質(zhì)和頂葉皮質(zhì)等[14]。分布于不同腦區(qū)的鏡像神經(jīng)元構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，該系統(tǒng)提供了一種能很好地統(tǒng)一動作感知與動作執(zhí)行的“觀察-執(zhí)行匹配機制”[15]。研究表明，這種觀察-執(zhí)行匹配機制在動作理解、動作模仿、運動想象及運動學習等重要的神經(jīng)生理學過程中起關(guān)鍵作用[16-19]。已有不少證據(jù)表明，鏡像療法在提高運動功能方面療效較好[20-21]。

Kohler等發(fā)現(xiàn)，對于那些伴有聲音的動作，即使只讓猴子聽到動作的聲音而不看到動作畫面，有些鏡像神經(jīng)元也能被激活，這類對視覺和聽覺刺激均有反應(yīng)的鏡像神經(jīng)元被稱為視聽鏡像神經(jīng)元，其存在說明聲音刺激也可激活鏡像神經(jīng)元[22]。Umiltà等發(fā)現(xiàn)，只要有足夠的視覺信息使猴子明白動作的意義，即使不讓猴子看見動作的全過程，鏡像神經(jīng)元也會放電[23]。以上實驗提示，只要有足夠的信息(視覺或聽覺)使猴子理解動作的意義，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)就會被激活，且興奮狀況與動作的意義相關(guān)[22-24]。

Ushioda等通過腦磁圖評估吞咽過程中大腦皮層的激活區(qū)域和鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的關(guān)系，征集10名志愿者，吞咽相關(guān)刺激由人喝水時喉部提升的左側(cè)面動畫圖像引發(fā)的視覺刺激和喝水時的聲音引發(fā)的聽覺刺激組成。結(jié)果表明，與吞咽有關(guān)的視覺和聽覺刺激可引起與吞咽相關(guān)的大腦皮質(zhì)活化區(qū)對應(yīng)的鏡像神經(jīng)元的激活[25]?；诖税l(fā)現(xiàn)，本研究將吞咽有關(guān)的視聽覺刺激，制作成餐前訓練視頻，播放給患者觀看并模仿，以激活鏡像神經(jīng)元；患者在觀察時帶有學習意圖，不僅傳統(tǒng)的鏡像神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域激活，還可能激活其他涉及動作編碼及運動表征的皮層、亞皮層區(qū)域。該療法用于急性期腦卒中，有助于康復(fù)訓練的早期介入，可促進吞咽障礙的康復(fù)，降低由于反復(fù)吞咽練習造成吸入性肺炎或窒息的風險。

吞咽康復(fù)中非侵入性的鏡像療法可能成為一種有效的策略，結(jié)合間歇口腔胃管營養(yǎng)法值得在急性期腦卒中吞咽障礙康復(fù)的臨床應(yīng)用。本方法操作簡單易行，可由護士甚至患者家屬自行操作，具有推廣運用價值，適合在神經(jīng)內(nèi)科早期開展。本組患者在醫(yī)院通過早期的康復(fù)治療后，大多可以進食固體或半流食物，但部分患者喝水仍有嗆咳。兩組中各有1例真性球麻痹(洼田氏飲水試驗5級)康復(fù)效果不理想。如能配合相應(yīng)的吞咽治療儀器及針灸等，多因素刺激作用可能有利于吞咽功能的重組，更好提高康復(fù)效果。

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·臨床研究·

Effect of Mirror Therapy on Acute Stroke Dysphagia

LONG Yao-bin, ZHANG Hong-min
Department of Rehabilitation Medicine, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi 530007, China

Abstract:Objective To observe the effect of mirror therapy on acute stroke dysphagia. Methods 60 patients with dysphagia were randomly divided into treatment group (n=30) and control group (n=30). The control group received routine dysphagia rehabilitation and intermittent oral gastric tube feeding, while the treatment group received mirror therapy in addition. They were assessed with Kubota water-drinking test and swallowing videofluoroscopy 4 weeks after treatment, and the incidence of aspiration were recorded. Results The oral transit time, swallowing reaction time, pharyngeal transit time, laryngeal closure duration improved in the treatment group compared with the control group in swallowing videofluoroscopy (P<0.05). The total effective rate was obviously higher in the treatment group than in the control group (P<0.05), with the lower incidence of aspiration pneumonia (P<0.05). Conclusion Mirror therapy may promote the recovery of swallowing function after acute stroke, and reduce the risk of aspiration.

Key words:stroke; dysphagia; mirror therapy; aspiration

(收稿日期：2015-06-04修回日期：2015-06-29)

作者簡介：作者單位：廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院西院康復(fù)醫(yī)學科，廣西南寧市530007。龍耀斌(1974-)，男，壯族，廣西南寧市人，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.09.020

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2015)09-1078-04