徐艷鳳

(四平市中心人民醫(yī)院感染科，吉林 四平 136000)

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老年呼吸機相關(guān)肺炎感染的臨床預(yù)防與控制研究

徐艷鳳

(四平市中心人民醫(yī)院感染科，吉林 四平 136000)

摘要:目的探討老年呼吸機相關(guān)肺炎感染的臨床預(yù)防與控制情況。方法選取2010年1月至2013年2月四平市中心人民醫(yī)院感染科90例老年呼吸機相關(guān)肺炎感染患者為研究對象,按隨機數(shù)字表法分成兩組，對照組45例，僅進行常規(guī)的抗感染治療，觀察組45例，在對照組的基礎(chǔ)上加以防控，比較兩組治療后的臨床效果。結(jié)果對照組經(jīng)治療后3 d內(nèi)感染控制者9例(20.0%)，1周內(nèi)感染控制19例(42.2%)；觀察組3 d內(nèi)感染控制21例(46.7%)，1周內(nèi)感染控制16例(35.6%)。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者對治療的滿意度為73.3%，依從度為73.3%；觀察組患者對治療的滿意度為100%，依從度為93.3%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者的住院時間為(17±7) d、生活質(zhì)量評分為(91±8)分、侵襲性操作率為8.9%、其他部位感染率為2.2%、機械通氣時間(3.7±2.1) d、病死率為6.7%、平均醫(yī)療費用(7473±2738)元，而對照組的住院時間為(32±10) d、生活質(zhì)量評分為(47±10)分、侵襲性操作率為26.7%、其他部位感染率為15.6%、機械通氣時間(6.4±3.4) d、病死率15.6%、平均醫(yī)療費用(13842±5273)元。兩組上述指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結(jié)論加強老年呼吸機相關(guān)肺炎感染的臨床預(yù)防與控制，有助于降低醫(yī)院感染，提高臨床效果。

關(guān)鍵詞:老年；呼吸機相關(guān)肺炎；感染；臨床防控

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，呼吸機的使用頻率越來越高，隨之而來的是相關(guān)的并發(fā)癥，其中呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是使用機械通氣后主要的并發(fā)癥之一，也是該類患者主要的死亡原因之一[1]。由于抗生素的濫用和大量應(yīng)用導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生給預(yù)防和控制VAP帶來了較大的難度。本研究基于對老年VAP感染的臨床預(yù)防與控制情況進行研究，以期提高臨床治療水平。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2013年2月四平市中心人民醫(yī)院感染科老年VAP感染患者90例,按照隨機數(shù)字表法分成兩組，對照組45例，男31例、女14例，年齡41~74歲，平均(52.6±5.9)歲；疾病類型：呼吸衰竭14例，頭顱外傷9例，慢性阻塞性肺疾病12例，其他10例。觀察組45例，男30例、女15例，年齡42~75歲，平均(52.9±6.1)歲；疾病類型：呼吸衰竭16例，頭顱外傷10例，慢性阻塞性肺疾病11例，其他8例。兩組患者的一般資料情況比較具有均衡性。VAP的診斷標準參考《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指標》且符合以下標準[2]：①機械通氣時間>48 h；②新出現(xiàn)的發(fā)熱；③肺實變體征或肺部濕性啰音；④氣管內(nèi)有膿性分泌物；⑤胸部X線片顯示為片狀、斑片狀浸潤性陰影，伴胸腔積液。有白細胞計數(shù)升高或降低，伴有核左移。所有患者均經(jīng)過血培養(yǎng)，排除由肺結(jié)核、肺水腫等肺部疾病等引起的感染。

1.2方法對照組予以常規(guī)的治療處理，如吸痰，加強飲食指導(dǎo)，予以血培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以預(yù)控措施。具體的措施如下，①減少或消除口咽部和胃腔各種病菌的定植和吸入：a.改進營養(yǎng)支持支持；b.采用半臥位或?qū)㈩^部的床搖高形成30°～45°，減少胃內(nèi)容物的反流、誤吸；c.聲門下分泌物引流。②降低口咽部和上消化道的細菌定植：a.選擇胃黏膜保護劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；b.采用呋喃西林漱口液清潔口咽部衛(wèi)生；c.選擇性消化道去污染和口腔去污染。③切斷外源性病原菌傳播途徑[3]：a.洗手；b.加強呼吸機管路系統(tǒng)的消毒滅菌；c.加強對共用器械的消毒滅菌；d.加強對病房環(huán)境的消毒和管理；e.對特殊傳染和高度耐藥菌感染的患者床頭掛隔離標志，盡量采用單間隔離，專人護理，避免交叉感染?；颊邫C體抵抗力提高時也可合理使用抗生素。

1.3觀察指標

1.3.1感染控制情況對所有患者治療后3 d、7 d、10 d、2周及2周后的感染改善情況進行統(tǒng)計并比較。

1.3.2治療指標統(tǒng)計兩組患者治療后的平均住院時間、侵襲性操作發(fā)生率、其他部位感染發(fā)生率、生活質(zhì)量評分、治療期間的機械通氣時間、死亡情況和平均醫(yī)療費用等指標。

1.3.3患者治療依從性在整個治療過程中，對患者服從醫(yī)囑的情況進行登記并統(tǒng)計依從和不依從患者的情況。

1.3.4患者對治療的滿意度所有患者出院前采用自制滿意度調(diào)查表對患者的滿意度進行調(diào)查，滿意度分為3項：十分滿意、滿意、不滿意，統(tǒng)計兩組患者的選項并計算滿意率。

2結(jié)果

2.1兩組治療后的感染控制時間情況分析治療后，觀察組患者3 d內(nèi)感染控制率、7 d內(nèi)感染控制率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組VAP感染患者治療后的感染控制時間比較[例(%)]

VAP:呼吸機相關(guān)性肺炎； 對照組: 常規(guī)治療護理組；觀察組:在對照組基礎(chǔ)上加以防控

2.2兩組治療后一般情況變化觀察組患者住院時間短于對照組，生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，侵襲性操作率和其他部位感染率明顯低于對照組，機械通氣時間明顯低于對照組，死亡率低于對照組及平均醫(yī)療費用少于對照組，且上述指標組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組VAP感染患者治療后一般情況變化比較

VAP:呼吸機相關(guān)性肺炎； 對照組:常規(guī)治療護理組； 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上加以防控

2.3兩組患者對治療的滿意度和治療依從性比較觀察組對于治療的滿意度和對治療的依從性顯著高于對照組,差異均統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組VAP感染患者對治療的滿意度和

VAP:呼吸機相關(guān)性肺炎； 對照組: 常規(guī)治療護理組； 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上加以防控

3討論

VAP在醫(yī)院感染中的發(fā)生率為9%～70%，患者的病死率為32.1%～53.5%[4]。李華茵等[5]通過VAP的感染途徑分子生物學研究指出，VAP患者的住院時間超過9 d，則醫(yī)院感染的發(fā)生率會增加34.6%。所以，控制感染、盡可能地縮短機械通氣的時間對于防控VAP是至關(guān)重要的。而在臨床上要積極地預(yù)防和控制，首先要從其發(fā)病機制入手。機械通氣建立了人工呼吸道，患者的下呼吸道直接開放，削弱了上呼吸道的濾過和溫濕功效，抑制了下呼吸道的黏液纖毛系統(tǒng)，使呼吸道防御機制減低，對異物的消除功能下降，造成感染的發(fā)生[6]。VAP感染還與氣管導(dǎo)管的細菌生物被膜的形成、胃腸道細菌移位等有關(guān)[7]。各個醫(yī)院的呼吸機的質(zhì)量存在差異性，呼吸機通氣管路的消毒不嚴格，特別是醫(yī)護人員的手衛(wèi)生消毒情況不甚理想，是造成醫(yī)院感染的重要點之一。

鼻胃管和胃腸營養(yǎng)可增加口咽部細菌的定植和分泌物滯留，降低食物下端括約肌功能，增加反流和誤吸[8]。所以，建議對VAP患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。而為了防止胃內(nèi)容物反流，在患者病情允許的情況下采用半臥位或?qū)㈩^部的床搖高形成30°～45°，這樣可有效地防止誤吸，其中定期檢查胃管是否放置正確和觀察胃腸道動力情況也是至關(guān)重要的。機械通氣口咽部分泌物容易在聲門下區(qū)氣囊上聚集，成為細菌生長的積聚場所。該處的細菌的濃度可達到1011~1013CFU/L，且氣囊內(nèi)壓力低于20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時積聚在聲門下的分泌物可漏入下呼吸道，所以在聲門下進行引流，有助于減少細菌的定植[9]。

而對于口咽部和上消化道的細菌定植上，當pH<2時，65%患者胃內(nèi)為無菌狀態(tài)，pH>4時則60%患者有革蘭陰性桿菌感染[10]。所以，早期應(yīng)用胃黏膜保護劑可減少胃內(nèi)細菌的定植。加強對口腔等部位的清潔衛(wèi)生是防止細菌進入肺部的重要措施。

從本研究結(jié)果看，對VAP感染患者采用有效的預(yù)防和控制措施后，患者感染治愈時間縮短，且患者住院時間、生活質(zhì)量等均有了明顯的改善，醫(yī)護人員的精心操作和密切觀察，患者的接受程度高，對醫(yī)護人員的依從性高。

除了以上的措施外，切斷外源性病原菌傳播途徑也是至關(guān)重要的[11]，加強對醫(yī)護人員的洗手，堅持無菌操作，對接觸患者的所有器械均無菌操作，其感染率為6.37%，而無菌操作不規(guī)范的感染的發(fā)生率為24.16%，說明加強醫(yī)護人員的無菌操作是至關(guān)重要的。當然，抗生素的使用是必不可少的，而在應(yīng)用抗生素時，要堅持在藥物敏感性試驗結(jié)果的前提下，結(jié)合患者的病情選擇敏感的抗生素，且要嚴格掌握抗生素的指征、縮短抗生素使用時間。

參考文獻

[1]王愛芝.呼吸機相關(guān)肺炎感染危險因素分析及干預(yù)措施[J].齊魯護理雜志,2010,12(13):1248-1249.

[2]張彥華,韋惠玲,胡亞蘭，等.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)肺炎感染病例分析[J].中國實用醫(yī)藥,2011,4(17):74-75.

[3]劉愛萍,賴曉全,陳如，等.ICU呼吸機相關(guān)肺炎的調(diào)查分析及預(yù)防措施[J].中國實用護理雜志,2010,20(2):10-11.

[4]劉廣英,趙瑞蓮.區(qū)級醫(yī)院呼吸機相關(guān)肺炎感染因素探討及對策[J].心理醫(yī)生,2012(4):122-123.

[5]李華茵,何禮賢,胡必杰，等.呼吸機相關(guān)肺炎內(nèi)源性感染途徑的分子流行病學研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,14(2):121-125.

[6]傅小芳,陸峰,沈瑞紅，等.重癥監(jiān)護室實施導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防干預(yù)措施效果[J].中國感染控制雜志,2011,10(1):22-25,46.

[7]尤顥,廖崇先.簡化臨床肺部感染評分在成人心臟直視術(shù)后呼吸機相關(guān)肺炎中的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學,2011,31(1):15-17.

[8]粟毅,吳亞梅.COPD機械通氣并發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎的綜合分析[J].重慶醫(yī)科大學學報,2010,29(4):468-470.

[9]林曉靜,李亞潔,朱順芳，等.呼吸機相關(guān)肺炎的非藥物預(yù)防策略[J].中華護理雜志,2011,40(4):302-305.

[10]王芳.綜合ICU呼吸機相關(guān)肺炎痰菌譜及相關(guān)感染路徑分析和護理對策[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2013,15(4):341-343.

[11]楊國輝,王廣發(fā).臨床肺部感染評分對呼吸機相關(guān)肺炎患者預(yù)后的評價[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,29(11):751-754.

Study on the Prevention and Control of Ventilator-Associated Pneumonia Infection in Elderly PeopleXUYan-feng.(DepartmentofInfectiousDiseases,SipingCentralPeople′sHospital,Siping136000，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the prevention and control condition of ventilator-associated pneumonia infection in elderly people.MethodsA total of 90 elderly patients with ventilator-associated pneumonia infection admitted to Siping Central People′s Hospital from Jan.2010 to Feb.2013 were selected,and divided into two groups,with 45 cases in each group:patients in control group received only conventional anti-infection treatment,while patients in observation group received intensive prevention and control on the basis of conventional treatment,the clinical effects of the two groups were observed after treatment.ResultsIn the control group,9 cases got infection controlled within 3 d after treatment(20.0%),19 cases got infection controlled within 1 week after treatment(42.2%);in the observation group,21 cases got infection controlled within 3 d after treatment(46.7%),16 cases got infection controlled within 1 week after treatment(35.6%).Difference of the two groups was statistically significant(P<0.05).Satisfaction degree of the control group was 73.3%,and compliance degree was 73.3%;satisfaction degree of the observation group was 100%,compliance degree was 93.3%.The difference was statistically significant(P<0.05).In the control group,hospitalization time was (17±7) d,quality of life score was (91±8) points,invasive operation rate was 8.9%,infection rate of other parts was 2.2%,duration of mechanical ventilation was (3.7±2.1) d,mortality rate was 3(6.7%) and the average medical costs was (7473±2738) million;while in the control group,hospitalization time was (32±10) d,quality of life score was (47±10) points,invasive operation rate was 12(26.7%),infection rate of other parts was 7(15.6%),duration of mechanical ventilation was (6.4±3.4) d,mortality rate was 15.6% and the average medical costs was (13842±5273) yuan,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionEnhancing the prevention and control of ventilator -associated pneumonia infections in elderly people can reduce the hospital infection rate and improve clinical effect.

Key words：Elderly; Ventilator-associated pneumonia; Infection; Clinical prevention and control

收稿日期：2013-08-28修回日期：2014-03-10編輯：樓立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.076

中圖分類號：R459.9

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0377-03