李劍瑩，郝 麗，張江淮，陳 雷

維持性血液透析血管通路現(xiàn)狀及影響因素分析

李劍瑩1，2，郝 麗1，張江淮2，陳 雷2

摘要回顧性分析維持性血液透析（MHD）患者的基本資料、首次血液透析（HD）不同血管通路（VA）的選擇及動靜脈內(nèi)瘺（AVF）患者并發(fā)癥發(fā)生率情況。對比分析首次HD時使用AVF與臨時靜脈置管（TCVC）患者的文化教育程度、經(jīng)濟狀況及AVF使用壽命情況。首次HD使用TCVC占72.9%，AVF占25.7%。自體AVF是本透析中心MHD患者最主要的VA（96.2%），但首次HD采用自體AVF的比例（25.7%）仍低于指南要求。提前建立AVF與其所受文化教育水平、經(jīng)濟狀況呈正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），有利于減少患者AVF遠期并發(fā)癥的發(fā)生；而與患者的性別、年齡、原發(fā)疾病及后期內(nèi)瘺血流量情況差異無統(tǒng)計學意義。

關(guān)鍵詞血液透析；血管通路；影響因素

2015－01－19接收

作者單位：1安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230601

2安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230061

我國社會經(jīng)濟發(fā)展與人口老齡化進程加速，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率隨之增高，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者也逐年增多。如何做好MHD的質(zhì)量控制是提高透析品質(zhì)、改善患者生活質(zhì)量和生存率的關(guān)鍵。該研究分析透析中心210例MHD患者的資料，了解MHD患者的性別、年齡、原發(fā)病、血管通路選擇、使用及動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）并發(fā)癥等情況；探討首次血液透析（hemodialysis，HD）使用AVF的優(yōu)勢和影響因素，為血液凈化的質(zhì)量控制提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1．1 病例資料 選擇2013年1月1日～2013年12月31日在安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院血液透析中心行MHD（透析齡≥3個月）治療的210例成年患者。

1．2 方法 通過問卷調(diào)查、查詢病歷及結(jié)合全國血液凈化病例登記系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)，回顧性分析記錄血透中心全部MHD患者的基本資料，首次HD不同血管通路（vascular access，VA）的使用概況及VA并發(fā)癥發(fā)生率情況。對比分析首次HD使用AVF與臨時中心靜脈置管（temporary central venous catheter，TCVC）患者的文化教育程度、經(jīng)濟狀況及AVF使用壽命情況。

1．3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19．0軟件進行分析，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)（百分數(shù)）表示。計量資料比較采用t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，相關(guān)分析采用直線回歸分析。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 患者均采用標準碳酸氫鹽、4008H機器（德國Fresenuis公司）、聚砜膜Fx80透析器（膜面積為1.8 m2）進行MHD。其中男138例（65.7%），女72例（34.3%），男女比例約為23∶12；年齡22～90（53.5±15.2）歲。其中20～29歲9例（4.3%），30～39歲32例（15.2%），40～49歲45例（21.4%），50～59歲47例（22.4%），60～69歲34例（16.2%），70～79歲35例（16.7%）和≥80歲8例（3.8%）。透析頻率每周3次167例（79.5%），每周2.5次30例（14.3%），每周2次13例（6.2%）。每次4.0～4.5 h。

2．2 原發(fā)病構(gòu)成 原發(fā)性腎小球腎炎108例（51.4%），糖尿病腎臟病39例（18.6%），高血壓腎病33例（15.7%），間質(zhì)性腎病15例（7.1%），常染色體顯性遺傳性多囊腎病13例（6.2%），過敏性紫癜性腎炎1例（0.5%），原發(fā)性醛固酮增多癥1例（0.5%）。

2．3 血管通路情況 210例MHD患者首次HD時，使用臨時中心靜脈股靜脈置管占50.0%（105／210），AVF占25.7%（54／210），臨時頸內(nèi)靜脈置管22.9%（48／210），動靜脈穿刺1.4%（3／210）。過渡到MHD后96.2%（202／210）使用AVF，3.8%（8／210）使用長期中心靜脈導(dǎo)管（long-term central venous catheter，CVC）。

2.4 MHD患者AVF血流量分布 在AVF患者中

血流量200～300 ml／min占81.2%（164／202），其中血流量200～250 ml／min占15.8%（32／202），250～300 ml／min者為65.4%（132／202）。血流量≥300 ml／min者14.9%（30／202），血流量150～200 ml／min占3.0%（6／202），血流量≤150 ml／min占1.0%（2／202）。

2．5 血管通路并發(fā)癥比較 AVF并發(fā)癥：本中心收治的MHD患者中AVF發(fā)生并發(fā)癥共計60例（28.6%）；78例次，其中發(fā)生血栓52例次（66．7%），內(nèi)瘺狹窄21例次（26．9%），假性動脈瘤4例次（5．1%），血腫1例次（1.3%），無明顯出血、感染病例。CVC并發(fā)癥：導(dǎo)管感染1例（嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌感染，頭孢哌酮舒巴坦全身靜脈抗感染，局部使用林可霉素封管治愈）；導(dǎo)管血栓形成1例，拔除半永久性導(dǎo)管，給予臨時股靜脈置管HD，重做建立高位內(nèi)瘺。

2．6 首次選用血管通路類型的影響 210例MHD患者中，除9例腹膜透析轉(zhuǎn)HD，8例半永久長期導(dǎo)管及3例首次VA使用外周血管穿刺患者，選取54例首次HD使用成熟AVF（內(nèi)瘺成熟≥4周，簡稱內(nèi)瘺組）的患者與136例TCVC（置管組）共190例對比其流行病學特點。見表1。

表1　流行病學特點比較［n＝190，n（%）］

據(jù)K／DOQI指南AVF建立時機及成熟評判標準，患者需至少提前1個月準備內(nèi)瘺手術(shù)。流行病學特點比較結(jié)果提示提前準備AVF患者與其所受文化教育水平、經(jīng)濟狀況相關(guān)，是影響患者提前準備內(nèi)瘺的主要影響因素，而患者的性別、年齡、原發(fā)疾病為非主要影響因素。首次VA使用AVF患者遠期血管并發(fā)癥發(fā)生率較使用TCVC患者低。

3 討論

我國目前約有1.2億CKD患者，成年人CKD總患病率為10.8%［1］，而安徽省患病率為10.4%［2］。現(xiàn)全國范圍內(nèi)近30萬ESRD患者行MHD治療，每年以11%的速度遞增。目前我省已有多家醫(yī)院開展HD，繼2010年始通過全國血液凈化病例登記系統(tǒng)對每例MHD患者的管理日趨規(guī)范化、合理化。

3．1 MHD資料一般流行病學情況 本研究中男女比例為23∶12，MHD年齡多位于40～59歲，與早期報道［3］年齡集中于30～50歲不同，但與近年報道［4］相似。2000年發(fā)病年齡主要以中青年為主，而近年發(fā)病年齡有增加趨勢，考慮可能原因有：①老年化社會進程的加速，而年齡是CKD的獨立危險因素，中老年人群中CKD的發(fā)病率明顯高于青年人群。②隨著導(dǎo)致ESRD原發(fā)病譜的變遷，糖尿病腎病和高血壓腎病所占比重逐漸增多，為中老年患者的常見病。本研究也證實MHD患者原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎臟病和高血壓腎病占ESRD的前3位，其中原發(fā)性腎小球腎炎的比例較2000年報道顯著減少（51.5%vs 55.6%），而后二者的比例則明顯提高，與國外研究［5］一致。

3．2 MHD患者VA使用情況 在K-DOQI、CPM、FFI等研究指南［6］中均認為自體AVF是透析患者的第一選擇。2006年NKF／K-DOQI指南推薦在MHD患者CVC比例應(yīng)＜10%，而AVF比例應(yīng)爭取≥65%。我國VA專家共識［7］提出：MHD患者VA比例：AVF＞80%，CVC＜10%。本研究中心MHD患者AVF占96.2%，CVC為3.8%，調(diào)查數(shù)據(jù)符合指南及共識要求。首次進入HD、TCVC占72.9%，高于國內(nèi)外文獻［8］報道60%的現(xiàn)狀；而AVF僅占25.7%，明顯低于北京、山西等城市報道［4］的62.5%、40.9%。指南［7］表明首次VA中的AVF比例應(yīng)達50%以上。本透析中心首次使用AVF比例較低，亟待改進與提高。加強CKD3、4期患者管理和宣教，提高首次HD使用自體AVF的有效措施。血栓形成占血管通路并發(fā)癥首位，其次為內(nèi)瘺狹窄，與上海單透析中心報道［9］相似，提示如何減少血栓栓塞是延長AVF壽命的關(guān)鍵。加強AVF的自我管

理、正確的穿刺技術(shù)及適當抗血小板、抗凝治療有望減少該并發(fā)癥的發(fā)生。

3．3 首次HD兩組不同VA情況 本研究表明，首次HD使用自體AVF與使用TCVC患者流行病學特點比較顯示，文化程度越高、家庭經(jīng)濟狀況越佳者提前準備AVF的可能性越大，而與患者的性別、年齡、原發(fā)疾病及后期內(nèi)瘺血流量情況無關(guān)。首次HD中使用自體AVF組與TCVC組并發(fā)癥呈負相關(guān)性，前者AVF并發(fā)癥減少，降低醫(yī)療費用，與國外報道［10－11］一致；提示做好CKD3、4期患者的宣教，提前實施內(nèi)瘺及經(jīng)濟準備，有利于減少AVF并發(fā)癥。本研究兩組患者內(nèi)瘺壽命差異無統(tǒng)計學意義，是否為單透析中心研究，納入的病例例數(shù)有限相關(guān)性，有待進一步擴大樣本，深入研究。

自體AVF是本中心MHD患者最主要的VA，但首次HD采用自體AVF的比例仍低于指南［7］要求（首次VA中AVF使用率≥50%）。提前建立AVF患者與其文化教育水平、經(jīng)濟狀況呈正相關(guān)性，有利于減少AVF遠期并發(fā)癥的發(fā)生。做好CKD3、4期患者的宣教、提前建立自體AVF是一項十分必要且長期而艱巨的工作。

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Investigation of vascular access in maintenance hemodialysis and influence factors

Li Jianying1，2，Hao Li1，Zhang Jianghuai2，et al
（1Dept of Nephrology，The Second Affiliated Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230601；2Dept of Nephrology，The Third Affiliated Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230061）

Abstract210 MHD patients were retrospectively analyzed for the basic information in the hemodialysis（HD）center，including the vascular access（VA）options and the incidence of complications with AVF．The patients were assigned into two groups，i．e．the AVF and the temporary central venous catheter（TCVC），and the information of education，economic status and AVF life were compared．The most popular VA at the beginning of HD was TCVC （72.9%），then AVF（25.7%）．AVF was the main VA of MHD patients（96.2%），but the proportion of the first HD with AVF（25.7%）was still lower than the proportion of the guide．The patients with preparation of AVF in advance were positively correlated with their cultural education level and economic status，which had fewer longterm complications than others．There was a statistically significant difference（P＜0.05），while no difference associated with the patients′gender，age，primary disease and fistula blood flow was found．

Key wordshemodialysis；vascular access；influence factor

作者簡介：李劍瑩，女，碩士研究生；郝 麗，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責任作者，E-mail：haoliqilin＠163．com

基金項目：安徽省衛(wèi)生廳臨床技術(shù)應(yīng)用項目（編號：09C152）

文獻標志碼A

文章編號1000－1492（2015）04－0555－03

中圖分類號R 459．5