董麗華，曹東升，謝 娟，李紅紅，鮑 瓊，陳增紅，朱邦中

反復(fù)快速擴(kuò)張法在耳再造中的臨床應(yīng)用研究

董麗華，曹東升，謝 娟，李紅紅，鮑 瓊，陳增紅，朱邦中

摘要將小耳畸形患者56例（58只耳）隨機(jī)分為觀察組（反復(fù)快速擴(kuò)張法，n＝30）和對(duì)照組（常規(guī)擴(kuò)張法，n＝26），用不同擴(kuò)張方式擴(kuò)張耳后乳突區(qū)皮膚，觀察兩種方法臨床效果利弊。結(jié)果表明觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者耳后擴(kuò)張?zhí)弁从?jì)分明顯降低（P＜0.01）。與對(duì)照組比較，觀察組平均擴(kuò)張時(shí)間60．67 d，對(duì)照組擴(kuò)張時(shí)間90．89 d。兩組患者擴(kuò)張器埋置及擴(kuò)張時(shí)期，并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)鍵詞反復(fù)快速擴(kuò)張；皮膚擴(kuò)張術(shù)；小耳再造

2014－12－10接收

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，合肥 230601

先天性小耳畸形不僅嚴(yán)重影響兒童正常的心理發(fā)育，而且患者的家庭也背負(fù)著沉重的心理負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)90年代初期50 ml腎形擴(kuò)張的使用將耳再造技術(shù)推向高峰。為縮短病程，減少患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將反復(fù)快速擴(kuò)張法運(yùn)用于臨床小耳畸形的31只耳朵，將擴(kuò)張器提前擴(kuò)張至預(yù)期值，充分發(fā)揮細(xì)胞增殖功能作為擴(kuò)張皮量主要來(lái)源，縮短病程，降低后期因皮瓣回縮導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，療效滿意，并與同期27只耳朵采用常規(guī)擴(kuò)張方法的患者進(jìn)行病程、疼痛計(jì)數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生率的比較，以探討反復(fù)快速擴(kuò)張法運(yùn)用于耳再造的可行性。

1 材料與方法

1．1 病例資料 小耳畸形患者共56例（58只耳），男32例，女24例。隨機(jī)分為兩組，觀察組為反復(fù)快速擴(kuò)張法，30例（31只耳），其中男17例，女13例；對(duì)照組為常規(guī)擴(kuò)張法，26例（27只耳），其中男15例，女11例。每只患耳置入50 ml腎形擴(kuò)張器1枚。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 擴(kuò)張器置入 根據(jù)對(duì)側(cè)正常耳輪的平行線確定患側(cè)耳輪最高點(diǎn)，選擇好50 ml形擴(kuò)張器平鋪于患側(cè)小耳后乳突區(qū)，沿?cái)U(kuò)張器外緣約2 mm處美蘭標(biāo)記劃線，擬定為剝離范圍。于耳后發(fā)際線內(nèi)約0.5 cm處作平行于發(fā)際線的縱行切口，設(shè)計(jì)長(zhǎng)約4 cm切口。在剝離范圍中局部浸潤(rùn)麻醉，按設(shè)計(jì)切口劃線切開皮膚、皮下組織，致耳后筋膜淺面，向前剝離致美蘭標(biāo)記劃線剝離范圍處形成皮下口袋。待腔隙完全分離后，分離導(dǎo)管及注射壺腔隙，充分止血后，檢查擴(kuò)張器無(wú)損傷等情況后將擴(kuò)張器平鋪置入腔隙內(nèi)，注射壺注入10 ml生理鹽水，使擴(kuò)張器充分舒展，檢查有無(wú)折疊、成角等。放置1根負(fù)壓引流管，固定后分層縫合切口，接負(fù)壓后包扎。

參考文獻(xiàn)1．2．2 擴(kuò)張方法 觀察組：反復(fù)快速擴(kuò)張法，［1］。擴(kuò)張器植入后第3天開始擴(kuò)張，觀察患者皮瓣顏色及張力，患者疼痛程度為注水參考標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)注水致擴(kuò)張皮瓣皮膚蒼白，張力較大時(shí)，則停止注水；放置3 min后抽出部分生理鹽水，至皮膚紅潤(rùn)，張力較小為止；3 min后再注水，反復(fù)循環(huán)3次；最終維持在皮膚張力不大，皮瓣顏色紅潤(rùn)狀態(tài)。每天注水1次，致70 ml。注水完成后維持4周。

對(duì)照組：常規(guī)擴(kuò)張法。擴(kuò)張器植入后第3天開始擴(kuò)張，每次注入5 ml，早期1周注水2次，至45～50 ml時(shí)1周注水1次，致70 ml。注水完成后維持4周。分別收集患者在注水過(guò)程中的疼痛計(jì)數(shù)，0分：無(wú)疼痛；1分：輕微疼痛或壓迫感；2分：持續(xù)疼痛或壓迫感；3分：疼痛無(wú)法忍受（參照文獻(xiàn)［2］計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)）。

1．2．3 擴(kuò)張器取出，耳廓成形術(shù) 手術(shù)分兩組進(jìn)行：一組設(shè)計(jì)切口2～3 cm切開擴(kuò)張皮瓣，將擴(kuò)張器取出后，翻轉(zhuǎn)皮瓣，小心剝離部分纖維包膜，形成的新鮮創(chuàng)面，無(wú)菌鹽水紗布填塞。另一組已將右胸第7、8肋軟骨取出，同時(shí)切口處切取約8 cm×3 cm全厚皮片修剪后備用，按術(shù)前已經(jīng)準(zhǔn)備的對(duì)側(cè)耳膜形狀雕塑，利用切下軟骨構(gòu)造耳輪腳等細(xì)微結(jié)構(gòu)后固定。見圖1。掀起皮瓣，用4-0絲線將完成的軟骨支架縫合固定于耳后筋膜上，擴(kuò)張皮瓣覆蓋，牽拉縫合擴(kuò)張皮瓣致耳后筋膜上，耳后乳突區(qū)創(chuàng)面行植皮術(shù)覆蓋，置1根負(fù)壓引流管于支架下方，間斷縫合切口，術(shù)后引流管5～7 d拔除，切口7～9 d拆線。見圖2C。

1．2．4 分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年對(duì)患者進(jìn)行回訪，記錄數(shù)據(jù)。圖2為術(shù)前術(shù)后效果對(duì)比圖。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0進(jìn)行分析，定量資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后再造耳形態(tài)良好，滿意度尚可。在二期手術(shù)并發(fā)癥的情況顯示，術(shù)后軟骨外露，顱耳角狹窄，耳廓形態(tài)部對(duì)稱的發(fā)生率，觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后血腫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　并發(fā)癥情況比較［n（%）］

2．2 兩組患者擴(kuò)張器注水時(shí)疼痛系數(shù)比較 兩組患者一期手術(shù)后均順利完成注水，根據(jù)患者注水時(shí)疼痛計(jì)數(shù)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法（秩和檢驗(yàn)），計(jì)算出觀察組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝3.164，P＝0.002），觀察組疼痛感明顯比對(duì)照組減輕。見表2。

表2　注水疼痛計(jì)分（n）

2．3 兩組患者注水時(shí)間比較 兩組患者不同病程的病例人數(shù)比較均符合正態(tài)分布，觀察組珋x＝60.87 d，對(duì)照組珋x＝90.89 d?；颊卟〕堂黠@減少。見圖3。

2．4 擴(kuò)張器埋置術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)觀察組及對(duì)照組的擴(kuò)張埋植術(shù)后血腫、切口裂開及皮瓣壞死發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，觀察組31只50 ml腎形擴(kuò)張器埋置術(shù)后，血腫1例（3.2%），切口裂開2例（6.4%）。對(duì)照組27只50 ml腎形擴(kuò)張器埋置術(shù)后，血腫2例（7.4%），切口裂開2例（7.4%），兩組患者擴(kuò)張過(guò)程中均未出現(xiàn)皮瓣壞死現(xiàn)象。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)兩組擴(kuò)張器埋置及注水過(guò)程并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

臨床研究表明，反復(fù)快速擴(kuò)張法系先將擴(kuò)張皮瓣擴(kuò)張至預(yù)制值后，維持4～6周的擴(kuò)張方式。該擴(kuò)張法具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。擴(kuò)張皮量的來(lái)源及包膜的厚度直接影響到并發(fā)癥的發(fā)生。擴(kuò)張皮量的來(lái)源主要由機(jī)械牽拉，彈性伸展和生物生長(zhǎng)3方面組成，生物生長(zhǎng)有著決定性價(jià)值的，反復(fù)快速擴(kuò)張法提前將皮瓣擴(kuò)張至預(yù)期值，充分利用生物生長(zhǎng)作為主要的額外皮膚來(lái)源，避免包膜對(duì)擴(kuò)張器注水限制。包膜的形成具有時(shí)間相關(guān)性［3－4］，包膜系皮瓣攣縮的主力軍，同時(shí)限制擴(kuò)張器的擴(kuò)張，反復(fù)快速擴(kuò)張法包膜厚度明顯較傳統(tǒng)法薄，術(shù)后皮瓣攣縮的發(fā)生率相對(duì)降低。②注水過(guò)程中患者疼痛感明顯減輕，采用文獻(xiàn)［2］計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛程度量化，客觀觀察反復(fù)快速擴(kuò)張過(guò)程中的疼痛感減輕，降低患者治療過(guò)程中的痛苦。③病程縮短，減低了患者的困擾。④反復(fù)快速擴(kuò)張方法并沒(méi)有增加擴(kuò)張器埋置及注水過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生。

反復(fù)快速持續(xù)擴(kuò)張的確切機(jī)制和理論支持：①反復(fù)快速擴(kuò)張反復(fù)一過(guò)性的血流阻斷，可啟動(dòng)毛細(xì)血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，皮瓣不易缺血壞死［5］；②反復(fù)快速擴(kuò)張可以刺激增加組織細(xì)胞的活性，促進(jìn)EGF及PCNA的合成和分泌，使擴(kuò)張后皮膚盡快回復(fù)原有組織學(xué)形態(tài)［6］；③研究［7］表明皮膚擴(kuò)張術(shù)后約3周皮膚增生最為顯著，8周為高峰期，8周之后逐漸下降，所以反復(fù)快速擴(kuò)張法的擴(kuò)張時(shí)間維持在4～6周，將皮膚增生效應(yīng)最大化。

綜上所述，通過(guò)臨床應(yīng)用，體會(huì)反復(fù)快速擴(kuò)張方法在安全，快速獲得額外皮量的同時(shí)，減低患者痛苦，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

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Clinical application of auricular reconstruction with repeated rapid skin expansion

Dong Lihua，Cao Dongsheng，Xie Juan，et al
（Dept of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

Abstract56 cases of microtia patients（58 ears）were randomly divided into observation group（improved expansion method，30 cases）and control group（conventional expansion method，26 cases）．After expending the ear mastoid skin，the clinical characteristics of the two methods were observed．The results showed that there was a significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P＜0.05）．The count scores of expansion pain were significantly lower in the observation group（P＜0.01）．The average expansion time was 60．67 days in the observation group compared with 90．89 days in the control group．There was no significant difference in the incidence of complication between the two groups during implantation and expansion of the expander．

Key wordsrepeated rapid skin expansion；skin expansion；auricular reconstruction

作者簡(jiǎn)介：董麗華，女，碩士研究生；曹東升，男，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：cdsh912＠sohu．com

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1000－1492（2015）04－0552－03

中圖分類號(hào)R 764．7＋1