鄧微

北京積水潭醫(yī)院內(nèi)分泌科

妊娠與糖尿病視網(wǎng)膜病變

鄧微

北京積水潭醫(yī)院內(nèi)分泌科

Eff ect of Pregnancy on Diabetic Retinopathy

鄧 微 北京積水潭醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副教授；中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會委員，北京醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會委員，北京醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會青年委員會委員,中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年骨質(zhì)疏松分會委員，中華醫(yī)師協(xié)會循證臨床營養(yǎng)學(xué)組員；長期從事糖尿病患者骨折圍手術(shù)期的血糖管理、再發(fā)骨折的預(yù)防，骨質(zhì)疏松的篩查及甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病等的診治；發(fā)表相關(guān)文章數(shù)篇，SCI 2篇。

所有糖尿病患者孕前或妊娠期都應(yīng)該檢查糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖尿病視網(wǎng)膜病變和隨機尿白蛋白肌酐比(ACR)，并根據(jù)冠心病(CHD)風(fēng)險以及糖尿病病程，年齡和癥狀有選擇地進行心電圖或超聲心動圖檢查。全面的糖尿病評估有助于醫(yī)生為糖尿病婦女制定最佳孕前和孕期管理計劃。

妊娠期糖尿病視網(wǎng)膜病變，既是造成孕婦視力下降的原因，又是反映孕婦病情嚴重程度的重要指標。糖尿病視網(wǎng)膜病變會給妊娠帶來不良后果。妊娠初期無視網(wǎng)膜病變的孕婦，產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)病率為30%，其中只有極少數(shù)發(fā)展成為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變?；加性鲋承蕴悄虿∫暰W(wǎng)膜病變的婦女中，43%妊娠預(yù)后不良，并有1/5妊娠期發(fā)生嚴重的胎兒畸形或死亡；而在非增殖性或無視網(wǎng)膜病變的個體，發(fā)生不良預(yù)后的可能性僅為13%。因此孕前糖尿病視網(wǎng)膜病變的程度對于預(yù)測妊娠期間可能發(fā)生的不良后果具有重要意義。

血糖、血壓、血脂是視網(wǎng)膜病變發(fā)生的3個重要危險因素。糖尿病病程是視網(wǎng)膜病變最重要的發(fā)生因素。1型糖尿病患者病程5、10、15年視網(wǎng)膜病變發(fā)生率分別為25%、60%和80%。2型糖尿病5年以內(nèi)病程者，使用胰島素與不使用胰島素治療的患者中發(fā)生視網(wǎng)膜病變的比例為40%和24%，該比例在病程長達19年以上的患者中分別增加到84%和53%。2型糖尿病患者病程5年以下與25年以上發(fā)生增殖性視網(wǎng)膜病變的比例分別為2%和25%。糖尿病患者的糖化血紅蛋白的水平與視網(wǎng)膜病變的發(fā)生有直接關(guān)系。除此以外，視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展還與不良嗜好有關(guān)，例如吸煙、飲酒。其他的風(fēng)險因素包括蛋白尿、妊娠、體重指數(shù)、維生素D等。

妊娠期間視網(wǎng)膜病變進展的短期風(fēng)險大約是非妊娠狀態(tài)下的2倍。從基線時無明顯視網(wǎng)膜病變進展到妊娠期間增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)的幾率很低，但如果基線時已存在視網(wǎng)膜病變，l型糖尿病婦女妊娠早期視網(wǎng)膜病變程度可預(yù)測妊娠期間惡化風(fēng)險。增加妊娠期間視網(wǎng)膜病變進展風(fēng)險的其他因素還包括：糖尿病病程長/發(fā)病早、孕1～3個月糖化血紅蛋白升高、血糖控制持續(xù)不佳、慢性高血壓、腎病、子癇等。當孕前血糖得到良好控制時，可獲得最佳的妊娠結(jié)局。黃斑水腫似乎會與增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)、糖尿病腎病和子癇相伴存在。有關(guān)2型糖尿病患者妊娠期間糖尿病視網(wǎng)膜病變的信息尚不完整。

妊娠期間視網(wǎng)膜病變進展的機制可能為：1）循環(huán)中人胎盤催乳素、生長激素和游離IGF-1水平升高；2）IGF-1結(jié)合蛋白降解減少以及其他胎盤生長因子的產(chǎn)生；3）孕期視網(wǎng)膜局部血管因子的形成，血液循環(huán)中激素或肽類的變化，以及胰島素的應(yīng)用有可能促進局部或全身血管增殖因子產(chǎn)生并提高其活性，進而影響視網(wǎng)膜病變的進程。國外有研究認為，雖然視網(wǎng)膜病變常會在孕期加重，但主要表現(xiàn)為出血和微血管瘤樣改變，說明妊娠性或非妊娠性視網(wǎng)膜病變可能具有不同的生理病理機制。

糖尿病婦女妊娠前期(孕l(wèi)～3個月)應(yīng)進行散瞳后眼科檢查，此后的整個妊娠期和產(chǎn)后1年應(yīng)密切隨訪。(B)醫(yī)生應(yīng)與患者商討糖尿病視網(wǎng)膜病變在妊娠后發(fā)生和/或進展的風(fēng)險。(B)

為降低視網(wǎng)膜病變發(fā)生風(fēng)險或延緩視網(wǎng)膜病變的進展，血糖和血壓應(yīng)得到良好控制。(A)

存在嚴重NPDR或PDR的患者應(yīng)在受孕前嘗試用6個月的時間將血糖逐漸地降至接近正常水平。(A)

無視網(wǎng)膜病變或有最輕微的視網(wǎng)膜病變的患者應(yīng)在孕1～3個月和孕7～9個月時進行評估。

輕度視網(wǎng)膜病變的患者應(yīng)每3個月評估一次。中重度嚴重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)或PDR患者應(yīng)每月接受眼科醫(yī)生的評估。(E)

存在任何程度的黃斑水腫、嚴重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)或任何程度的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)的患者，應(yīng)接受有糖尿病視網(wǎng)膜病變治療經(jīng)驗的眼科專家治療。(A)

對于孕前或妊娠患者，激光光凝治療可減少PDR高危、臨床嚴重黃斑水腫和一些嚴重NPDR患者的視力喪失風(fēng)險。(A)

未治療PDR的患者中，陰道分娩與視網(wǎng)膜和玻璃體出血有關(guān)聯(lián)，應(yīng)由產(chǎn)科專家和眼科專家商討考慮第二產(chǎn)程助產(chǎn)或剖腹產(chǎn)。(E)

妊娠期間未治療的PDR惡化風(fēng)險非常高，因此需要孕前認真進行評估和治療。當妊娠期間發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、顯著黃斑水腫或非常嚴重的NPDR時，應(yīng)考慮進行激光光凝治療。視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管的患者應(yīng)避免Valsalva maneuver檢查以減少嚴重出血的風(fēng)險。妊娠后，6%～20%的1型糖尿病患者視網(wǎng)膜進展可能會持續(xù)，一些患者在產(chǎn)后需要激光光凝治療。這些報告都支持妊娠后需要進行1年的眼科隨訪。病例對照研究證實，經(jīng)產(chǎn)婦視網(wǎng)膜病變長期進展率與未產(chǎn)婦相似或更低，而且妊娠超過1次的婦女視網(wǎng)膜病變長期進展率并未增加。

1 基茨米勒,等.糖尿病合并妊娠管理共識.糖尿病天地(臨床刊),2009,3(3):117-173.

2 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組.我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年).中華眼科雜志,2014,50(11).

3 孫偉杰,楊慧霞,王芳.21年糖尿病合并妊娠88例母兒結(jié)局的臨床分析[J].中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2003,6(2):67-70.

4 Klein B E,Klein R,Meuer S M,et al.Does the severity of diabetic retinopathy predict pregnancy outcome? J Diabet Complications,1988,2:179～184.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.013