病例提供：汪艷芳（河南省人民醫(yī)院內分泌科）

優(yōu)化餐后血糖控制的胰島素轉換

病例提供：汪艷芳（河南省人民醫(yī)院內分泌科）

患者男性，72歲

主訴

血糖升高10年。

現(xiàn)病史

患者10年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖高，空腹血糖7.3mmol/ L,診斷2型糖尿病，初始飲食運動治療，血糖可。3年前開始口服降糖藥治療，二甲雙胍0.85g bid、拜糖平50mg tid。2年前因血糖控制效果欠佳加用諾和龍2mg tid，1年前開始胰島素治療，應用諾和靈50R早16U晚16U，繼續(xù)應用二甲雙胍0.85g bid、拜糖平50mg tid，停用諾和龍。患者血糖控制仍不理想，自測空腹血糖（FPG）7～9mmol/L，餐后血糖（PBG）15～18mmol/L，增加胰島素用量，則容易出現(xiàn)下一餐前低血糖。為求改善血糖控制，來院就診。

既往史

否認其他疾病病史。

家族史

否認家族遺傳病史。

個人史

平素未嚴格控制飲食和進行運動治療。

體格檢查

身高173cm，體重80kg，BMI 25.6kg/m2，血壓140/90mmHg。

輔助檢查

早餐前血糖8.3mmol/L，早餐后2小時血糖18.5mmol/L，午餐前血糖11.9mmol/L，午餐后2小時血糖15.3mmol/L；HbA1c 7.6%；尿ALB/cr：53 mg/g；肝腎功能、血脂無異常；饅頭餐糖耐量試驗及C肽釋放試驗見表1；眼底彩照示雙眼底動脈細，偶見出血斑；下肢彩超示雙側股總動脈斑塊形成。

診斷

2型糖尿病

糖尿病視網膜病變

糖尿病腎病

糖尿病周圍血管病變

表1 糖耐量及C肽釋放試驗

病例特點

● 老年患者，糖尿病病程較長，體型中等。

● 采用預混人胰島素每日兩次聯(lián)合兩種口服降糖藥治療，血糖控制欠佳。

● 以餐后血糖升高為主，增加胰島素用量餐后血糖控制仍差并出現(xiàn)下一餐前低血糖。

● 存在多種糖尿病并發(fā)癥。

治療經過

停用諾和靈50R和拜糖平，應用門冬胰島素50早16U晚16U，繼續(xù)應用二甲雙胍0.85g bid，指導患者進行生活方式干預，囑其自我監(jiān)測血糖，一周后復診，根據血糖監(jiān)測結果調整胰島素劑量，見表2。兩周后患者的全天血糖均得到較好的控制，患者未訴有低血糖發(fā)生。

表2 血糖監(jiān)測結果及胰島素方案調整

治療體會

臨床上面對糖尿病的血糖管理，很多患者和醫(yī)生容易忽視對餐后血糖的控制。我們一天中的大部分時間處于餐后狀態(tài)，因此餐后血糖對于HbA1c有著很大的貢獻，尤其是在HbA1c接近達標的關口（見圖1）。此外，有研究顯示，餐后高血糖是2型糖尿病患者心血管風險的獨立預測因子，而且多項流行病學研究證明，餐后高血糖和心血管死亡率密切相關。中國2型糖尿病人群中餐后高血糖非常普遍，這與飲食中碳水化合物比例較高、早相胰島素分泌減退多見有關，還有研究顯示，隨著病程的延長，餐后血糖達標率會進一步降低。CSE《成人2型糖尿病胰島素臨床應用的中國專家共識》就指出，亞裔糖尿病患者中以餐后血糖增高更常見，餐后血糖在血糖控制中的作用尤為重要。所以，無論是為了血糖達標，還是為了改善預后，我們都需要重視對餐后血糖的控制。根據該患者的血糖監(jiān)測結果及HbA1c水平，餐后高血糖是我們需要解決的重點。

IDF《2011年餐后血糖管理指南》指出，預混胰島素可在2型糖尿病患者總體血糖控制的基礎上，作為降低餐后血糖的可選方案。CDS《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》則指出，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風險方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。以該患者為例，采用預混人胰島素50R治療時，面臨著“增加劑量則低血糖風險增加”與“不增加劑量則血糖控制不達標”的兩難處境，因此血糖控制不理想。等劑量轉為門冬胰島素50治療后，全天血糖均得到了較理想控制且無低血糖發(fā)生。國內多項研究顯示，由人胰島素50R轉為門冬胰島素50治療可顯著降低餐后血糖及HbA1c水平，且低血糖尤其是夜間低血糖和重度低血糖風險更低。因此，對于使用預混人胰島素治療血糖控制不理想尤其是餐后血糖控制差或低血糖風險較高的患者，簡單轉換為門冬胰島素50治療是一個很好的優(yōu)化選擇。