病例提供：金雪雁（赤峰市醫(yī)院內(nèi)分泌科）

從人胰島素升級(jí)為胰島素類似物的臨床獲益

病例提供：金雪雁（赤峰市醫(yī)院內(nèi)分泌科）

患者女性，51歲。

主訴

血糖升高10年，口干、多尿、視力下降2個(gè)月。

現(xiàn)病史

10年前因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，被診斷為2型糖尿病?；颊呶纯刂骑嬍?，運(yùn)動(dòng)受限，4年前開(kāi)始皮下注射人胰島素50R，當(dāng)前用量為早24U晚22U餐前30分鐘注射，空腹血糖控制在9.0～15.0mmoI/L，餐后血糖未監(jiān)測(cè)。2個(gè)月前，患者出現(xiàn)口干、多尿、視力下降，現(xiàn)來(lái)院就診。

既往史

高血壓病史10年，一直規(guī)律服藥，血壓控制可；腦梗死病史3年；高脂血癥、脂肪肝1年，未治療。

個(gè)人史

無(wú)吸煙史，飲食運(yùn)動(dòng)不規(guī)律。

家族史

家族中無(wú)糖尿病史，無(wú)傳染病及其它遺傳病史。

體格檢查

體溫36.7℃，心率71次/分，血壓180/105mmHg，體重78kg，身高171cm，BMI26.7kg/m2，腹圍101cm；心、肺、腹查體未見(jiàn)異常；腦梗死遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，上肢肌力Ⅱ級(jí)，下肢肌力Ⅲ級(jí)。

輔助檢查

空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.9mmol/ L，HbA1c 11.2%；總膽固醇4.96mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.87mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.49mmol/L，載脂蛋白B 1.13mmol/L；尿微量白蛋白4.33mg/L；肝腎功能正常；腹部彩超示脂肪肝；心臟彩超未見(jiàn)異常；多普勒足檢查示左側(cè)ABI 1.02，右側(cè)ABI 1.00；眼底檢查示雙眼動(dòng)脈硬化，視網(wǎng)膜病變Ⅱ期；頸部血管彩超示雙側(cè)頸膨大斑塊形成；神經(jīng)病變檢查示四肢末梢存在神經(jīng)病變，左側(cè)處于重度功能減退期。

表1 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素方案調(diào)整

入院診斷

1.2 型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變

2.高血壓病3級(jí)（極高危）

3.雙眼動(dòng)脈硬化

4.脂肪肝

5.頸動(dòng)脈硬化

病例特點(diǎn)

● 患者糖尿病病史較長(zhǎng)，一直未積極控制血糖，目前采用預(yù)混人胰島素每日兩次注射，血糖控制很差。

● 患者為圍絕經(jīng)期女性，腹型肥胖，合并有高血壓、腦血管病、脂肪肝等危險(xiǎn)因素，應(yīng)給予積極的綜合治療。

治療經(jīng)過(guò)

1月27日至2月2日患者接受住院治療，入院后一方面給予糖尿病教育，指導(dǎo)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)和減重，另一方面給予降糖、降壓、降脂、抗凝等綜合治療。醫(yī)生根據(jù)患者血糖情況及時(shí)調(diào)整降糖方案：1月27-28日，繼續(xù)采用預(yù)混人胰島素50R每日兩針?lè)桨?，依?jù)患者2天的空腹血糖平均值調(diào)整劑量，血糖控制仍不理想；1月29日-2月1日，采用門(mén)冬胰島素50每日三針的強(qiáng)化方案，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，血糖逐漸得到控制；2月2日計(jì)劃準(zhǔn)許患者出院，將胰島素方案簡(jiǎn)化為門(mén)冬胰島素50每日兩針，以提高患者院外的治療依從性。院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素方案調(diào)整見(jiàn)表1。

治療心得

根據(jù)該患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病等個(gè)體情況，應(yīng)給予較積極的血糖控制。分析其使用預(yù)混人胰島素每日兩次治療血糖控制欠佳的原因，一是未進(jìn)行有效的生活方式干預(yù)，二是患者的胰島素治療依從性可能較差，而且未接受血糖監(jiān)測(cè)及根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)。入院后，我們一方面加強(qiáng)了患者教育，另一方面將預(yù)混人胰島素改為能夠更好地模擬生理性胰島素分泌且可以餐前即刻注射的預(yù)混胰島素類似物，以提高治療依從性。

入院后的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，盡管胰島素用量已經(jīng)較大，但患者的餐后血糖控制仍很差，這也符合中國(guó)2型糖尿病患者的一般特點(diǎn)，即胰島功能儲(chǔ)備較差，尤其第一時(shí)相分泌減退甚至消失，餐后高血糖更為顯著。因此，我們選擇了速效比例更高的門(mén)冬胰島素50，不僅更好地控制了餐后血糖，而且胰島素總量得到降低，這也有利于患者的體重控制。該案例的治療經(jīng)過(guò)（住院時(shí)三針強(qiáng)化盡快控制血糖達(dá)標(biāo)，出院時(shí)簡(jiǎn)化為兩針利于長(zhǎng)期維持）還體現(xiàn)了門(mén)冬胰島素50的另一大特點(diǎn)，即根據(jù)患者情況可考慮采取每日一針、兩針或三針的不同方案，而且劑量調(diào)整方法簡(jiǎn)單。