病例提供：焦凱（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院內(nèi)分泌科）

短病程患者優(yōu)化血糖控制的胰島素選擇

病例提供：焦凱（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院內(nèi)分泌科）

患者男性，42歲。

主訴

多飲多尿3年，視力下降1個月。

現(xiàn)病史

患者3年前出現(xiàn)口干，飲水量和尿量增多，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖14mmol/L，餐后2小時血糖17mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予“諾和靈30R 13U-13U 早晚餐前30分鐘皮下注射”，監(jiān)測空腹血糖7～8mmol/L，餐后2小時血糖13～15mmol/L。后患者自測空腹血糖6～8mmol/L，餐后血糖未查。1月前患者出現(xiàn)雙眼視力下降，2天前于我院門診查空腹血糖12.1mmol/L，餐后2小時血糖19.6mmol/L，尿微量白蛋白331mg/L，尿常規(guī)示葡萄糖2+，蛋白1+?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治，經(jīng)門診以“糖尿病腎病”收入院，患者發(fā)病以來精神、飲食可，大小便正常。

既往史

否認(rèn)高血壓及心血管疾病史，1年前經(jīng)腹腔鏡行“膽囊切除術(shù)”。

個人史

無煙酒嗜好。

家族史

父母、兄弟姐妹及1女均體健。

體格檢查

體溫36.2℃，脈搏96次/分，呼吸16次/分，血壓130/90mmHg，體重指數(shù)27.6kg/m2，一般狀況良好。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率98次/分，律齊，心音有力，各瓣膜未聞及雜音，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢觸痛覺、振動覺無減退。

輔助檢查

血糖監(jiān)測示空腹血糖6.1mmol/L，早中晚三餐后2小時血糖分別為14.5、9.8、13.6mmol/L，22時、0時、3時血糖分別為6.1、7.2、6.0mmol/L；糖化血紅蛋白9.0%；尿微量白蛋白50.3mg/L，24小時尿蛋白定量0.31g；eGFR 102.0ml/min/1.73m2；動態(tài)血壓監(jiān)測示平均血壓109/73mmHg，波動于102～145/55～92mmHg；心臟超聲示左房略大，左室舒張功能減低；腹部超聲示輕度脂肪肝；頸部血管超聲示右側(cè)椎動脈血流量降低；眼底檢查未見異常。

入院診斷

2型糖尿病

糖尿病腎病

糖尿病視網(wǎng)膜病變？

高血壓病1級 極高危

治療經(jīng)過

入院后將胰島素方案改為門冬胰島素50每日兩次，起始用量為早15U晚15U餐前即刻注射，根據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)整劑量，見表1；給予厄貝沙坦片75mg Qd降壓，阿司匹林腸溶片0.1g Qn抗凝，參芎注射液、前列地爾等改善循環(huán)、消除尿蛋白。出院前患者的血壓控制在120～136/60～86mmHg，空腹血糖控制在5.5～6.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在6.0～8.0mmol/L，復(fù)查尿微量白蛋白正常。出院后囑患者堅持用藥，自我監(jiān)測血糖和血壓，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果門診調(diào)整胰島素用量，1個月后胰島素用量調(diào)整為門冬胰島素50早16U晚15U，空腹血糖控制在4.2～5.6mmol/ L，餐后2小時血糖控制在3.6～7.8mmol/L，血壓控制在120～130/60～80mmHg，患者對當(dāng)前治療方案很滿意。

表1 血糖監(jiān)測結(jié)果及胰島素劑量調(diào)整

治療心得

該患者年齡較輕，糖尿病病程短，基本健康狀況良好，應(yīng)給予積極的血糖管理，血糖最好能控制到正常水平。隨著新指南的推廣，胰島素在基層的啟用時間得到提前，但治療不到位的情況卻很普遍。很多糖尿病患者用上了胰島素，但血糖控制并未得到改善，該患者就屬于這種情況。究其原因，可能是醫(yī)生制定的胰島素方案不合適，也可能是患者進(jìn)行胰島素治療的依從性差。從醫(yī)生角度來說，我們一方面應(yīng)加強患者教育，主動詢問和解決患者在胰島素治療過程中存在的問題，另一方面可以通過選擇合適的胰島素制劑和方案來提高患者的依從性。

以該患者為例，血糖監(jiān)測顯示，空腹血糖控制尚可，而餐后血糖控制差。因此，應(yīng)選擇短效/速效比例更高的預(yù)混制劑。我們選擇了門冬胰島素50，理由有二：1）研究顯示，相比于預(yù)混人胰島素50R，門冬胰島素50不僅能更好地控制餐后血糖，而且能顯著降低夜間低血糖風(fēng)險；2）相比于預(yù)混人胰島素需要餐前30分鐘注射，門冬胰島素50可餐前即刻注射，如遺忘還可餐后立即補打，因此更加靈活方便，患者的依從性更高。事實證明，門冬胰島素50使該患者的血糖得到了全面控制，而且治療滿意度非常好。