馬力 王靜茹

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)論治概要

馬力 王靜茹

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科

Summary on Diabetic Retinopathy with Traditional Chinese Medicine Diagnosis and Treatment

馬 力 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)副教授；中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會青年工作委員會常委，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌代謝病專業(yè)委員會青年委員，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會骨質(zhì)疏松分會委員，中國糖尿病防治康復(fù)促進(jìn)會常務(wù)理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會常委，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會委員，北京醫(yī)學(xué)會糖尿病分會委員，首都醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌代謝學(xué)系委員；從事基層糖尿病及其并發(fā)癥、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥、肥胖、痛風(fēng)及高尿酸血癥的中西醫(yī)結(jié)合防治、健康教育工作；主持和參加市級、區(qū)級項(xiàng)目20余項(xiàng)，發(fā)表論文20余篇。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是成人致盲的主要原因。中醫(yī)古代文獻(xiàn)沒有對DR的明確病名，而是根據(jù)患眼視覺變化及視力下降情況,將其納入不同的病癥中, 如“視瞻昏渺” 、“云霧移睛” 、“暴盲”、“血灌瞳神”等范疇。（視瞻昏渺是以自覺視力下降，視物昏蒙不清而外眼無異常為主要表現(xiàn)。云霧移情是以眼外觀端好，自覺眼前似有蚊蠅云霧樣黑影飛舞飄移，甚至視物昏蒙為主要表現(xiàn)。[i]暴盲是以外眼端好，視力急驟下降而失明為主要表現(xiàn)）。文獻(xiàn)相關(guān)記載較多，如《河間六書》指出消渴“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”?！度摗罚骸胺蛳收?，多變?yōu)槊@、盲、瘡、癖、痤、癱、之病”。《證治要訣》：“三消久之，精血即虧，或目無所見或手足偏廢”。說明古代中醫(yī)已認(rèn)識到糖尿病并發(fā)眼病對人的危害性，認(rèn)為精血虧損是糖尿病致盲的主要原因。下面簡單介紹下目前DR的中醫(yī)藥論治情況。

病因病機(jī)

糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因病機(jī)十分復(fù)雜, 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對DR的病機(jī)認(rèn)識多從兩方面論述:一是陰虛燥熱,肝腎虧虛；二是久病入絡(luò), 痰瘀互結(jié)。其實(shí)可以統(tǒng)一在消渴病的發(fā)展過程中，DR發(fā)生的基本病機(jī)不外乎氣陰兩虛，肝腎虧虛，目絡(luò)瘀阻，其中非增殖期DR以氣陰兩虛，肝腎不足，目絡(luò)瘀阻為主；進(jìn)入增殖期后則以瘀血阻絡(luò)，痰濁內(nèi)生及痰瘀互結(jié)致目絡(luò)損傷為其特點(diǎn)。

辨證分型

根據(jù)DR基本病機(jī)演變?yōu)闅怅巸商?肝腎虧虛-陰陽兩虛的轉(zhuǎn)化特點(diǎn)及瘀、郁、痰三個重要致病因素，其臨床分期大體可分為早、中、晚三期。

1.早期-氣陰兩虛

視力稍減退或正常，目睛干澀，或眼前少許黑花飄舞，眼底見視網(wǎng)膜少許微血管瘤、散在出血和滲出，視網(wǎng)膜病變多為1～3期；可伴神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)無力。

2.中期-肝腎虧虛

視物模糊或變形，目睛干澀，眼底見視網(wǎng)膜廣泛出血、滲出及棉絨斑，或見靜脈串珠和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，或伴黃斑水腫，視網(wǎng)膜病變多為3～4期；可伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結(jié)，舌暗紅少苔，脈細(xì)澀。

3.晚期-陰陽兩虛

視物模糊或不見，或暴盲，眼底見新生血管、機(jī)化灶、增殖條帶及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，或玻璃體積血致眼底無法窺及，視網(wǎng)膜病變多為4～5期；可伴神疲乏力，五心煩熱，失眠健忘，腰酸肢冷，手足涼麻，陽痿早泄，下肢浮腫，大便溏結(jié)交替，舌淡胖少津或有瘀點(diǎn)，或唇舌紫暗，脈沉細(xì)無力。

辨證論治

臨證要整體辨證與眼局部辨證相結(jié)合。首當(dāng)辨虛實(shí)、寒熱，根據(jù)眼底出血時間，酌加化瘀通絡(luò)之品。早期出血以涼血化瘀為主，出血停止兩周后以活血化瘀為主，后期加用化痰軟堅(jiān)散結(jié)之劑。又根據(jù)微血管瘤、水腫、滲出等隨癥加減。

1.氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證

治法以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)為主。方藥：生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）合杞菊地黃丸（《醫(yī)級》）加減。具體藥物組成：黨參、麥冬、五味子、枸杞、菊花、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮。加減：眼底以微血管瘤為主加丹參、郁金、丹皮；出血明顯加生蒲黃、墨旱蓮、三七；伴有黃斑水腫酌加薏苡仁、車前子。

2.肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)證

治法以滋補(bǔ)肝腎，潤燥通絡(luò)為主。方藥：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）加減。具體藥物組成：熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓。加減：出血久不吸收出現(xiàn)增殖加浙貝母、海藻、昆布。

3.陰陽兩虛，血瘀痰凝證

治法以滋陰補(bǔ)陽，化痰祛瘀為主。偏陰虛者選左歸丸（《景岳全書》）加減，具體藥物組成：熟地、鹿角膠、龜板膠、山藥、枸杞、山萸肉、川牛膝、菟絲子。偏陽虛者選右歸丸（《景岳全書》）加減，具體藥物組成：附子、肉桂、鹿角膠、熟地、山萸肉、枸杞、山藥、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、淫羊藿。加減：出血久不吸收加三七、生蒲黃、花蕊石。

其他療法

在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變中，首先要控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動、心理調(diào)攝、控制原發(fā)病，其次輔以藥物治療。

1.中成藥

如，復(fù)方丹參滴丸：用于糖尿病視網(wǎng)膜病變血瘀證；芪明顆粒：用于糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期，中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證；銀杏膠囊：用于局部缺血所致視網(wǎng)膜疾患。

2.針灸

對于糖尿病視網(wǎng)膜病變1～3級，出血較少者，可慎用針刺療法，取太陽、陽白、攢竹、足三里、三陰交、光明、肝俞、腎俞等穴，可分兩組輪流取用，每次取眼區(qū)1～2個，四肢及背部3～5個，平補(bǔ)平瀉。

3.電離子導(dǎo)入

采用電離子導(dǎo)入的方式，使中藥制劑直接到達(dá)眼部的病灶組織，從而促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、滲出和水腫的吸收。該法具有方法簡便、創(chuàng)傷小、作用直接等特點(diǎn)。對于DR引起的玻璃體視網(wǎng)膜出血可選用三七、丹參、安妥碘等作電離子透入，每日1次，10次為1個療程，但對新近出血者應(yīng)避免使用。對于DR引起的眼底滲出、機(jī)化及增殖可選用昆布、丹參、三七注射液作電離子導(dǎo)入，每日1次，每次15分鐘，10次為1個療程，間隔2～5天再做第二個療程。

1 糖尿病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[期刊論文]-世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,06(7).

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.010