楊金奎

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

●本期責(zé)任主編——楊金奎

內(nèi)分泌醫(yī)生教程—從ADA指南看糖尿病視網(wǎng)膜病變

楊金奎

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

●本期責(zé)任主編——楊金奎

楊金奎 教授，一級(jí)主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，北京市糖尿病防治辦公室主任，首都醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌與代謝病學(xué)系主任，糖尿病防治研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組副組長，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)副主任委員；主持國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目5項(xiàng)，北京市重大科技計(jì)劃項(xiàng)目3項(xiàng)，國家973、863分課題3項(xiàng)；近5年以第一或通訊作者發(fā)表論文100余篇，其中包括3篇Diabetes Care 在內(nèi)的SCI論文28篇。

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病高度特異性微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%～40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%有嚴(yán)重視力喪失。目前對(duì)晚期的糖尿病視網(wǎng)膜病變沒有很好的治療方法，減少糖尿病性盲的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的DR，使患者在失明前得到治療。因此,了解DR的發(fā)病狀況及危險(xiǎn)因素并作出必要的干預(yù)，對(duì)降低其發(fā)病率和致盲率有著重要的意義。由于糖尿病視網(wǎng)膜病變涉及眼科和內(nèi)分泌科診療知識(shí)，本期通過跨學(xué)科交流對(duì)2015年ADA診療指南中的糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了解讀。

■ 2015年ADA診療指南

《指南》首先肯定，通過嚴(yán)格控制血糖和血壓達(dá)標(biāo)，可降低糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生危險(xiǎn)或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展（A）。成人1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病5年內(nèi)應(yīng)接受首次散瞳眼科檢查。而2型糖尿病患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡快進(jìn)行散瞳眼科檢查（B）。糖尿病計(jì)劃妊娠者應(yīng)在妊娠前或妊娠初3個(gè)月接受首次全面眼科檢查與評(píng)估（B）。激光光凝治療，對(duì)于增殖期視網(wǎng)膜病變和有臨床意義的黃斑水腫可以降低其發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)（A）?？?血管內(nèi)皮生長因子可應(yīng)用于糖尿病性黃斑水腫的治療（推薦級(jí)別A）。糖尿病視網(wǎng)膜病變并非應(yīng)用阿司匹林的禁忌證（A）。

■ 糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)

多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，DR的患病率差異較大。據(jù)不同研究顯示，已知糖尿病患者DR患病率為24%～37%，新診斷糖尿病DR患病率3%～13%；糖耐量異常者DR患病率為2%～8%。這主要與采用不同的調(diào)查對(duì)象有關(guān)。我國以人群為基礎(chǔ)的糖尿病以及糖尿病前期患者DR患病率的研究較少。2011年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科根據(jù)2010年“昌平區(qū)衛(wèi)生與人群鍵康狀況調(diào)查”的資料，采用從166萬昌平區(qū)常住自然人群中隨機(jī)抽樣18歲～79歲的8155例健康受試者，進(jìn)行0GTT和糖化血紅蛋白以及彩色眼底照相。得出糖尿病和糖尿病前期患者的DR患病率分別為9.9%和1.2%。新診斷糖尿病患者DR患病率(2.7%)明顯低于已知糖尿病患者(18.6%)。

■ 糖尿病視網(wǎng)膜病變分期

目前多采用2002年國際眼科協(xié)會(huì)制定的國際臨床糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)，將視網(wǎng)膜病變分成無視網(wǎng)膜病變、非增殖期視網(wǎng)膜病變輕、中、重及增殖期視網(wǎng)膜病變，共五期。重點(diǎn)需要掌握4-2-1原則。即具備下列各項(xiàng)中任何一項(xiàng)：4個(gè)象限均有20個(gè)以上視網(wǎng)膜出血點(diǎn)；2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠；1個(gè)或以上象限出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)，無增殖期視網(wǎng)膜病變的體征，診斷為重度非增殖期視網(wǎng)膜病變，是防盲的重點(diǎn)。此外，黃斑水腫納入糖尿病視網(wǎng)膜病變范疇。有臨床意義的黃斑水腫也是糖尿病防盲的重點(diǎn)。

■ 糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查與隨診

成人1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病5年內(nèi)應(yīng)接受首次散瞳眼科檢查。2型糖尿病患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡快進(jìn)行散瞳眼科檢查。無論1型糖尿病，還是2型糖尿病，如有糖尿病視網(wǎng)膜病變，隨診頻率應(yīng)每年1次。如視網(wǎng)膜病變進(jìn)展或威脅視力，則應(yīng)增加隨診頻率。一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。

高質(zhì)量眼底照相能發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)有臨床意義的糖尿病視網(wǎng)膜病變，可作為糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查方法，但不能替代綜合性眼科檢查。糖尿病計(jì)劃妊娠者和妊娠合并糖尿病患者，應(yīng)該進(jìn)行綜合性眼科檢查。應(yīng)在妊娠前或妊娠初3個(gè)月接受首次全面眼科檢查與評(píng)估，隨后整個(gè)妊娠期間和產(chǎn)后1年密切隨訪。

■ 糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療

糖尿病防盲治療的關(guān)鍵時(shí)期是“黃斑水腫”、“重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變”和“增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變”。存在上述情況，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診給有治療糖尿病視網(wǎng)膜病變豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師。激光光凝治療，對(duì)于高危增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變、有臨床意義的黃斑水腫，和部分重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者，可以降低其發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的危險(xiǎn)?？?血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）可應(yīng)用于糖尿病性黃斑水腫的治療。糖尿病視網(wǎng)膜病變并非應(yīng)用阿司匹林的禁忌證，服用阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血危險(xiǎn)。

總體來說，這份立場聲明與近年的立場聲明相比，更新內(nèi)容不多。其診療建議主要來自為數(shù)不多的幾項(xiàng)有關(guān)視網(wǎng)膜病變的大型流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)。重點(diǎn)是突出防盲。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.002