滕 巍，崔 巍，劉 沛

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·臨床診療提示·

華支睪吸蟲病合并膽管癌誤診分析：附病例報(bào)告

滕 巍，崔 巍，劉 沛

華支睪吸蟲病是由華支睪吸蟲寄生于人體肝內(nèi)膽管所引起的寄生蟲病。國(guó)內(nèi)外研究表明華支睪吸蟲病與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。本文報(bào)道1例華支睪吸蟲病合并膽管癌誤診為肝膿腫的患者，以提高臨床醫(yī)師對(duì)華支睪吸蟲病合并膽管癌的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

華支睪吸蟲病；膽管腫瘤；誤診；病例報(bào)告

滕巍，崔巍，劉沛.華支睪吸蟲病合并膽管癌誤診分析：附病例報(bào)告[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(20)：2479-2480，2484.[www.chinagp.net]

Teng W,Cui W,Liu P.Misdiagnosis analysis of clonorchiasis complicated with cholangiocarcinoma:a case report[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2479-2480，2484.

華支睪吸蟲病患者常因食用未經(jīng)煮熟含有華支睪吸蟲囊蚴的淡水魚或蝦而被感染。成蟲主要寄生在人體肝臟的次級(jí)膽管內(nèi)，重癥感染者可出現(xiàn)膽管局限性擴(kuò)張，管壁增厚，大量蟲體阻塞膽管，引起膽囊或膽管炎性改變。華支睪吸蟲病合并膽管癌在影像學(xué)上并無其他特異性表現(xiàn)，早期診斷困難。本文報(bào)道1例華支睪吸蟲病合并膽管癌誤診患者，以期提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，56歲，朝鮮族，以“間斷發(fā)熱4個(gè)月”于2012-01-01入院?；颊邿o明確誘因間斷發(fā)熱4個(gè)月，體溫在37.8～39.0 ℃波動(dòng)，入院前體溫上升至39.4 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，乏力明顯，偶有腹痛。2011-12-30外院肝臟增強(qiáng)CT示肝內(nèi)低密度影(見圖1)。本院以肝膿腫可能性大收入院?；颊叱Ｗ∵|寧省盤錦市，有長(zhǎng)期生食淡水魚蝦史，近年于韓國(guó)打工，無肝病家族史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。查體：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩痛陽性，余未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)16×109/L〔參考值(4～10)×109/L〕，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.844(參考值0.400～0.750)，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)100×106/L〔參考值(50～300)×106/L〕，血紅蛋白82 g/L(參考值120～160 g/L)，血小板計(jì)數(shù)248×109/L〔參考值(100～300)×109/L〕。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14 U/L(參考值7～40 U/L)，堿性磷酸酶228 U/L(參考值50～135 U/L)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶117 U/L(參考值7～45 U/L)，清蛋白25.0 g/L(參考值40.0～55.0 g/L)，總膽紅素7.7 μmol/L(參考值3.4～20.5 μmol/L)。凝血功能：凝血酶原活動(dòng)度76.0%(參考值80.0%～120.0%)。腫瘤標(biāo)志物：CA199 5.1 U/ml(參考值<27.0 U/ml)，甲胎蛋白1.1 μg/L(參考值0～7.0 μg/L)。C反應(yīng)蛋白146.0 mg/L(參考值0～8.0 mg/L)。肝炎標(biāo)志物陰性。

患者入院第3天突發(fā)腹痛，伴腹肌緊張，懷疑肝膿腫膿腔破裂，急查彩超未見明顯液性滲出。給予止痛后行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，但未能從病變部位抽出膿汁，僅抽出2 ml絮狀壞死物。穿刺液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。穿刺物病理回報(bào)肝華支睪吸蟲病(見圖2)。應(yīng)用阿苯達(dá)唑20 mg/kg，3次/d，連續(xù)7 d，吡喹酮20 mg/kg，3次/d，連續(xù)3 d驅(qū)蟲治療?；颊咦匀朐汉蟪食掷m(xù)發(fā)熱，先后應(yīng)用舒普深、甲硝唑、替考拉寧抗感染治療，體溫?zé)o明顯下降。2012-01-23全腹增強(qiáng)CT示肝右葉低密度灶較前無明顯縮小(見圖3)。因患者經(jīng)驅(qū)蟲及抗感染治療，病情未見好轉(zhuǎn)，肝臟影像學(xué)未見改善，考慮膽管細(xì)胞癌可能性大，不排除肝膿腫及其他導(dǎo)致炎性改變疾病。為明確診斷2012-01-18再次行介入手術(shù)肝穿刺活檢，病理回報(bào)：大片壞死組織中見少許異型細(xì)胞，考慮為惡性腫瘤(見圖4)。2012-02-01轉(zhuǎn)入肝膽外科考慮行手術(shù)治療。經(jīng)肝膽外科全科討論后，認(rèn)為患者肝臟惡性腫瘤依據(jù)不足，肝膿腫可能性大，病情無改善為膿腫壁較厚，局部驅(qū)蟲藥物濃度不足所致。行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)放置鼻膽管，注入吡喹酮治療2周后仍未見好轉(zhuǎn)。2012-02-10復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT示肝臟右葉占位病變(見圖5)，較前無縮小。2012-02-14肝膽外科再次全科討論該患者，認(rèn)為該患者經(jīng)系統(tǒng)驅(qū)蟲治療病情未見好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)升高，肝右葉病灶較治療前無明顯變化，考慮不排除肝臟惡性腫瘤的可能，為避免病情進(jìn)一步惡化，行肝右后葉切除術(shù)以清除病灶。術(shù)后病理回報(bào)：低分化膽管細(xì)胞癌(見圖6)，免疫組化CK19(+)。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，后病情惡化，家屬放棄治療，出院。

注：肝臟右葉類圓形低密度影，其內(nèi)密度欠均勻(箭頭所示)

圖1 2011-12-30肝臟增強(qiáng)CT檢查結(jié)果

Figure 1 Enhancement CT images of the liver on 30th December,2011

圖2 首次肝臟穿刺物病理可見華支睪吸蟲蟲卵

注：肝臟飽滿，表面欠光滑，肝右葉可見大片不規(guī)則低密度灶，邊界不清晰，病灶內(nèi)散在小氣體密度影，較大病變周圍還可見散在多發(fā)小類圓形低密度灶(箭頭所示)。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管未見明顯擴(kuò)張，膽囊不大，膽囊壁厚

圖3 2012-01-23全腹增強(qiáng)CT檢查結(jié)果

Figure 3 Enhancement CT images of belly on 23rd January，2012

注：大量壞死組織中見少許異型細(xì)胞(箭頭所示)

圖4 第2次肝臟穿刺物病理檢查結(jié)果(HE染色，×40)

Figure 4 The pathological image of the second liver puncture

注：病變邊緣可見輕度強(qiáng)化，較大病變周圍可見散在多發(fā)小類圓形低密度灶(箭頭所示)。肝內(nèi)及膽總管可見引流管影，肝外膽管未見明顯擴(kuò)張，膽囊不大，膽囊壁厚

圖5 2012-02-10肝臟增強(qiáng)CT檢查結(jié)果

Figure 5 Enhancement CT images of the liver on 10th February，2012

注：腫瘤細(xì)胞呈條帶狀、腺泡狀密集排列

圖6 肝右后葉切除術(shù)后病理檢查結(jié)果(HE染色，×40)

Figure 6 Pathology results of right hepatic lobe resection

2 討論

華支睪吸蟲病是我國(guó)及東南亞國(guó)家等最嚴(yán)重的食源性寄生蟲病之一[1]。遼寧省朝鮮族發(fā)病率遠(yuǎn)高于本省其他民族[2]，可能與朝鮮族常食生或半生淡水魚蝦的生活習(xí)慣有關(guān)。

據(jù)報(bào)道，華支睪吸蟲病與膽管癌的發(fā)生有關(guān)[3-4]，泰國(guó)、韓國(guó)等華支睪吸蟲感染后膽管癌發(fā)生率明顯高于無感染者[1,5]，是膽管癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[6]。

華支睪吸蟲病合并膽管癌的診斷需要結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等，因華支睪吸蟲引起主要病變位置在肝的次級(jí)膽管，故肝臟CT主要表現(xiàn)為肝邊緣膽管擴(kuò)張相對(duì)明顯，而較大的膽管通常不擴(kuò)張[7]。華支睪吸蟲病合并膽管癌在影像學(xué)上并無其他特異性表現(xiàn)，早期診斷困難，且易于與肝膿腫、原發(fā)性肝癌等混淆。肝膿腫CT表現(xiàn)為平掃低密度影，多呈圓形或類圓形，邊緣多不清楚，膿腔內(nèi)積氣，增強(qiáng)動(dòng)脈期呈輕微環(huán)形強(qiáng)化[8]，本例患者CT表現(xiàn)與其極為相似。結(jié)合患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、肝區(qū)叩痛等一系列臨床表現(xiàn)，造成本例患者誤診。

綜上所述，對(duì)以發(fā)熱就診的患者，應(yīng)注意詢問流行病學(xué)史，若有進(jìn)食未經(jīng)煮熟的淡水魚蝦史，存在消化道癥狀，或伴有肝區(qū)叩痛等慢性起病患者需高度懷疑華支睪吸蟲病。

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(本文編輯：吳立波)

Misdiagnosis Analysis of Clonorchiasis Complicated With Cholangiocarcinoma:A Case Report

TENGWei,CUIWei,LIUPei.

ChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

Clonorchiasis is a kind of parasitic disease caused by clonorchis sinensis parasitizing in human intrahepatic bile duct.A number of studies both domestic and abroad have shown that clonorchiasis is related to the occurrence of bile duct carcinoma.This paper reported a case of clonorchiasis complicated with cholangiocarcinoma misdiagnosed as liver abscess,in order to improve knowledge of clonorchiasis complicated with cholangiocarcinoma,and reduce the misdiagnosis.

Clonorchiasis；Bile duct neoplasms；Diagnostic errors；Case reports

110001遼寧省沈陽市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)

劉沛，110001遼寧省沈陽市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)；

E-mail：syliupei2013@163.com

R 532.23 R 735.8

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.029

2014-10-10；

2015-02-30)