左曉靜　李冬　王秋慧

臨床藥師干預(yù)Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥的效果分析

左曉靜李冬王秋慧

【摘要】目的對比分析臨床藥師對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的干預(yù)效果。方法收集臨床藥師干預(yù)前與干預(yù)后Ⅰ類切口手術(shù)病歷各200份，對比分析臨床藥師對預(yù)防用藥實施干預(yù)前后的情況。結(jié)果臨床藥師進(jìn)行干預(yù)后，在預(yù)防用藥的指征把握及用藥的選擇、用藥時機、用藥療程等均趨于合理。結(jié)論臨床藥師對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期的用藥干預(yù)措施是可行、有效的。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師;Ⅰ類切口手術(shù);圍手術(shù)期;抗菌藥物;干預(yù)

作者單位: 830013烏魯木齊市，中國人民解放軍第474醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(左曉靜)，藥劑科(李冬)，檢驗科(王秋慧)

為進(jìn)一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，衛(wèi)生部先后發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡稱38號文件)、《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》(簡稱《2012方案》)等一系列文件，根據(jù)以上文件要求，我院積極響應(yīng)，并于2011年6月制定了我院專項整治活動方案實施細(xì)則。為了解實施《2012方案》后通過臨床藥師的干預(yù)，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的變化情況，分別抽查整治活動前后Ⅰ類切口手術(shù)病歷，本文對病歷中預(yù)防用抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行了對比分析。

1　資料與方法

1．1一般資料抽取我院2010年7至12月(干預(yù)前)和2012年7至12月(干預(yù)后)Ⅰ類切口手術(shù)病歷(包括介入診療術(shù))各200份，涉及心內(nèi)、普外、骨科、神外、眼科等13個科室，2組在性別比、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法及評價標(biāo)準(zhǔn)自行設(shè)計《住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，填寫患者一般信息(姓名、年齡、入(出)院日期、診斷等)、手術(shù)信息(手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時間)、抗菌藥物預(yù)防使用情況等。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價參考衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》、38號文件、《2012方案》等相關(guān)規(guī)定，依據(jù)我院《圍手術(shù)期預(yù)防用藥評價標(biāo)準(zhǔn)》，從預(yù)防用藥指征、用藥率、藥物選擇、時機、療程、分級管理等方面進(jìn)行統(tǒng)計并將干預(yù)前后結(jié)果作對比分析。合理性評價標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1．3干預(yù)措施

1．3．1行政干預(yù):在院首長直接領(lǐng)導(dǎo)下，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，由醫(yī)務(wù)處、感控科、檢驗科、藥劑科及各臨床科室負(fù)責(zé)人共同組成，監(jiān)管和督導(dǎo)抗菌藥物在臨床的合理應(yīng)用。

表1　圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

1．3．2加強培訓(xùn):醫(yī)務(wù)處組織臨床藥師為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物知識培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)《指導(dǎo)原則》、38號文件、《2012方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(簡稱《辦法》)等衛(wèi)生部文件法規(guī)，并就學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行考核，考試合格者方可取得抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)配權(quán)。

1．3．3績效考核:臨床藥學(xué)室每月隨機抽查各臨床科室圍手術(shù)期病歷10份，對各科室病歷進(jìn)行點評，對不合理使用抗菌藥物的科室和醫(yī)師進(jìn)行績效扣分、經(jīng)濟(jì)處罰等相應(yīng)處理。對情況嚴(yán)重者，取消處方權(quán)及年終評選先進(jìn)資格，并延遲批準(zhǔn)職稱考核年限。

1．3．4點評通報:每月臨床藥師會將本月抽查病歷中不合理用藥醫(yī)囑以授課形式有針對性地向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行講解分析，使醫(yī)師明白自己醫(yī)囑中的用藥問題，使護(hù)士知曉自己執(zhí)行醫(yī)囑中的誤區(qū)。并將不合理醫(yī)囑分析及扣分和處罰情況刊登在《臨床藥學(xué)簡訊》上，發(fā)放臨床科室，以備醫(yī)師用藥參考。

1．3．5專業(yè)技術(shù)支持:建立抗菌藥物會診專家組，為疑難危重病例的用藥提供科學(xué)專業(yè)的技術(shù)支持;由臨床藥學(xué)室編寫適合我院各臨床科?？铺攸c的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》和《處方集》，為臨床醫(yī)師的合理選

藥及用藥提供參考。

1．3．6藥師干預(yù):五名臨床藥師走入臨床，通過查房、會診、病例討論等機會，與醫(yī)師護(hù)士面對面交流，同時靜脈藥物調(diào)配中心有三名專職藥師在線審核醫(yī)囑。雙管齊下，及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)不合理使用抗菌藥物的情況，并協(xié)助制定合理的給藥方案，以確?；颊哂盟幇踩行?。

1．3．7分級管理:臨床藥學(xué)室整理出版我院《抗菌藥物基本用藥目錄》，明確注明各抗菌藥物所屬級別;并根據(jù)考核成績劃分各級醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，印發(fā)《三級檢診明細(xì)表》，以供醫(yī)師開具抗菌藥物時參考。

1．4統(tǒng)計學(xué)分析計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1根據(jù)《指導(dǎo)原則》［1］，有高危因素(術(shù)時長、術(shù)野大、高齡、糖尿病、免疫功能低下、人工材料植入等)是Ⅰ類切口手術(shù)是否進(jìn)行預(yù)防用藥的指征，為此我們首先調(diào)查了干預(yù)前后符合以上因素的患者的分布情況，為評價預(yù)防用藥指征的合理性提供依據(jù)，抽查結(jié)果歷顯示，干預(yù)前后，2組Ⅰ類切口手術(shù)病歷有預(yù)防用藥指征的病歷率沒有明顯差異( P＞0．05)。見表2。

表2　干預(yù)前后有預(yù)防指征病歷調(diào)查情況　n =200

2．2為了解我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇傾向，統(tǒng)計干預(yù)前后選用抗菌藥物頻次居前5位品種的DDDS，該值可動態(tài)反映用藥結(jié)構(gòu)，DDDS大，說明該藥用藥頻度高，臨床對其選擇傾向性大。干預(yù)前后，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種有明顯變化，干預(yù)前，位居前5位的預(yù)防用藥有依替米星和左氧氟沙星，這兩種藥物不是理想的預(yù)防用藥;而干預(yù)后以一、二代頭孢菌素為主，更為符合《指導(dǎo)原則》的規(guī)定。見表3。

表3?、耦惽锌陬A(yù)防用藥品種選擇排序前5位統(tǒng)計　n =200，例( %)

2．3干預(yù)前后各級抗菌藥物在Ⅰ類切口手術(shù)中的預(yù)防使用率比較干預(yù)后，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥主要選擇非限制級抗菌藥物，限制級藥物的使用大大下降為18．18%，而干預(yù)前限制級藥物廣泛應(yīng)用于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［2］的規(guī)定，限制級藥物僅用于嚴(yán)重感染或藥敏試驗支持只對本級藥物敏感等情況，以上情況并不適用于預(yù)防用藥。由此可見，干預(yù)后醫(yī)師對分級管理有更深層次的理解，選藥更趨于合理。見表4。

表4　干預(yù)前后各級抗菌藥物在Ⅰ類切口手術(shù)中的預(yù)防使用率

2．4通過對Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物的合理性進(jìn)行評價分析，考察干預(yù)前后用藥合理性變化情況，根據(jù)《指導(dǎo)原則》、《2012方案》［3］等文件規(guī)定，無特殊原因的Ⅰ類切口手術(shù)一般不需預(yù)防用藥。干預(yù)后較干預(yù)前，預(yù)防用藥指征掌握更嚴(yán)格，干預(yù)前只有8例手術(shù)未預(yù)防用藥，而干預(yù)后有112例未預(yù)防用藥。各項指標(biāo)合理率均有明顯上升，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0．05)。干預(yù)后預(yù)防用藥時機與療程合理率明顯上升。干預(yù)前有70．31%的病歷為術(shù)后給藥，錯過最佳給藥時機，不能保證手術(shù)開始時血藥濃度已達(dá)有效殺菌濃度，干預(yù)后預(yù)防時機不合理率下降為21．59%，其中部分是急診病歷，事發(fā)突然，情形危急，直接進(jìn)入手術(shù)室先行急診手術(shù)，于術(shù)中給藥，可以理解。干預(yù)前平均療程為5．33 d，干預(yù)后100%達(dá)標(biāo)。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0．05)。見表5、6。

表5　干預(yù)前后合理用藥情況

2．5《2012方案》中明確規(guī)定了腹股溝疝修補術(shù)(包括補片手術(shù))、乳腺疾病手術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、介入診斷術(shù)不需預(yù)防用藥。為了解干預(yù)前后我院這幾類手術(shù)的預(yù)防用藥情況，特對這幾類手術(shù)病歷的預(yù)防用藥率進(jìn)行單獨評價，干預(yù)后預(yù)防用藥時機與療程合理率明顯上升。干預(yù)前有70．31%的病歷為術(shù)后給藥，錯過最佳給藥時機，不能保證手術(shù)開始時血藥濃度已達(dá)

有效殺菌濃度，干預(yù)后預(yù)防時機不合理率下降為21．59%，其中部分是急診病歷，事發(fā)突然，情形危急，直接進(jìn)入手術(shù)室先行急診手術(shù)，于術(shù)中給藥，可以理解。干預(yù)前平均療程為5．33 d，干預(yù)后100%達(dá)標(biāo)。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0．05)。見表7。

表6　干預(yù)前后預(yù)防時機及療程比較

表7　幾種Ⅰ類切口手術(shù)及介入診斷術(shù)的預(yù)防用藥率　%

3　討論

3．1預(yù)防用藥率有研究發(fā)現(xiàn)，無高危因素的清潔手術(shù)，切口感染與預(yù)防性使用抗菌藥物無關(guān)［4］。但是干預(yù)前，由于擔(dān)心術(shù)后感染可能造成嚴(yán)重后果，我院醫(yī)師無論患者有無高危因素，96%預(yù)防使用抗菌藥物，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過衛(wèi)生部關(guān)于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%的規(guī)定。但臨床藥師為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物知識培訓(xùn)，以及利用下臨床見面交流的機會，反復(fù)強調(diào)，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作、精細(xì)的手術(shù)技術(shù)、愛護(hù)組織、減少出血才是預(yù)防感染的關(guān)鍵，使醫(yī)師重視嚴(yán)格的消毒滅菌和精細(xì)的無菌操作技術(shù)，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的思想誤區(qū)，使預(yù)防用藥率大大下降(干預(yù)后44%)，盡管仍未達(dá)標(biāo)，但已有明顯好轉(zhuǎn)。

值得一提的是使用補片的腹外疝修補術(shù)，按照《指導(dǎo)原則》規(guī)定，使用人工材料的Ⅰ類切口手術(shù)有預(yù)防用藥指征，干預(yù)前臨床醫(yī)師也擔(dān)憂補片作為人工材料植入會增加切口感染幾率，因此該手術(shù)預(yù)防用藥率一直居高不下。但《2012方案》特別規(guī)定此類手術(shù)不需預(yù)防用藥。臨床藥師查閱國外對腹股溝疝的薈萃分析表明，開放補片與非補片術(shù)后感染幾率相似，均為1%左右，使用補片并不會增加感染率［5］。以此為參考，向醫(yī)生說明術(shù)前嚴(yán)格消毒、無菌操作、盡量少接觸補片、合理選擇縫線等對預(yù)防感染更為重要。使該手術(shù)預(yù)防用藥率由100%下降到7．31%，干預(yù)效果明顯。

通過實踐對比發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后預(yù)防用藥率下降和術(shù)后平均用藥療程減短，但并無1例患者發(fā)生術(shù)后感染。由此可見，我院實施圍手術(shù)期預(yù)防用藥干預(yù)措施是有效的，更是安全的。

3．2預(yù)防選藥品種本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前醫(yī)師對預(yù)防選藥概念模糊，選擇抗菌藥物品種隨意性較大。結(jié)合表3可知，病歷中有使用氨曲南預(yù)防用藥，是因為該藥不需作皮試，使用方便，而《指導(dǎo)原則》及38號文件明確規(guī)定:該藥用于對青霉素和頭孢菌素過敏的患者需要預(yù)防G－菌感染的手術(shù)，一般手術(shù)部位感染以G+菌為主［6］，因此氨曲南不宜作為常規(guī)預(yù)防用藥;亦有選擇依替米星和左氧氟沙星預(yù)防用藥的，依替米星屬氨基糖甙類抗菌藥物，其嚴(yán)重的腎毒性和耳毒性使其不適宜做為預(yù)防用藥;左氧氟沙星屬喹諾酮類藥物，38號文件明確規(guī)定:該類藥物經(jīng)驗用藥只適用于社區(qū)獲得性的泌尿系感染、胃腸道感染和呼吸道感染，故也不宜作為常規(guī)預(yù)防用藥。

通過臨床藥師在線審核醫(yī)囑，在藥物未進(jìn)入調(diào)配前及時干預(yù)不合理選藥醫(yī)囑，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥選擇一、二頭孢菌素的比例明顯上升。干預(yù)后調(diào)查的88份病歷，只有3份因頭孢菌素過敏使用克林霉素，其余85例均使用頭孢菌素，選藥合格率達(dá)96．59%，干預(yù)效果明顯。

3．3分級管理由表4可知，干預(yù)前，限制級藥物廣泛應(yīng)用于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥( 52．61%)，可見抗菌藥物分級管理制度未完全落到實處，住院醫(yī)師越級使用的現(xiàn)象較為普遍?！吨笇?dǎo)原則》中規(guī)定，住院醫(yī)師可以使用非限制級抗菌藥物，主治以上醫(yī)師可以使用限制級抗菌藥物，副主任以上醫(yī)師有權(quán)限使用特殊級抗菌藥物。為規(guī)范分級管理，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會結(jié)合我院臨床實際需要，特制定出我院《抗菌藥物基本用藥目錄》，由臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)整理出版，明確注明各抗菌藥物所屬級別;并根據(jù)抗菌藥物考核成績劃分各級醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，印發(fā)《三級檢診明細(xì)表》，使各級醫(yī)師明確自己的級別和可以開具的藥物級別，以供醫(yī)師開具抗菌藥物時參考。期待醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)囑系統(tǒng)的功能擴展，直接能在醫(yī)囑系統(tǒng)上對各級別醫(yī)師進(jìn)行權(quán)限限制，將更有成效。

3．4預(yù)防時機和療程

3．4．1預(yù)防時機:結(jié)合表5、表6數(shù)據(jù)，干預(yù)后我院預(yù)防時機合格率由干預(yù)前的16．15%上升為78．41%，進(jìn)步非常明顯。但有些病歷的醫(yī)囑中明確標(biāo)注了預(yù)防給藥時間為術(shù)前40 min或1 h或2 h，但護(hù)士卻未嚴(yán)格按照醫(yī)囑注明的時間執(zhí)行，以至于實際操作時間不符合

《指導(dǎo)原則》的規(guī)定。因此僅僅是醫(yī)生關(guān)注預(yù)防時機是不夠的，作為醫(yī)囑的執(zhí)行者，護(hù)士是真正掌握何時給藥的關(guān)鍵人物，故醫(yī)生與護(hù)士之間應(yīng)加強溝通，請護(hù)士關(guān)注醫(yī)囑的執(zhí)行要求。同時也反映出護(hù)士對《指導(dǎo)原則》等相關(guān)文件的了解程度尚有欠缺，需加強學(xué)習(xí)。

但通過臨床藥師下臨床深入了解，除了以上原因，還有連臺手術(shù)時間不易確定，因此導(dǎo)致護(hù)士無法估算下一臺手術(shù)的開始時間，不易把握合適的預(yù)防給藥時機，要么給早了等手術(shù)開始時已超過2 h，要么給晚了(術(shù)前＜0．5 h)。因此臨床藥師向院首長建議，接臺手術(shù)的患者，將藥物帶入手術(shù)室，由手術(shù)室護(hù)士配合在麻醉開始時用藥。此建議得到支持并向手術(shù)科室傳達(dá)。如此使預(yù)防用藥時機把握得更加合理。

3．4．2預(yù)防療程:臨床藥師干預(yù)前，大部分醫(yī)師誤以為術(shù)后預(yù)防用藥時間越長患者越安全，其實有大量研究資料表明，相比術(shù)前一次足量用藥，術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次并不能進(jìn)一步降低手術(shù)后感染發(fā)生率［7］。臨床藥師通過講課、下臨床參與治療方案設(shè)計等方式，幫助臨床醫(yī)生認(rèn)識到術(shù)后超療程用藥的誤區(qū)和不良后果［8］。術(shù)后長時間使用抗菌藥物，一方面易造成菌群失調(diào)而引發(fā)二重感染，另一方面易培養(yǎng)出耐藥菌導(dǎo)致難治性感染，因此長時間使用抗菌藥物反而使患者感染幾率增加，也是醫(yī)療資源的浪費。表5、表6數(shù)據(jù)顯示，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防療程合理率由干預(yù)前的9．38%上升至100%，預(yù)防用藥人均天數(shù)也由5．33 d下降至小于1 d，干預(yù)效果明顯。

經(jīng)過1年有效合理的藥學(xué)干預(yù)后，通過臨床藥師的幫助，臨床醫(yī)師在預(yù)防用藥指征把握、品種選擇、預(yù)防時機、給藥方案、預(yù)防療程等方面作出調(diào)整，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥水平明顯提高，使預(yù)防用藥更加規(guī)范，各項指標(biāo)合理性有明顯提升，進(jìn)一步加強了抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，減少抗菌藥物的不合理使用。臨床藥師參與臨床合理用藥，發(fā)揮臨床藥學(xué)專業(yè)視角的優(yōu)勢，與臨床醫(yī)護(hù)人員建立良好的互助關(guān)系，為臨床藥學(xué)的發(fā)展在制度和技術(shù)層面上帶來重要契機。

但我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥仍然存在一定問題，仍需繼續(xù)完善合理應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)措施，建立合理應(yīng)用監(jiān)管的長效機制，持久促進(jìn)臨床規(guī)范用藥，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

參考文獻(xiàn)

1衛(wèi)生部．國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號．

2衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法．衛(wèi)生部令第84號．

3衛(wèi)生部醫(yī)政司．關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號．

4龐曉軍，賴廣平，鄧忠南，等．無高危因素的三種清潔手術(shù)預(yù)防用藥．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31: 1793-1794．

5Grant AM．EU Hernia Trialists Collaboration．Open mesh versus nonmesh repair of groin hernia: meta-analysis of randomised trials based on individual patient data．Hernia，2002，6: 130-136．

6衛(wèi)生部辦公廳．關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號．

7史天陸，杜德才，孫言才．圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性探討．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19: 1552-1553．

8Andersen BM，Ringertz SH，Gullord TP，et al．A three-year survey of nosocomial and community acquired infections，antibiotic treatment and rehospitalization in a Norwegian health region．J Hosp Infect，2000，44: 214-223．

·護(hù)理研究·

收稿日期:( 2014－09－21)

通訊作者:王秋慧，830013中國人民解放軍第474醫(yī)院檢驗科; E-mail: 19691126wqh@163．com

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．056

【中圖分類號】R 619

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0618－04