石恩富

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療急性膽囊炎的療效比較

石恩富

【摘要】目的比較分析腹腔鏡膽囊切除和傳統(tǒng)開腹膽囊切除治療急性膽囊炎的效果及優(yōu)缺點(diǎn)。方法對(duì)2010年5月至2012年5月收治的30例急性膽囊炎患者根據(jù)本人意愿，分為腹腔鏡( LC)手術(shù)組和開腹( OC)手術(shù)組，觀察比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、止痛藥用量、術(shù)后住院日。結(jié)果腹腔鏡組18例中有16例成功完成LC( 93．3%)，2例由于膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開腹( 6．7%) ;開腹手術(shù)組12例均痊愈出院。手術(shù)時(shí)間2組無明顯差異( P＞0．05)，腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、止痛藥(強(qiáng)痛定)用量、術(shù)后住院日均明顯少于開腹組( P＜0．05)。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，全組均無并發(fā)癥及死亡病例。結(jié)論嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，規(guī)范腹腔鏡操技術(shù)，對(duì)急性膽囊炎患者行LC安全可靠。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC;急性膽囊炎;療效分析

作者單位: 064200河北省遵化市第二醫(yī)院

腹腔鏡下膽囊切除( LC)已經(jīng)成為膽囊結(jié)石和良性膽囊疾病的首選治療方法［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的完善、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和腹腔鏡設(shè)備的更新，膽囊炎急性期已不再是LC的禁忌證［2］。我院自2010年5月至2012年5月對(duì)住院治療的30例急性膽囊炎患者根據(jù)本人意愿，分為L(zhǎng)C組和開腹膽囊切除( OC)手術(shù)組，探討2種方法治療急性膽囊炎的效果，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料本組30例急性膽囊炎患者，女19例，男11例;年齡23～75歲，平均年齡48歲。本組患者術(shù)前病史、體征明確:右上腹痛向右肩背部放射及右上腹壓痛，腹肌緊張，Murphy征陽(yáng)性。腹痛時(shí)間＜24 h 7例，24～72 h 20例，＞72 h 3例。3例皮膚鞏膜輕度黃染，12例有腹膜刺激征;白細(xì)胞計(jì)數(shù)( 11～16．5)×109/L;體溫37．6～38．8℃，平均38．1℃。本組患者于術(shù)前行B超及CT檢查均提示:膽囊增大、壁增厚或伴有膽囊內(nèi)結(jié)石，膽囊壁2．0～4．0 mm 9例，4．1～4．9 mm 17例，≥5 mm 4例;膽總管直徑＜1．0 mm 23例，膽總管直徑≥1．0 mm 7例，經(jīng)CT和超聲檢查所有患者膽總管內(nèi)均無結(jié)石。由患者自主選擇手術(shù)方式，LC組18例，OC組12例，2組一般資料具有均衡性。

1．2方法本組均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。OC組:常規(guī)行右肋緣下斜切口進(jìn)腹，順逆結(jié)合切除膽囊，依術(shù)中情況留置引流管。LC組采用4孔法LC。插管前置胃腸減壓，以免胃積氣擴(kuò)張。全麻插管后建立氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg。取頭低足高、左側(cè)15°臥位，手術(shù)采用四孔法:在臍下做1．0～1．5 cm切口建立氣腹，首先插入30°腹腔鏡探查腹腔，評(píng)估膽囊炎癥程度及與周圍組織粘連的情況，然后在腔鏡引導(dǎo)下于劍突下、右肋緣下鎖骨中線處及腋前線處安置Trocar。在視野清晰的情況下薄層鈍銳性分離結(jié)合，分別采用順行、逆行或順逆結(jié)合的方式切除膽囊。術(shù)畢腹腔沖洗，網(wǎng)膜孔常規(guī)放置1根引流管。

1．3觀察項(xiàng)目分別記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以珋x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．12組臨床資料觀察比較2組患者均順利完成手術(shù)，LC組18例中16例成功完成LC( 93．3%)，2例Calot’s三角廣泛性粘連、分離困難者行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔引流管一般于術(shù)后2～3 d拔出。2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)，LC組患者術(shù)后止痛藥用量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于或低于OC組( P＜0．05)。見表1。

表1　2組臨床資料觀察結(jié)果　珋x±s

2．2并發(fā)癥發(fā)生情況2組患者均痊愈出院，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，未發(fā)生膽漏、腸瘺、出血

及膈下感染等并發(fā)癥。

3　討論

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥之一，以外科手術(shù)為主要治療手段。在LC的應(yīng)用之初，急性膽囊炎被列為L(zhǎng)C相對(duì)禁忌證。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高、經(jīng)驗(yàn)的積累和腹腔鏡器械的改進(jìn)，急診LC較開腹手術(shù)使患者受益更多，急性膽囊炎行LC逐漸被接受，并且逐漸成為首選術(shù)式［3］。術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、膽囊炎病期及其伴隨疾病，有無腹腔手術(shù)史、膽囊周圍粘連、膽囊壁厚度是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要危險(xiǎn)因素。

3．1加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理要仔細(xì)詢問病史和查體，術(shù)前應(yīng)力爭(zhēng)對(duì)患者心肺肝腎以及血液等重要臟器的功能有比較全面的評(píng)價(jià)。積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，禁食，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，合理選用抗生素，對(duì)伴發(fā)疾病的處理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)患者腹部體征、肝功能情況、膽總管有無結(jié)石等對(duì)手術(shù)難度及此次發(fā)病前保守治愈次數(shù)引起膽囊周圍粘連情況進(jìn)行判斷。必要時(shí)請(qǐng)麻醉科、內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助治療。術(shù)后要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，維護(hù)重要臟器的功能。

3．2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇急性膽囊炎行LC的手術(shù)時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。急性膽囊炎早期(＜72 h)，膽囊壁輕度水腫增厚，膽囊壁與周圍組織雖有一定程度粘連，但粘連多不緊密，Calot三角結(jié)締組織水腫疏松，在此時(shí)進(jìn)行手術(shù)能夠較為容易地進(jìn)行鏡下解剖和分離顯露，膽囊管、肝總管及膽總管之間的關(guān)系較容易辨認(rèn)，因此在72 h內(nèi)行LC手術(shù)成功率高［4］。超過72 h纖維素滲出物增多，膽囊與周圍組織纖維性粘連加重，或慢性膽囊炎手術(shù)前保守治愈次數(shù)多，病程長(zhǎng)，膽囊周圍粘連嚴(yán)重，膽囊三角區(qū)的結(jié)構(gòu)紊亂，三管關(guān)系不易進(jìn)行解剖、分離和辨認(rèn)，手術(shù)難度增大，中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間等均相應(yīng)增加。因此，我們認(rèn)為急性膽囊炎能否行LC成功，關(guān)鍵取決于病理改變，在發(fā)病72 h內(nèi)炎癥改變較輕，手術(shù)是安全的，是手術(shù)的有利時(shí)機(jī)。另有少部分患者腹部炎癥較輕，病程短，沒有腹膜炎癥狀，盡管發(fā)病時(shí)間超過72 h，仍可順利完成LC，本組3例屬于此種情況。

3．3手術(shù)危險(xiǎn)因素處理急性膽囊炎因其組織病理學(xué)改變，致使術(shù)中最難處理的是膽囊管和膽囊三角，因此要求LC手術(shù)者不僅要具備豐富的開腹膽囊切除、膽道探查手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且要有在腹腔鏡下熟練處理肝門區(qū)膽系解剖及各種應(yīng)變能力。

3．4手術(shù)要點(diǎn)LC手術(shù)成功的關(guān)鍵在于分離粘連、暴露膽囊和解剖膽囊三角，解剖膽囊三角的關(guān)鍵在于認(rèn)清“三管一壺腹”。若膽囊體積過大影響視野或張力過大、牽拉困難，妨礙手術(shù)進(jìn)展的，可先予膽囊減壓。粘連是此類患者行LC的最大障礙，遵循由淺至深、從輕到重、由周圍到中央的分離順序，采用剪、撕、推、凝、夾等分離方法，以膽囊為中心，緊貼膽囊適度分離粘連，以滿足手術(shù)為原則，顯露膽囊及Calot三角，解剖顯露膽囊三角時(shí)，要辨清膽總管、膽囊管等肝門部的解剖結(jié)構(gòu)［5］。游離過程中遵循“寧傷肝臟及膽囊，不損傷膽管、腸管”的原則。不要求將膽囊動(dòng)脈及膽囊管完全游離，但游離出膽囊管后盡量扒凈周圍脂肪組織，夾閉、切斷膽囊管，膽管近端至少應(yīng)上2枚鈦夾。膽囊動(dòng)脈常與但膽囊管粘連，膽囊動(dòng)脈解剖困難者不必強(qiáng)行剝離，可將其與膽囊頸管一同夾閉離斷。對(duì)膽囊管結(jié)石應(yīng)盡量將結(jié)石推入膽囊，需注意避免將結(jié)石夾碎擠入膽總管。緊貼膽囊于肝床漿膜下游離膽囊，靈活應(yīng)用逆行、順逆結(jié)合方式完成手術(shù)。對(duì)Calot三角廣泛性粘連及“冰凍樣”改變者分離困難、無法判斷膽囊管、膽總管、肝總管三者關(guān)系時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，避免反復(fù)嘗試分離導(dǎo)致?lián)p傷［6］。本組2例因此而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后肝下及網(wǎng)膜孔附近常規(guī)放置引流管、保持引流管通暢是必要的，不僅可以引流滲血、滲液預(yù)防腹腔感染，而且有利于觀察有無術(shù)后出血及膽漏，是保證術(shù)后順利康復(fù)的重要措施。如無異常，術(shù)后2～3 d拔管。如出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥則依據(jù)引流量及性狀決定拔管時(shí)間。

3．5適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹急診LC時(shí)應(yīng)遵循安全第一的手術(shù)原則，我們認(rèn)為遇以下情況應(yīng)及時(shí)、果斷中轉(zhuǎn)開腹: ( 1)懷疑腫瘤及其他病變時(shí); ( 2)鏡下難以控制的動(dòng)、靜脈出血; ( 3)發(fā)現(xiàn)或疑有膽管、腸管損傷; ( 4)膽囊三角粘連嚴(yán)重難以分離、不能辨認(rèn)正常解剖關(guān)系或解剖異常等。

綜上所述，我們認(rèn)為絕大多數(shù)急性膽囊炎只要正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)(＜72 h)，提高腹腔鏡手術(shù)技巧，適度分離粘連，術(shù)中仔細(xì)解剖、辨清三管關(guān)系，對(duì)急性膽囊炎病例實(shí)施LC手術(shù)是安全可行的，值得在臨床應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

1蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等．沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷．中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87: 1425-1426．

2郭定炯，龔迪和，洪德飛，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5: 288-289．

3葉世進(jìn)．“四步法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8: 153．

4黃知果，孫維佳，張陽(yáng)德．急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中復(fù)雜情況處理的探討．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13: 353-355．

5陳建堯，徐衛(wèi)星，胡德?lián)P．沖吸鈍性解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10: 1019-1020．

6瑚紅華．腹腔鏡急性膽囊炎手術(shù)的時(shí)機(jī)與技巧．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17: 196-197．

·論著·

收稿日期:( 2014－09－03)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．031

【中圖分類號(hào)】R 657．41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386( 2015) 04－0561－02