邢丹謀，任 東，馮 偉，吳 飛，彭正人

拇、手指毀損性離斷傷是臨床手外科一種常見損傷，是否對(duì)部分指節(jié)尚較完整的病例進(jìn)行再植在臨床上存在著分歧。我院于2004年3月～2013年1月對(duì)18例(22指中的21指)拇手指毀損性離斷進(jìn)行了短縮再植，取得了較好的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組18例22指，男性14例，女性4例;年齡6～56歲，平均33.2歲。右手10例，左手8例。其中拇指5指，示指8指，中指4指，環(huán)指4指，小指1指。致傷原因:絞軋傷8例，沖壓傷4例，擠壓傷2例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷3例，電鋸傷1例。合并傷:同側(cè)第一掌腕關(guān)節(jié)脫位1例，相鄰手指不全離斷和開放性骨折各2例，相鄰手指屈肌腱、指神經(jīng)斷裂和指端缺損各1例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 手術(shù)均在臂叢麻醉下施行。對(duì)節(jié)段毀損性斷指(拇)，在盡量保留靠近關(guān)節(jié)側(cè)的組織情況下予以徹底清創(chuàng)，使近遠(yuǎn)端斷面較好地對(duì)合，對(duì)近中節(jié)毀損后殘留近節(jié)基底病例，清創(chuàng)后需保留近節(jié)基底至少0.5cm骨質(zhì)，以保證掌指關(guān)節(jié)的完整性，拇指清創(chuàng)后應(yīng)預(yù)計(jì)其再植后長(zhǎng)度＞2cm，骨骼短縮應(yīng)與軟組織相適應(yīng)。有血管缺損者行自體血管移植，有神經(jīng)缺損者可行二期神經(jīng)移植;對(duì)手指末節(jié)及指端的離斷，清創(chuàng)應(yīng)有所保留，組織活力辨別不清者，可先予保留，使血管神經(jīng)束暴露，便于吻合即可。采用克氏針縱向或交叉固定，重建骨支架。用5/0肌腱縫線改良Kessler法或8字縫合法修復(fù)屈伸肌腱，對(duì)肌腱撕脫性損傷者，一期行肌腱轉(zhuǎn)位;用9/0無創(chuàng)縫線修復(fù)指神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)抽脫性缺損較長(zhǎng)者，可留待二期修復(fù)，如指神經(jīng)從指總神經(jīng)部抽脫，則行神經(jīng)端側(cè)吻合。動(dòng)靜脈吻合的比例為1:1或1:2，對(duì)指端再植如無合適的血管，僅吻合1根動(dòng)脈血管亦可，但應(yīng)對(duì)末節(jié)指骨髓腔擴(kuò)髓［1］，同時(shí)拔出甲板以利于指體血液回流。

2.2 術(shù)后處理 傷手石膏外固定，常規(guī)行“三抗”治療以及靜脈注射丹參等改善微循環(huán)治療。適度抬高傷肢以利于靜脈回流，使用烤燈保暖，控制室溫在22～25°C。術(shù)后2周拆線，改外固定為夜夾板，對(duì)非固定關(guān)節(jié)行指導(dǎo)性功能訓(xùn)練，以主動(dòng)活動(dòng)為主。根據(jù)病情，4～6周時(shí)拔出克氏針，對(duì)傷指逐漸加強(qiáng)主被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，并給與中頻電療、超短波治療、手法按摩以及中藥熏洗等輔助治療。

結(jié) 果

本組18例22指中，除1例示、中指離斷傷指節(jié)毀損嚴(yán)重，行中指異位示指再植，其余均行短縮再植，成活率為90.48%。術(shù)后3例出現(xiàn)動(dòng)脈危象，行血管探查重新吻合血管后，1例成活，1例2指壞死，另有1例示指多平面擠壓性離斷再植者，指尖原位縫合處部分壞死，二期行清創(chuàng)時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死部位已有肉芽生長(zhǎng)，予以植皮修復(fù)，其余再植拇、手指均順利成活。成活的拇、手指中，4例5指一期行相鄰手指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)，1例1指行指神經(jīng)與指總神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)，2例2指于再植術(shù)后7～8個(gè)月二期行指神經(jīng)移植修復(fù)術(shù)。術(shù)后隨訪18～51個(gè)月，再植手指較健指短1.2～3.5cm，平均2.1cm。3例4指由于伴手指近節(jié)基底旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，因側(cè)腱束未能重建，均出現(xiàn)錘狀指畸形，其中1例1指因掌指關(guān)節(jié)毀損而行掌指關(guān)節(jié)融合術(shù)致術(shù)后功能恢復(fù)不良;1例1指作神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)者，觸覺恢復(fù)，痛溫覺與兩點(diǎn)辨別覺未恢復(fù)，其余手指痛溫覺均恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺為4.5～12mm。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)的斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu)3例3指，良9例10指，差4例5指，劣1例1指，優(yōu)良率達(dá)68.42%(圖1)。

圖1 患者男性，18歲，左中指印花機(jī)絞傷。a、b.左中指中節(jié)毀損性離斷掌、背側(cè)面相;c.再植術(shù)后相;d.再植術(shù)后X線片;e.術(shù)后6個(gè)月外觀相;f.左手外觀相;g、h.功能相

討 論

1 毀損性斷指(拇)的臨床手術(shù)方法選擇

由于手術(shù)設(shè)備和顯微操作技術(shù)的進(jìn)步，臨床上甚至已能完成直徑＜0.3mm細(xì)微血管的吻合，但再植成活不等于成功，成功再植后的斷指應(yīng)該有滿意的外形和良好的功能［3］。

毀損性斷指(拇)多發(fā)于中青年勞動(dòng)者，常因齒輪機(jī)、沖床等機(jī)械傷導(dǎo)致，其組織損傷嚴(yán)重，骨、肌腱、神經(jīng)、血管以及皮膚的損傷平面常相差甚遠(yuǎn)，并伴有組織缺損，臨床上處理困難。對(duì)多指離斷的病例，出于保留傷手的基本功能考慮，將示、中、環(huán)、小指依次短縮試行再植，仍是常規(guī)選擇［4］。對(duì)難以再植的部分病例，也可選擇急診一期再造［5］。但對(duì)于單指節(jié)段性毀損離斷再植存在爭(zhēng)議，雖患者有再植的強(qiáng)烈意愿，認(rèn)為單一手指短縮后外觀與功能不佳，甚至影響其他手指的功能發(fā)揮［6］，即使是拇指也多行再造術(shù)。

2 毀損性斷指(拇)短縮再植的臨床意義

本組病例中，除1例掌指關(guān)節(jié)毀損行關(guān)節(jié)融合者術(shù)后功能為劣，同時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)撕脫傷的2例3指由于分別存在術(shù)后遠(yuǎn)側(cè)錘狀指畸形和指神經(jīng)端側(cè)吻合后感覺恢復(fù)不良，2例2指術(shù)后因合并第一掌腕關(guān)節(jié)脫位及相鄰手指損傷，影響術(shù)后功能鍛煉，最后評(píng)分為差，其余 12例 13指中手(拇)指短縮＜2.5cm、掌指關(guān)節(jié)和至少一個(gè)指間關(guān)節(jié)完整者，術(shù)后功能均達(dá)優(yōu)良。

因此，我們認(rèn)為，傷指只要掌指關(guān)節(jié)完整、有一個(gè)節(jié)段以上的指體相對(duì)完整，并可能恢復(fù)神經(jīng)感覺者，應(yīng)力爭(zhēng)再植;對(duì)多指離斷后，一指不能再植，可根據(jù)傷情、手功能和外觀的需要進(jìn)行異位再植術(shù);對(duì)末節(jié)手(拇)指的離斷傷，即使是沖壓性離斷，組織塊有瘀斑、碾挫，只要清創(chuàng)后的血管有吻合條件，就應(yīng)該努力再植［7－8］，若再植成活，其外觀與功能最佳。對(duì)拇指而言，只要短縮再植后長(zhǎng)度＞2cm，即可保有其基本功能，臨床價(jià)值明顯大于任何方式的二期拇指再造;對(duì)單一的示、中、環(huán)、小指的節(jié)段性毀損性離斷，從術(shù)后功能角度上看，示、中指的短縮再植意義大于環(huán)、小指，但無論從患者心理感受，還是從手的完整性和美學(xué)觀看，任何手指離斷傷的成功再植都有著義指不可替代的功能和外觀，而再造手(拇)指不僅技術(shù)要求高、費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大，其供區(qū)也將損失相應(yīng)的功能。

總之，毀損性手(拇)指離斷傷的患者多為青壯年，如果能正確判斷傷情，選擇合適的病例成功實(shí)施再植，必將產(chǎn)生重大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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