張歡，任凱晶，樊慶陽

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300073；2.天津市天津醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，天津 300211）

經(jīng)驗交流

氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響

張歡1，任凱晶2，樊慶陽1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300073；2.天津市天津醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，天津 300211）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；靜脈注射；關(guān)節(jié)腔注射

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）能夠徹底解決膝關(guān)節(jié)由于關(guān)節(jié)炎癥引起的疼痛，矯正關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，增加關(guān)節(jié)活動度，從而改善病人的生活質(zhì)量。但TKA與圍手術(shù)期大量失血、術(shù)中或術(shù)后輸血密切相關(guān)。有文獻(xiàn)報道TKA術(shù)后引流量為50～100 mL，隱性失血量也在700 mL之上[1]，TKA的輸血率為11%～21%[2]。將氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）應(yīng)用于TKA已有20多年歷史，國內(nèi)外學(xué)者們做了大量的臨床試驗證明了TXA能夠減少TKA術(shù)后引流量及總出血量，但是TXA的應(yīng)用方式在醫(yī)學(xué)界尚存在爭議。本研究探討靜脈注射TXA與關(guān)節(jié)腔注射TXA兩種方式對術(shù)后病人出血量以及凝血功能的影響有無差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究納入了2014年3月-2015年3月于我院行初次單側(cè)TKA的120名患者，其中男52例，女68例，年齡49～76歲。病因：骨性關(guān)節(jié)炎86例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎23例。病程3～15年。術(shù)前所有入組患者血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血常規(guī)及雙下肢深靜脈彩超均正常，均無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，排除了貧血、有出血及血栓形成傾向的患者，排除了伴有嚴(yán)重股骨或脛骨骨缺損、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形以及嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈曲畸形甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者。將患者隨機(jī)分為3組：A組行關(guān)節(jié)腔注射TXA,共40例；B組靜脈注射TXA，共40例；C組靜脈或關(guān)節(jié)腔注射等量的生理鹽水，共40例。3組年齡、身高、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 3組外科操作由同一組手術(shù)醫(yī)師完成：麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉，均采用髕旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路，不置換髕骨。術(shù)前下肢驅(qū)血并使用止血帶，壓力為患者的收縮壓加100 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），皮膚縫合完畢后彈力繃帶包扎，松開止血帶。假體均使用后交叉韌帶替代型骨水泥固定假體（Zimmer公司，美國）,手術(shù)時間均在90 min之內(nèi)。關(guān)節(jié)囊縫合完畢并檢查密閉性良好后，A組關(guān)節(jié)腔注射TXA（10 mg/kg，溶解于10 mL生理鹽水中），B組靜脈注射TXA（10 mg/kg，溶解于250 mL生理鹽水中），C組靜脈或關(guān)節(jié)腔注射等量的生理鹽水。試驗所用TXA均為瑞陽制藥廠生產(chǎn)，0.5 g/支。3組均未放置引流管。術(shù)后6 h皮下注射低分子肝素鈉注射液（意大利阿爾法韋士曼制藥）4250AXaIU，每日1次。術(shù)后當(dāng)日予冰敷治療，每次30 min，每日3次，共2 d。術(shù)后24 h予足底泵和紅外線治療，每次30 min，每日1次。術(shù)后24 h鼓勵患者做膝關(guān)節(jié)主動屈伸動作。出院后口服利伐沙班片（Bayer Schering Pharman AG）10 mg，每日1次，共2周。

1.3 觀察指標(biāo) 采用容積法記錄術(shù)中出血量；記錄術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h血紅蛋白（Hb）以及輸血量，Hb低于90 g/L予輸血治療；根據(jù)Nadler等[3]提出的方程計算病人的血容量：病人血容量（L）＝（k1×身高3[m]）＋（k2×體質(zhì)量 [kg]）+k3,其中男性k1= 0.366 9，k2＝0．032 19，k3＝0．604 1，女性k1＝0．356 1，k2＝0．033 08，k3=0.183 3；根據(jù)以下方程[4]計算術(shù)后Hb丟失量：Hb丟失（g）=病人血容量×（Hb術(shù)前－Hb術(shù)后）×10+Hb輸血，其中Hb術(shù)后為術(shù)后24 h和48 h Hb中較低者，Hb輸血為術(shù)中或術(shù)后采血檢驗前的輸血量；根據(jù)以下方程[5]計算術(shù)后總出血量：總出血量（mL）=100×Hb丟失/Hb術(shù)前。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS7.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以±s表示，組內(nèi)比較使用t檢驗，組間比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組TKA患者顯性失血量及總失血量 A組、B組和C組的顯性失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；總失血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 TKA患者顯性失血量、總失血量及輸血量（mL，±s）

表1 TKA患者顯性失血量、總失血量及輸血量（mL，±s）

組別 n 顯性失血量 總出血量 輸血量A組 40 82.2±34.4 442.9±167.7 166.7±51.6 B組 40 73.3±25.4 858.9±95.6 296.7±11.3 C組 40 71.7±31.3 1249.0±149.2 536.7±66.6 P 0.365 0.000 0.009

2.2 術(shù)后臨床觀察 3組患者術(shù)前各項指標(biāo)均正常，術(shù)后恢復(fù)均良好，術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)主動活動度均大于90°。術(shù)后3 d以及術(shù)后3個月復(fù)查雙下肢深靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)血栓。

2.3 實驗室檢查 （1）D－dimer：3組術(shù)后3 h和術(shù)后24 h的D－dimer均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；3組組間術(shù)后3 h和術(shù)后24 h的D－dimer差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表2。（2）凝血常規(guī)：3組術(shù)后3 h和術(shù)后24 h的FIB、PT及APTT與術(shù)前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；3組組間術(shù)后3 h和術(shù)后24 h的FIB、PT及APTT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表2、3。

表2 3組TKA患者術(shù)后D-dimer、FIB比較（±s）

表2 3組TKA患者術(shù)后D-dimer、FIB比較（±s）

組別 n D-dimer/(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后3 h 術(shù)后24 h A組 40 110.0±30.5 840.4±313.5 823.4±113.5 B組 40 106.7±36.5 840.6±183.4 860.0±81.4 C組 40 116.7±59.2 1 200.0±247.4 1 320.0±117.4 P 0.67 0.04 0.03組別 n FIB/(g/L)術(shù)前 術(shù)后3 h 術(shù)后24 h A組 40 3.6±0.5 3.9±0.5 4.0±0.5 B組 40 3.6±0.6 3.8±0.6 4.1±0.5 C組 40 3.4±0.6 3.8±0.5 3.8±0.4 P 0.13 0.16 0.06

表3 3組TKA患者PT、APTT的比較（±s）

表3 3組TKA患者PT、APTT的比較（±s）

組別n PT/s術(shù)前 術(shù)后3 h 術(shù)后24 h A組 40 10.4±0.7 12.9±1.3 11.3±0.9 B組 40 10.5±0.7 13.2±1.4 11.4±1.0 C組 40 10.4±0.8 13.1±1.3 11.3±0.9 P 0.80 0.11 0.93組別n APTT/s術(shù)前 術(shù)后3 h 術(shù)后24 h A組 40 31.7±3.9 35.3±5.9 30.3±3.3 B組 40 30.4±3.4 36.2±6.1 29.0±2.0 C組 40 29.8±3.2 34.3±6.0 29.0±2.1 P 0.12 0.10 0.06

3 討論

傳統(tǒng)的TKA伴隨著大量失血，異體輸血除了存在著溶血、病毒傳播等風(fēng)險，還增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有些患者由于宗教信仰原因而拒絕輸血，從而增加了手術(shù)風(fēng)險。為了減少術(shù)前和術(shù)后失血，避免異體輸血，國內(nèi)外做了大量的研究，也報道了許多有效的方法，比如：預(yù)貯式自體輸血、術(shù)后自體血回輸、術(shù)中股骨髓內(nèi)定位、低壓麻醉、纖維組織粘連以及術(shù)后夾閉引流管等[6]以及使用TXA。

TXA是一種抗纖溶藥物，其結(jié)構(gòu)與賴氨酸類似，能競爭性阻抑纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附，防止其激活，保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶所降解和溶解，從而達(dá)到止血的效果[7]。將TXA應(yīng)用于臨床已經(jīng)很多年，許多文獻(xiàn)證明了靜脈注射或者局部關(guān)節(jié)腔注射TXA能夠減少TKA后的引流量及總出血量，其在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的止血作用得到關(guān)節(jié)外科醫(yī)師們的一致認(rèn)可。但是還有學(xué)者擔(dān)心其會增加血栓并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，而且TXA的應(yīng)用方法尚未達(dá)成共識。Gandhi等[8]對1995年至2012年發(fā)表或未發(fā)表的英文隨機(jī)雙盲對照研究進(jìn)行了薈萃分析，在其涵蓋的33篇文獻(xiàn)中，有29篇采用了靜脈注射方法，3篇將藥物注入關(guān)節(jié)腔引流管內(nèi)，1篇采用口服給藥，另有1篇的作者將藥物在關(guān)節(jié)腔局部噴灑使用。

本試驗采取了靜脈注射和關(guān)節(jié)腔局部注射TXA兩種方式。張延杰等[9]認(rèn)為靜脈注射TXA10 mg/kg較15 mg/kg更能有效地減少術(shù)后異體輸血，所以我們采用10 mg/kg。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常規(guī)應(yīng)用止血帶，術(shù)中出血量可以忽略不計，術(shù)后出血量由于TXA的使用而大大減少，故3組均未放置引流管，術(shù)后用彈力繃帶包扎。術(shù)后第2天傷口換藥，去除彈力繃帶，改穿彈力襪。

3組術(shù)中出血量差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。3組總出血量及輸血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），A組、B組明顯小于C組，且A組小于B組，說明局部使用和靜脈使用TXA均能有效地減少總出血量，且局部使用TXA較靜脈使用更能減少隱性出血。D-dimer升高是術(shù)后纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，3組術(shù)后D-dimer均較術(shù)前明顯升高，但C組較其他兩組升高更為明顯，3組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），說明術(shù)中使用氨甲環(huán)酸能夠有效地抑制纖溶。術(shù)后凝血常規(guī)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

術(shù)后患者原本就是深靜脈血栓和肺栓塞的高危人群，而且有個案報道術(shù)中靜脈注射TXA后有血栓形成，讓人們更加擔(dān)心術(shù)后血栓并發(fā)癥[10]。局部應(yīng)用能夠達(dá)到同樣的止血效果，而且其全身吸收情況要比靜脈注射減少70%，因此全身血栓并發(fā)癥的發(fā)生概率更小[11-12]。本試驗中3組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的下肢靜脈血栓及肺栓塞情況，說明兩種方式使用TXA都不增加血栓形成的風(fēng)險。

關(guān)節(jié)腔局部注射TXA比靜脈注射更能有效地較少TKA的隱性出血量及輸血量，且局部使用操作簡單，更加方便、廉價，應(yīng)在TKA中常規(guī)應(yīng)用。由于本試驗例數(shù)較少，缺乏長期的術(shù)后隨訪，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。

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（2015－06－01收稿）

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1006－8147（2015）06-0535-03

張歡（1989-），男，碩士在讀，研究方向：中醫(yī)骨傷科；通信作者：任凱晶，E-mail:rkj_tj@163.com。