李冬超，黃競敏

（天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300073）

個例報道

前交叉韌帶黏液樣變性2例報道

李冬超，黃競敏

（天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300073）

前交叉韌帶；黏液樣變性；關節(jié)鏡手術

前交叉韌帶（ACL）黏液樣變性（MD）是一種不為人所熟知的病理改變性疾病，自1999年Kumar[1]報道首例至2004年間英文文獻共報道了9例。近年來學者對ACL-MD的關注有所增加，發(fā)現MRI在其疾病診斷方面有很高價值,但在病因、發(fā)病機制等方面還存在爭議。關節(jié)鏡被用于治療該疾病并取得了較滿意臨床療效，而病理診斷被認為是診斷ACL-MD的金標準。國內學者還未對該疾病有足夠的關注，作者報道2例ACL-MD患者，其具有典型的癥狀、體征及影像、關節(jié)鏡下、電鏡下特點，且行關節(jié)鏡手術取得了良好的臨床療效。

1 臨床資料

病例1患者男，46歲，泥瓦匠，長期從事重體力勞動。就診2年前患者過勞后出現左膝關節(jié)疼痛伴伸直受限，口服消炎鎮(zhèn)痛藥及膏藥外貼后癥狀稍緩解，后患者每次勞動后均出現同樣表現，近半年來癥狀加重伴伸屈均受限。查體：髕骨加壓實驗“+”，內側關節(jié)間隙壓痛“+”，麥氏征“-”，伸直-20度，伸直疼痛，屈曲130度，過屈痛，ADT“-”, Lachman“-”。術前評分：Lachman：60,WOMAC：20,VAS：5。影像檢查：X線正側位示左膝關節(jié)輕度退變，屈曲45度后前位示“U”型，髁間窩輕度狹窄（圖1）；MRI：矢狀位見ACL粗大，顯示韌帶內部彌漫性、與韌帶長軸走行一致的高信號影，并且夾雜數量不等的線狀低信號影，而韌帶的完整性及走行無異常，在T1WI上為低信號，T2WI及FS PDWI上則為高信號，韌帶邊緣清晰，為典型“芹菜莖征”[2-4]（圖2）。

圖1 膝關節(jié)屈曲45度后前位、正位、側位X線片

圖2 ACL-MD在MRI下顯示情況

于我院門診行保守治療3個月，癥狀無明顯改善。予關節(jié)鏡下手術治療，鏡下見髁間窩骨質增生，擠壓前交叉韌帶，前交叉韌帶粗大，占滿髁間窩，韌帶張力存在，鏡下伸膝演示，前交叉韌帶與髁間窩頂及外側壁撞擊（圖3a）。ACL后外側部局部黃色組織崁頓并向外側間室突出，韌帶表面無滑膜包繞。行髁間窩頂部及外側壁擴大成形，清理ACL后外側黃色變性組織（圖3b、c、d），切除部分不足1/3并送檢病理（圖3e），伸直膝關節(jié)無撞擊（圖3f）。病理結果回報：纖維組織局部基質黏液樣變性及灶性鈣化，并見少許韌帶組織基質退變、纖維化（圖4）。

圖3 關節(jié)鏡下探查及手術操作

圖4 ACL-MD病理表現

術后患肢疼痛及伸屈受限解除，隨訪18個月癥狀無反復且未出現關節(jié)失穩(wěn)。末次隨訪評分：Lysholm：95，WOMAC：4、VAS：0。

病例2 患者男，40歲，文職工作，主訴左膝關節(jié)疼痛伴伸直受限2年，無明顯外傷史，上下樓疼痛加重，就診我院門診。查體膝關節(jié)局部無明顯腫脹，皮溫、皮色無異常，無明顯壓痛，膝關節(jié)過伸痛，伸直-5度，屈曲135度。查X線片提示膝關節(jié)無明顯異常，自然力線，髁間窩無明顯狹窄。MRI見左膝ACL呈典型“芹菜莖征”樣改變。保守治療無效，予關節(jié)鏡下手術治療，鏡下見關節(jié)軟骨及半月板無異常，前交叉韌帶粗大幾乎占滿髁間窩，關節(jié)鏡下伸膝演示，可見伸直時前交叉韌帶與髁間窩之間形成撞擊，用探勾探查前交叉韌帶張力存在，內部彌漫大量黃色變性組織。用藍鉗及剖削器將病變組織清理并盡可能多地保留正常ACL纖維組織，伸膝演示無撞擊，將黃色病變組織送檢病理回報：前交叉韌帶黏液樣變性。

術后患者伸膝受限癥狀即刻解除，囑患者無需制動或者拄拐。鼓勵病人進行日常的活動度鍛煉和股四頭肌力量鍛煉并且允許立刻完全負重。術后隨訪15個月患者恢復完全伸屈膝狀態(tài)，未出現膝關節(jié)疼痛及不穩(wěn)。

2 討論

綜合分析2例典型病例并查閱相關文獻，認為前交叉韌帶黏液樣變性好發(fā)于中老年人群，患者膝關節(jié)多為慢性起病，無明顯外傷史，以膝關節(jié)伸直疼痛為主要癥狀，無關節(jié)失穩(wěn)。X線片檢查多可見關節(jié)輕度退變，MRI成像下ACL-MD具有較典型的表現，結合以往的研究可概括為：（1）ACL彌漫性增粗；（2）ACL保持正常的走形和連續(xù)性；（3）在T1WI上為較高信號，T2WI及PDWI上則為高信號，高信號影走行與ACL長軸一致，其間夾雜不同數量的線狀低信號影，韌帶邊緣清晰;為典型的“芹菜莖”征[3,5]。然而本組2例MRI結果均回報：前交叉韌帶Ⅱ度損傷。顯然對該疾病核磁特點認識不足，ACL-MD實質是黏液樣變性組織崁頓于膠原纖維之間，其走形與纖維走行一致，韌帶增粗但走形和連續(xù)性正常，為典型的“芹菜莖”征；而ACL撕裂為韌帶纖維中斷、出血水腫引起的韌帶增粗和信號增高，其信號增高表現為斑塊狀、片狀，一般不與ACL長軸一致，韌帶邊緣模糊，走形亦可發(fā)生改變。

Kumar[1]報道對ACL黏液樣變性患者進行數月理療及非甾體抗炎藥治療，最終無效而進行手術治療。此后眾多學者的臨床實踐及本文2例患者的治療也證明保守治療無效。關節(jié)鏡手術療效得到學者們廣泛認可。ACL-MD關節(jié)鏡下有其典型特點結合文獻研究可概括為：（1）彌漫性肥大的ACL幾乎占滿髁間窩；（2）ACL后外側束可見黃色病變組織；（3）韌帶走形和連續(xù)性完整；（4）韌帶表面滑膜部分或全部缺失；（5）前交叉韌帶局部可現壓跡[2，6]。

本文第1例關節(jié)鏡下前交叉韌帶黏液樣變性合并髁間窩外側壁骨質增生，第2例發(fā)現髁間窩無明顯骨質增生但其髁間窩形態(tài)為”A”型，鏡下伸屈膝演示均發(fā)現ACL與髁間窩外側壁之間摩擦或撞擊。ACL-MD與髁間窩形態(tài)或髁間窩骨質增生之間存在密切關系[2，4]。關節(jié)鏡手術處理ACL的同時行髁間窩擴大成形術，術后患者即刻伸膝受限改善，術后效果顯著。

以往的研究認為ACL部分切除治療ACL黏液樣變性是安全有效的，絕大多數患者術后均收到良好的主客觀滿意度[2-3，6]。然而其可靠性還缺乏循證醫(yī)學的力證，韌帶部分切除的遠期療效也一直存在爭議。有學者[7-8]研究發(fā)現年輕人由于對關節(jié)運動要求較高，其前交叉韌帶黏液樣變性后膝關節(jié)存在前向不穩(wěn)傾向，并有患者韌帶部分切除術后二次行前交叉韌帶重建術的報道。Nishimori等[9]也認為年輕或運動要求高患者行韌帶部分切除應慎重，或行韌帶重建術。中老年患者只需維持日常生活活動，術后往往能收到滿意效果。為預防術后關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，術中盡量多的保留正常ACL及術后股四頭肌鍛煉是必要的。本文2例手術過程中均盡量保留正常ACL纖維組織并行髁間窩擴大成形術，以解除ACL與髁間窩之間的摩擦或撞擊。術后隨訪未出現膝關節(jié)失穩(wěn)。

前交叉韌帶黏液樣變性具有典型的臨床特點，根據其癥狀、體征及MRI表現可以作出明確的術前診斷。關節(jié)鏡下行前交叉韌帶黏液樣變性組織切除配合髁間窩擴大成形術可以取得安全有效的臨床療效。但本研究隨訪時間有限且樣本量較小，其遠期效果需要進一步論證。

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（2015－05－26收稿）

R684

B

1006－8147（2015）06-0538-02

李冬超（1986-），男，碩士在讀，研究方向：運動損傷與關節(jié)鏡；通信作者：黃競敏，E-mail:huangjingmin@126.com.。