牛連杰，邱卉，任海霞，李曉平

（1．天津醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，天津300070；2．天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2011級影像專業(yè)，天津300270；3．天津市第一中心醫(yī)院藥劑科，天津300192；4．天津市第一中心醫(yī)院胸外科，天津300192）

個例報道

肺組織胞漿菌病1例分析

牛連杰1，邱卉2，任海霞3，李曉平4

（1．天津醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，天津300070；2．天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2011級影像專業(yè)，天津300270；3．天津市第一中心醫(yī)院藥劑科，天津300192；4．天津市第一中心醫(yī)院胸外科，天津300192）

組織胞漿菌病；肺部感染；流行病學(xué)史

2015年3月18日天津市第一中心醫(yī)院診斷1例肺組織胞漿菌病，現(xiàn)將該患者臨床資料進行分析，報告如下。

1 臨床資料

患者男，54歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變1周來院就診。病人自發(fā)病以來無明顯咳嗽、咳痰及痰中帶血，無明顯喘憋及呼吸困難，無低熱、盜汗、乏力，體質(zhì)量無變化。25年前患肺結(jié)核并治愈，該病人是旅游愛好者，2014年9月曾去江蘇無錫旅游，近年去過新疆、云南、四川、中朝邊境等地旅游。入院后完善相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)：白細胞12.441×109/L，中性粒細胞9.98×109/L，單核細胞0.79×109/L，中性粒細胞比例80.20%，淋巴細胞比例1.62%，嗜酸細胞比例0.20%；血清檢測：IgG 7.09 g/L，Ig M 1.13 g/L，Ig A 1.73 g/L，C3 1.09 g/L，C4 0.286 g/L，C反應(yīng)蛋白8.24 mg/L；細菌培養(yǎng)：甲型鏈球菌/黃色奈瑟菌“+”。胸部CT（圖1）：左肺上葉可見多發(fā)致密影及結(jié)節(jié)影，最大直徑約1.3 cm，邊緣不光滑，可見索條狀軟組織影。縱隔內(nèi)未見增大的淋巴結(jié)。支氣管鏡檢查未見明顯異常。擇期行胸腔鏡下左肺大皰切除術(shù)，術(shù)后病理提示：左肺上葉病變：灰紅色不整形組織一塊，大小4 cm×2 cm×0.6 cm，切面可見兩個灰白色鈣化結(jié)節(jié)，直徑分別為0.2 cm、0.4 cm，其余切面實性、灰紅、質(zhì)軟。鏡下可見：（左肺上葉）肺泡擴張，間質(zhì)出血，局部可見鈣化結(jié)節(jié)。（圖2）病理診斷：肺胞漿菌病。組織化學(xué)染色TB“-”，PAS和六胺銀染色“-”。術(shù)后予以伊曲康唑治療，病人康復(fù)出院，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

圖1 患者胸CT圖片

圖2 患者病理圖片

2 討論

組織胞漿菌病（Histoplasmosis）是由莢膜組織胞漿菌所致的一種人獸共患的進行性、全身性深部真菌病，屬罕見的機會感染性疾病。多經(jīng)呼吸道傳染，先侵犯肺，后波及其他單核巨噬細胞系統(tǒng)，也可侵犯腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器[1]。該病遍及全球，我國于1995年首次在廣州發(fā)現(xiàn)，其后江蘇、北京、四川等地相繼有病例報道。近年來我國各省均有相關(guān)病例報道且人數(shù)差異較大[2]。

該病發(fā)病機制如下：由于體內(nèi)中性粒細胞和肺泡巨噬細胞能很好地與菌絲體結(jié)合，并將其迅速吞噬，菌絲體轉(zhuǎn)化為酵母型，產(chǎn)生致病力。這種轉(zhuǎn)化一般在幾小時至數(shù)天內(nèi)完成。組織胞漿菌酵母型在巨噬細胞內(nèi)以15～18 h繁殖一代的速度增殖，增殖至一定程度后，引起巨噬細胞破裂，并釋放出有生存能力的酵母菌型。釋放出的一部分被消滅，一部分進入附近的巨噬細胞繁殖、釋放，循環(huán)不已。正常機體感染組織胞漿菌病變多局限于肺，7～18 h后，免疫反應(yīng)可抑制巨噬細胞內(nèi)的菌體生長，并產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)（DTH）。皮膚試驗及體外淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗在正常人感染3～6周后85%～90%呈陽性反應(yīng)。隨著炎癥反應(yīng)增強形成纖維化性肉芽腫，或產(chǎn)生干酪樣壞死，病變區(qū)常有鈣鹽沉著，在肺部形成多個均一的小鈣化灶，有別于結(jié)核病[3]。

目前可用的診斷方法包括直接鏡檢、培養(yǎng)、血清學(xué)檢測,而培養(yǎng)陽性是診斷本病的金標準，分離的菌株可以做菌株特性鑒定[2-4]。組織胞漿菌素皮膚試驗有助于診斷。直接鏡檢可在多種標本包括血涂片、組織印片等中通過顯微鏡可發(fā)現(xiàn)巨噬細胞內(nèi)或外有特異性2～4 μm卵圓形有莢膜無動基體的酵母相菌[3，5-6]，可在多位置包括肺、淋巴結(jié)、肝、骨髓等處取材，該方法速度快，但敏感性差。血清學(xué)檢查方法包括免疫擴散、補體結(jié)合及酶聯(lián)免疫吸附法，但抗體出現(xiàn)一般會延遲2～6周，限制了其診斷應(yīng)用[7]。

局灶性組織胞漿菌病的治療目前無統(tǒng)一意見，國內(nèi)的統(tǒng)計資料顯示局灶性感染病例，手術(shù)切除病灶后，81.8%的患者未進行任何抗真菌治療，但隨訪資料顯示，除因并發(fā)惡性腫瘤死亡2例外，余均無復(fù)發(fā)；同時，只有18.2%的患者術(shù)后給予了抗真菌治療，經(jīng)隨訪亦未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例[6]。播散型組織胞漿菌病病死率高，建議一旦診斷應(yīng)迅速開始治療[8]。需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病等選擇合適的藥物、劑量及給藥途徑。2007年美國感染病學(xué)會（IDSA）推薦播散型組織胞漿菌病治療方案[9]：（1）中重度患者，建議用兩性霉素B脂質(zhì)體3.0 mg/kg，每天1次，治療1～2周，續(xù)以伊曲康唑口服200 mg，每天3次，治療3 d，后予以200 mg伊曲康唑每天2次，治療至少12個月。（2）輕中度患者，伊曲康唑口服200 mg，每天3次，治療3 d，后予以200 mg伊曲康唑每天2次，治療至少12個月。（3）免疫抑制不能糾正者或接受正規(guī)治療仍有復(fù)發(fā)者，可予以口服伊曲康唑200 mg，每天1次，終生治療，同時應(yīng)監(jiān)測伊曲康唑血藥濃度，以確保足夠的藥物濃度[6]。

近20年來，隨著接受化療和細胞毒性藥物治療患者的不斷增多，以及器官和骨髓移植技術(shù)的廣泛開展，深部真菌病的發(fā)病率和病死率急劇上升[2]，該病在我國雖屬罕見病但其發(fā)病率亦逐漸上升?；颊叨酂o臨床癥狀，但當(dāng)免疫力低下時，其發(fā)展迅速，可危及生命，故應(yīng)對該病高度重視，積極做好防控措施，對可疑患者進行積極篩查，對陽性患者應(yīng)據(jù)臨床表現(xiàn)等選擇合適的藥物、劑量及給藥途徑，無癥狀、拒絕治療者也應(yīng)積極做好復(fù)查與隨訪工作。

[1] Pan B,Chen M,Pan W H,et al.Histoplasmosis：a new endemic fungal infection in China.Review and analysis of cases[J].Mycoses, 2013,56(3)：212

[2] 段世煥，秦志強，陳桂榮，等.全身播散型組織胞漿菌病1例[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2013,6(11)：1103

[3]金寧一，胡仲明，馮書章.新編人獸共患病學(xué)[M].9版,北京：科學(xué)出版社,2007：1012-1012

[4] 嚴香菊，李琳，童莉.莢膜組織胞漿菌病1例[J].山西醫(yī)藥雜志, 2013,12(24)：1345

[5]趙俊英，王毓新，張文娟.真菌病診斷與治療[M].3版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：263-263

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[9] Wheat L J,Freifeld A G,Kleiman M B,et al.Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis：2007 update by the infectious diseases society of America[J].Clin Infect Dis,2007,45(7)：807

（2015-04-24收稿）

R563

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1006－8147（2015）06-0540-02

牛連杰（1991-），男，學(xué)士在學(xué)，研究方向：肺部腫瘤；通信作者：李曉平,E-mail:eonelxp@163.com。