牛連杰,邱卉,任海霞,李曉平
(1.天津醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),天津300070;2.天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2011級影像專業(yè),天津300270;3.天津市第一中心醫(yī)院藥劑科,天津300192;4.天津市第一中心醫(yī)院胸外科,天津300192)
個例報道
肺組織胞漿菌病1例分析
牛連杰1,邱卉2,任海霞3,李曉平4
(1.天津醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),天津300070;2.天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2011級影像專業(yè),天津300270;3.天津市第一中心醫(yī)院藥劑科,天津300192;4.天津市第一中心醫(yī)院胸外科,天津300192)
組織胞漿菌病;肺部感染;流行病學(xué)史
2015年3月18日天津市第一中心醫(yī)院診斷1例肺組織胞漿菌病,現(xiàn)將該患者臨床資料進行分析,報告如下。
患者男,54歲,體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變1周來院就診。病人自發(fā)病以來無明顯咳嗽、咳痰及痰中帶血,無明顯喘憋及呼吸困難,無低熱、盜汗、乏力,體質(zhì)量無變化。25年前患肺結(jié)核并治愈,該病人是旅游愛好者,2014年9月曾去江蘇無錫旅游,近年去過新疆、云南、四川、中朝邊境等地旅游。入院后完善相關(guān)輔助檢查,血常規(guī):白細胞12.441×109/L,中性粒細胞9.98×109/L,單核細胞0.79×109/L,中性粒細胞比例80.20%,淋巴細胞比例1.62%,嗜酸細胞比例0.20%;血清檢測:IgG 7.09 g/L,Ig M 1.13 g/L,Ig A 1.73 g/L,C3 1.09 g/L,C4 0.286 g/L,C反應(yīng)蛋白8.24 mg/L;細菌培養(yǎng):甲型鏈球菌/黃色奈瑟菌“+”。胸部CT(圖1):左肺上葉可見多發(fā)致密影及結(jié)節(jié)影,最大直徑約1.3 cm,邊緣不光滑,可見索條狀軟組織影。縱隔內(nèi)未見增大的淋巴結(jié)。支氣管鏡檢查未見明顯異常。擇期行胸腔鏡下左肺大皰切除術(shù),術(shù)后病理提示:左肺上葉病變:灰紅色不整形組織一塊,大小4 cm×2 cm×0.6 cm,切面可見兩個灰白色鈣化結(jié)節(jié),直徑分別為0.2 cm、0.4 cm,其余切面實性、灰紅、質(zhì)軟。鏡下可見:(左肺上葉)肺泡擴張,間質(zhì)出血,局部可見鈣化結(jié)節(jié)。(圖2)病理診斷:肺胞漿菌病。組織化學(xué)染色TB“-”,PAS和六胺銀染色“-”。術(shù)后予以伊曲康唑治療,病人康復(fù)出院,隨訪至今未復(fù)發(fā)。
圖1 患者胸CT圖片
圖2 患者病理圖片
組織胞漿菌病(Histoplasmosis)是由莢膜組織胞漿菌所致的一種人獸共患的進行性、全身性深部真菌病,屬罕見的機會感染性疾病。多經(jīng)呼吸道傳染,先侵犯肺,后波及其他單核巨噬細胞系統(tǒng),也可侵犯腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器[1]。該病遍及全球,我國于1995年首次在廣州發(fā)現(xiàn),其后江蘇、北京、四川等地相繼有病例報道。近年來我國各省均有相關(guān)病例報道且人數(shù)差異較大[2]。
該病發(fā)病機制如下:由于體內(nèi)中性粒細胞和肺泡巨噬細胞能很好地與菌絲體結(jié)合,并將其迅速吞噬,菌絲體轉(zhuǎn)化為酵母型,產(chǎn)生致病力。這種轉(zhuǎn)化一般在幾小時至數(shù)天內(nèi)完成。組織胞漿菌酵母型在巨噬細胞內(nèi)以15~18 h繁殖一代的速度增殖,增殖至一定程度后,引起巨噬細胞破裂,并釋放出有生存能力的酵母菌型。釋放出的一部分被消滅,一部分進入附近的巨噬細胞繁殖、釋放,循環(huán)不已。正常機體感染組織胞漿菌病變多局限于肺,7~18 h后,免疫反應(yīng)可抑制巨噬細胞內(nèi)的菌體生長,并產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)(DTH)。皮膚試驗及體外淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗在正常人感染3~6周后85%~90%呈陽性反應(yīng)。隨著炎癥反應(yīng)增強形成纖維化性肉芽腫,或產(chǎn)生干酪樣壞死,病變區(qū)常有鈣鹽沉著,在肺部形成多個均一的小鈣化灶,有別于結(jié)核病[3]。
目前可用的診斷方法包括直接鏡檢、培養(yǎng)、血清學(xué)檢測,而培養(yǎng)陽性是診斷本病的金標準,分離的菌株可以做菌株特性鑒定[2-4]。組織胞漿菌素皮膚試驗有助于診斷。直接鏡檢可在多種標本包括血涂片、組織印片等中通過顯微鏡可發(fā)現(xiàn)巨噬細胞內(nèi)或外有特異性2~4 μm卵圓形有莢膜無動基體的酵母相菌[3,5-6],可在多位置包括肺、淋巴結(jié)、肝、骨髓等處取材,該方法速度快,但敏感性差。血清學(xué)檢查方法包括免疫擴散、補體結(jié)合及酶聯(lián)免疫吸附法,但抗體出現(xiàn)一般會延遲2~6周,限制了其診斷應(yīng)用[7]。
局灶性組織胞漿菌病的治療目前無統(tǒng)一意見,國內(nèi)的統(tǒng)計資料顯示局灶性感染病例,手術(shù)切除病灶后,81.8%的患者未進行任何抗真菌治療,但隨訪資料顯示,除因并發(fā)惡性腫瘤死亡2例外,余均無復(fù)發(fā);同時,只有18.2%的患者術(shù)后給予了抗真菌治療,經(jīng)隨訪亦未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例[6]。播散型組織胞漿菌病病死率高,建議一旦診斷應(yīng)迅速開始治療[8]。需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病等選擇合適的藥物、劑量及給藥途徑。2007年美國感染病學(xué)會(IDSA)推薦播散型組織胞漿菌病治療方案[9]:(1)中重度患者,建議用兩性霉素B脂質(zhì)體3.0 mg/kg,每天1次,治療1~2周,續(xù)以伊曲康唑口服200 mg,每天3次,治療3 d,后予以200 mg伊曲康唑每天2次,治療至少12個月。(2)輕中度患者,伊曲康唑口服200 mg,每天3次,治療3 d,后予以200 mg伊曲康唑每天2次,治療至少12個月。(3)免疫抑制不能糾正者或接受正規(guī)治療仍有復(fù)發(fā)者,可予以口服伊曲康唑200 mg,每天1次,終生治療,同時應(yīng)監(jiān)測伊曲康唑血藥濃度,以確保足夠的藥物濃度[6]。
近20年來,隨著接受化療和細胞毒性藥物治療患者的不斷增多,以及器官和骨髓移植技術(shù)的廣泛開展,深部真菌病的發(fā)病率和病死率急劇上升[2],該病在我國雖屬罕見病但其發(fā)病率亦逐漸上升?;颊叨酂o臨床癥狀,但當(dāng)免疫力低下時,其發(fā)展迅速,可危及生命,故應(yīng)對該病高度重視,積極做好防控措施,對可疑患者進行積極篩查,對陽性患者應(yīng)據(jù)臨床表現(xiàn)等選擇合適的藥物、劑量及給藥途徑,無癥狀、拒絕治療者也應(yīng)積極做好復(fù)查與隨訪工作。
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(2015-04-24收稿)
R563
B
1006-8147(2015)06-0540-02
牛連杰(1991-),男,學(xué)士在學(xué),研究方向:肺部腫瘤;通信作者:李曉平,E-mail:eonelxp@163.com。