王麗，畢婭欣，金國璽

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不同腎小球濾過率估算公式對中國糖尿病患者腎功能的臨床應(yīng)用評價

王麗，畢婭欣，金國璽

【摘要】目的評估不同腎小球濾過率(GFR)估算公式在我國糖尿病患者中的臨床應(yīng)用價值。方法選取2014年2—10月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科入院的225例糖尿病患者，記錄其性別、年齡、病程等資料，檢測血清胱抑素C(Cys－C)、血肌酐(SCr)，使用GFR估算公式MDRD、rMDRD、CKD－EPI、瑞金方程、Macisaac計算GFR估計值(eGFR)，同時行同位素99mTc－DTPA腎動態(tài)顯像法得出GFR參考值(ECT－GFR)。結(jié)果MDRD－eGFR、rMDRD－eGFR、SQRT CKD－EPI－eGFR、瑞金方程－eGFR、SQRT Macisaac－eGFR均高于ECT－GFR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t =18.149、17.964、11.952、12.766、6.404，P＜0.05)。不同GFR分期、性別、年齡、病程的患者各估算公式eGFR與ECT－GFR均呈直線正相關(guān)(P＜0.01)。利用Bland－Altman作圖法評價各eGFR與GFR之間的一致程度，結(jié)果顯示使用Macisaac公式Cys－C計算的eGFR與GFR的偏差值均數(shù)最小，表明二者相符程度較好。結(jié)論采用各公式估算GFR時，以Macisaac公式評價GFR適用性相對較好，5種GFR評估公式在我國糖尿病人群中的臨床應(yīng)用均有一定局限性，有待進一步改進。

【關(guān)鍵詞】糖尿病;腎小球濾過率;慢性腎臟病;評估方程;半胱氨酸蛋白酶抑制物C

王麗，畢婭欣，金國璽．不同腎小球濾過率估算公式對中國糖尿病患者腎功能的臨床應(yīng)用評價［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(31):3807－3811［www.chinagp.net］

Wang L，Bi YX，Jin GX．Application of the different estimation formulas for calculating glomerular filtration rate of Chinese patients with diabetes［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3807－3811．

機體中長期存在的高血糖，可能會導(dǎo)致各種組織，特別是腎、眼、心臟、神經(jīng)、血管等慢性損害及功能障礙。糖尿病是慢性腎損害最常見的病因之一，其病死率、致殘率較高。早期評估腎功能對糖尿病患者的診治和預(yù)后極為關(guān)鍵，腎小球濾過率(GFR)是反映腎臟濾過功能公認的最理想指標［1］，采用腎動態(tài)顯像測定GFR，具有對醫(yī)療設(shè)備技術(shù)要求高、檢查費用高等缺點，大多醫(yī)院無法檢測。因此，探討采用不同GFR估算公式評估糖尿病患者腎功能的準確性、靈敏性迫在眉睫。本研究通過對5種評估公式的優(yōu)劣比較，得出相對適合中國糖尿病患者評價腎功能損害的GFR估算公式，有利于臨床診治及預(yù)后判定。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2014年2—10月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科入院的225例糖尿病患者，其中男110例，女115例;年齡20～87歲，平均年齡(56 ±14)歲，≤40歲29例，＞40歲196例;病程0.1～31.0年，平均病程(7.5±6.5)年，＜10年142例，≥10年83例;體質(zhì)指數(shù)14.2～39.0 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(24.8±4.3)kg/m2?；颊咴\斷均按照世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的關(guān)于糖尿病的診斷標準。排除急性并發(fā)癥、嚴重消耗性疾病、原發(fā)性肝臟疾病、惡性腫瘤、近期使用過對腎功能損害較大的藥物、原發(fā)性腎小球疾病、尿路感染者。

1.2研究方法

1.2.1實驗室檢查患者均隔夜空腹禁食8 h以上，次晨抽取靜脈血4 ml，以3 900 r/min離心5 min，離心半徑15 cm，留取血清，測定血肌酐(SCr)、胱抑素C(Cys－C)，使用HITACHI 7600－020型全自動生化分析儀進行測定。

1.2.2同位素99mTc－DTPA腎動態(tài)顯像法肘靜脈彈丸注射99mTc－DTPA后采集圖像，用GFR Analysis專用軟件處理數(shù)據(jù)，根據(jù)患者體表面積進行校正(GFR ×1.73/體表面積)，得出GFR參考值(ECT－GFR)。

1.2.3 GFR估計值(eGFR)的計算公式MDRD［2］:eGFR =186×SCr－1.154×年齡－0.203×0.724(女)。MDRD中國改良版(rMDRD)［3］:eGFR = 175×SCr－1.234×年齡－0.179×0.79(女)。CKD－EPI［4］:女SCr≤0.7 mg/dl，eGFR =144×(SCr/0.7)－0.329×(0.993)年齡;女SCr＞0.7 mg/dl，eGFR = 144×(SCr/0.7 )－1.209×(0.993)年齡;男SCr≤0.9 mg/dl，eGFR = 141 ×(SCr/0.9)－0.411×(0.993)年齡;男SCr＞0.9 mg/dl，eGFR =141×(SCr/0.7)－1.209×(0.993)年齡。瑞金方程［5］:eGFR = 234.96×SCr－0.926×年齡－0.280×0.828(女)。Macisaac［6］:eGFR = 86.7/Cys－C－4.2。注:SCr單位為mg/dl，Cys－C單位為mg/L。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS和MedCalc軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，偏態(tài)分布的計量資料以M(Q)表示，經(jīng)平方根數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換符合正態(tài)分布后，各估算公式的eGFR與ECT－GFR的差異比較采用配對t檢驗;eGFR與ECT－GFR的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān);采用Bland－Altman作圖法分析各公式eGFR與ECT－GFR的相符程度，一致性限度等于eGFR與ECT－GFR偏差的95%參考值范圍。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1估算公式計算的eGFR與ECT－GFR比較ECT－GFR為(78.29±22.70)ml·min－1·(1.73 m2)－1、MDRD－eGFR為(113.47±36.26 )ml·min－1·(1.73 m2)－1、rMDRD－eGFR為(112.40±37.18 )ml·min－1·(1.73m2)－1、CKD－EPI－eGFR為〔98.84(39.82)〕ml·min－1·(1.73 m2)－1、瑞金方程－eGFR為(96.24±29.86)ml·min－1·(1.73 m2)－1、Macisaac－eGFR為〔82.50(42.81)〕ml·min－1·(1.73 m2)－1。經(jīng)平方根數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換符合正態(tài)分布后，MDRD－eGFR、rMDRD－eGFR、SQRT CKD－EPI－eGFR、瑞金方程－eGFR、SQRT Macisaac－eGFR分別與ECT－GFR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t =18.149、17.964、11.952、12.766、6.404，P＜0.05)。

2.2相關(guān)性分析不同GFR分期、性別、年齡、病程的患者各估算公式eGFR與ECT－GFR均呈直線正相關(guān)(P＜0.01，見表1)。

表1　不同臨床特征糖尿病患者eGFR與ECT－GFR的相關(guān)性分析(r值)Table 1　Correlation between eGFR and ECT－GFR in DM patients with different clinical features

2.3 eGFR與GFR的一致性分析利用Bland－Altman作圖法評價各eGFR與GFR之間的一致程度，結(jié)果顯示使用Macisaac公式Cys－C計算的eGFR與GFR的偏差值均數(shù)最小，表明二者相符程度較好(見圖1～5及表2)。

圖1　MDRD－eGFR與ECT－GFR的一致性Figure 1 Consistency between MDRD－eGFR and ECT－GFR

圖2　rMDRD－eGFR與ECT－GFR的一致性Figure 2 Consistency between rMDRD－eGFR and ECT－GFR

圖3　CKD－EPI－eGFR與ECT－GFR的一致性Figure 3 Consistency between CKD－EPI－eGFR and ECT－GFR

圖4　瑞金方程－eGFR與ECT－GFR的一致性Figure 4 Consistency between M－MDRD－GFR－eGFR and ECT－GFR

圖5　Macisaac－eGFR與ECT－GFR的一致性Figure 5 Consistency between Macisaac－eGFR and ECT－GFR

表2　eGFR與ECT－GFR的一致性Table 2 Consistency between eGFR and ECT－GFR

3　討論

GFR被認為是反映腎臟濾過功能的最理想指標，臨床上采用99mTc－DTPA腎動態(tài)顯像法(腎臟清除率)作為了解腎小球濾過能力的金標準。但由于醫(yī)療設(shè)備技術(shù)及費用等實際存在的諸多問題，且不適宜在孕婦中應(yīng)用，不易在醫(yī)院廣泛開展，因此，臨床上推導(dǎo)出一系列GFR評估公式，這些公式多是由國外學(xué)者通過外源性標志物99mTc－DTPA、菊粉、碘海醇、泛影葡胺等進行相關(guān)性分析所得。1999年由腎臟疾病膳食改良工作組制定的MDRD公式［2］，全國eGFR協(xié)作組改良的rMDRD公式［3］，2009年慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組發(fā)表了CKD－EPI公式［4］，瑞金醫(yī)院在我國人群基礎(chǔ)上開發(fā)出瑞金方程［5］，Macisaac依據(jù)血清Cys－C推導(dǎo)出公式［6］。這些估算公式多由學(xué)者基于經(jīng)驗運用統(tǒng)計學(xué)方法推導(dǎo)出，缺乏明確的生理學(xué)基礎(chǔ)，eGFR是否能真實可靠地反映腎小球濾過功能值得探討。本研究結(jié)果顯示，eGFR與ECT－GFR之間存在差異，出現(xiàn)高估現(xiàn)象，但本研究樣本量少、研究對象為特殊人群、飲食運動未嚴格把關(guān)等諸多混雜因素可能會造成誤差，影響試驗結(jié)果。

影響GFR下降的獨立危險因素包括性別、年齡、病程等［7］，40歲以后GFR逐年下降1 ml·min－1·(1.73 m2)－1［8］，一般認為GFR的下降速度隨著年齡的增加而增快。性別對GFR的影響尚不確切，有研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病男性GFR下降速度較女性慢［9］。早期糖尿病腎功能損害患者病程明顯較單純糖尿病患者病程長，糖尿病的遷延可導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)病率增高［10］。本研究結(jié)果顯示，各估算公式eGFR與腎臟ECT －GFR在不同性別、年齡、病程糖尿病患者中均有明顯相關(guān)性，說明性別、年齡、病程同樣會影響eGFR。

估算公式多是基于SCr，結(jié)合性別、年齡及相關(guān)經(jīng)驗，因此測定臨床上常用的GFR內(nèi)源性標志物SCr的準確性至關(guān)重要，不同的檢測方法對所得結(jié)果可能會造成實驗值之間的差異，進而導(dǎo)致eGFR與實際GFR存在偏倚。目前臨床上測定SCr的常用方法為Jaffe動力法和Roche酶法。實驗室檢測過程中Jaffe動力法在GFR＞60 ml·min－1·(1.73 m2)－1時易受非肌酐色素原的干擾，Roche酶法也會受干擾物(膽紅素等)的影響，可見測定值與SCr真實值之間的誤差是客觀存在的，且兩種方法的測定值不呈直線關(guān)系，此外，影響SCr的產(chǎn)生及排泄因素也有很多，比如年齡、種族、肌肉量、蛋白攝入量、藥物(西咪替丁、乙胺嘧啶、甲氧芐啶、氨苯砜)等［11］，這些均會影響SCr測定值的真實性。早在2004年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)就已批準Cys－C可作為腎臟功能的替代指標，近年來，Cys－C在臨床上廣受關(guān)注［12－13］，其屬于半胱氨酸蛋白酶抑制物家族，腎臟是清除血液中Cys－C的唯一器官，不受性別、年齡、飲食、炎性病變、肌肉容量等因素的影響，可作為反映腎小球濾過功能受損的一個更為理想、靈敏、可靠的常規(guī)指標［14］。因此使用SCr估算公式推測GFR預(yù)測腎功能損害的準確性值得商榷。而使用Cys－C估算GFR 的Macisaac公式避免了以上的缺點，近年來在評價GFR方面更具有優(yōu)勢［15］，本研究結(jié)果也顯示采用Macisaac公式Cys－C計算的eGFR與99mTc－DTPA腎動態(tài)顯像法檢測出的GFR相符程度相對較好。資料顯示各公式的估算值均高估了GFR，影響研究結(jié)果的混雜因素除了肌酐測定的準確性之外，也可能包括人群種族、地域差別及研究個體病種差異，且所有估算公式均是依據(jù)患有慢性腎臟病的人群開發(fā)，對于糖尿病患者的適用性有待驗證。

綜上所述，糖尿病腎病的發(fā)病率逐年上升，已威脅到人們的生活質(zhì)量及生命健康，準確評估糖尿病腎臟損害程度，有利于早期明確診斷、干預(yù)治療、延緩病情發(fā)展。提高eGFR與實際值的相符程度關(guān)鍵在于提高實驗室檢測SCr、Cys－C水平的準確性，綜合性別、年齡、病程、病種、種族間的差異選擇適合我國糖尿病患者腎功能檢測的最適宜GFR估算公式。但目前有關(guān)GFR估算公式是否適合我國糖尿病患者的報道尚少，仍需大規(guī)模臨床試驗證實。

本文鏈接——糖尿病腎病防治

糖尿病腎病的防治分為三個階段:第一階段為糖尿病腎病的預(yù)防，對重點人群進行糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預(yù)防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生;第二階段為糖尿病腎病早期治療，出現(xiàn)微量清蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生;第三階段為預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。(1)生活方式指導(dǎo)。改變生活方式包括飲食治療、運動、戒酒、戒煙、控制體質(zhì)量，有利于減緩糖尿病腎病進展，保護腎功能。(2)控制血糖。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(DCCT)及其后續(xù)的糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué)研究(EDIC)、英國2型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及美國退伍軍人合作研究(VAC)分別驗證了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，嚴格控制血糖可減少糖尿病腎病的發(fā)生或延緩其病程進展。(3)控制血壓。UKPDS研究顯示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風險，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風險。(4)糾正脂質(zhì)代謝紊亂。積極糾正糖尿病腎病患者體內(nèi)脂代謝紊亂，對糖尿病腎病具有重要意義。(5)腎臟替代治療。腎小球濾過率(GFR )低于15 ml·min－1·(1.73m2)－1的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。(6)其他治療藥物應(yīng)用、研制及展望。

(來源于醫(yī)脈通網(wǎng)站)

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(本文編輯:賈萌萌)

·論著·

作者單位:233000安徽省蚌埠市，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

Application of the Different Estimation Formulas for Calculating Glomerular Filtration Rate of Chinese Patients With Diabetes

【Abstract】Objective To investigate the application value of different estimation formulas for calculating glomerular filtration rate(GFR)in Chinese patients with diabetes．Methods We enrolled 225 patients with diabetes who were admitted into the Department of Endocrinology of the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from February to October 2014.Gender，age and disease course were recorded;Cys－C and SCr were detected;eGFR was calculated using MDRD，rMDRD，CKD－EPI，M－MDRD－GFR and Macisaac，and the reference value of GFR was worked out by99mTc－DTPA renal dynamic imaging．Results MDRD－eGFR，rMDRD－eGFR，SQRT CKD－EPI－eGFR，M－MDRD－GFR－eGFR and SQRT Macisaac－eGFR were higher than ECT－GFR(t = 18.149，17.964，11.952，12.766，6.404;P＜0.05)．eGFR values worked out by different formulas and of patients with different GFR staging，gender，age and disease course had positive linear correlation with ECT－GFR(P＜0.01)．The evaluation of the consistent degree between eGFR and GFR by using Bland －Altman plot showed that Macisaac formula used for Cys－C had the smallest mean deviation，which indicates that the two had better consistent degree．Conclusion Macisaac formula has better applicability in evaluating GFR．The five estimation formulas have limitations in clinical application among diabetic population，further improvement needs to be made．

【Key words】Diabetes mellitus;Glomerular filtration rate;Chronic kidney diseases;Evaluation formula;Cystatin C

(收稿日期:2015－04－15;修回日期:2015－09－10)

通信作者:畢婭欣，233000安徽省蚌埠市，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科;E－mail:biyaxin@ medmail.com.cn WANG Li，BI Ya－xin，JIN Guo－xi.Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233000，China

基金項目:安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(2009A014)

【中圖分類號】R 587.1 R 334.1

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.009