馮文偉，熊斌

·論著·

前列地爾對(duì)急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心功能的影響研究

馮文偉，熊斌

目的探討前列地爾對(duì)急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后心功能的影響。方法選擇2013年4月—2014年5月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院行急診PCI的急性心肌梗死患者60例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。兩組患者均行急診PCI，對(duì)照組給予硝酸甘油、替非羅班治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)中在冠狀動(dòng)脈罪犯血管遠(yuǎn)端注射前列地爾。兩組患者均于急診PCI術(shù)后2、4、8、12、16及24 h測(cè)定血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK－MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、內(nèi)皮素(ET)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)水平;急診PCI術(shù)后24 h和7 d測(cè)定N－末端腦鈉肽前體(NT－proBNP)水平和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);PCI術(shù)后即刻造影示校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)。結(jié)果急診PCI術(shù)后2、4、8、12、16及24 h試驗(yàn)組患者血清CK、CK－MB、LDH、ET、hs－CRP水平均低于對(duì)照組(P＜0．05);術(shù)后24 h兩組患者血清NT－proBNP水平和LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);術(shù)后7 d試驗(yàn)組患者血清NT－proBNP水平低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組(P＜0．05)。PCI術(shù)后即刻試驗(yàn)組患者CTFC為(27．13±4．13)幀，低于對(duì)照組的(36．24±4．89)幀(P＜0．05)。結(jié)論急診PCI術(shù)中給予前列地爾可改善急性心肌梗死患者心肌微循環(huán)，通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗炎等減輕心肌再灌注損傷，進(jìn)而改善心功能。

心肌梗死;前列地爾;血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈;心功能

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病，目前該病的主要治療方法是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，PCI可使堵塞的冠狀動(dòng)脈在短時(shí)間內(nèi)再通，以恢復(fù)心肌再灌注、挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，從而保護(hù)和維持心功能［1－5］。多數(shù)急性心肌梗死患者雖然成功開(kāi)通了閉塞的冠狀動(dòng)脈，但不能建立冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端血流，進(jìn)而產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象。前列地爾是一種高效生物活性物質(zhì)，不僅能明顯擴(kuò)張血管，還具有抑制血小板聚集、降低血黏度和紅細(xì)胞聚集性、改善微循環(huán)、防止動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)斑塊形成和改善神經(jīng)損害等作用。目前，臨床上有前列地爾對(duì)改善心肌梗死后冠狀動(dòng)脈再灌注的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，但對(duì)前列地爾在急診PCI中應(yīng)用的報(bào)道不多。本研究旨在探討前列地爾對(duì)急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后心功能的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2013年4月—2014年5月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院行急診PCI的急性心肌梗死患者60例，發(fā)病時(shí)間均在12 h內(nèi)，其中男43例，女17例。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例，兩組患者性別、年齡、冠心病危險(xiǎn)因素、梗死部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，見(jiàn)表1)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬桓嬷芯?jī)?nèi)容，且簽署知情同意書(shū)。

1．2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＜80歲;(2)無(wú)急性機(jī)械并發(fā)癥，如管壁夾層、內(nèi)膜下撕裂、血栓栓塞、急性支架腔內(nèi)血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯且介入治療時(shí)無(wú)臨時(shí)起搏器保護(hù);(2)急性左心衰竭和收縮壓(SBP)≤90 mm Hg(1 mm Hg= 0．133 kPa)，心率≤50次/min。

1．3 治療方法兩組患者均行急診PCI，術(shù)前給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg嚼服。對(duì)照組給予硝酸甘油100～300 μg，替非羅班10 μg/kg(商品名:恒康，生產(chǎn)廠家:山東魯南制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20090227)原液稀釋1倍后冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，然后以0．15 μg·kg－1·min－1的速度持續(xù)泵入并維持治療至術(shù)后48 h。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)中在冠狀動(dòng)脈罪犯血管遠(yuǎn)端注射前列地爾5～10 μg(商品名:凱時(shí)，生產(chǎn)廠家:北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H10980024)。

1．4 觀察指標(biāo)(1)心肌壞死指標(biāo):急診PCI術(shù)后2、4、8、12、16及24 h測(cè)定兩組患者血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK－MB)、乳酸脫氫酶(LDH)水平。(2)心肌再灌注損傷指標(biāo):急診PCI術(shù)后2、4、8、12、16及24 h測(cè)定患者血清內(nèi)皮素(ET)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)水平。(3)早期心功能變化指標(biāo):急診PCI術(shù)后24 h及7 d測(cè)定兩組患者血漿N－末端腦鈉肽前體(NT－proBNP)水平和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(4)PCI術(shù)后即刻造影結(jié)果:校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 心肌壞死指標(biāo)試驗(yàn)組患者急診PCI術(shù)后2、4、8、12、16及24 h血清CK、CK－MB及LDH水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表2)。

2．2 心肌再灌注損傷指標(biāo)試驗(yàn)組患者急診PCI術(shù)后2、4、8、12、16及24 h血清ET和hs－CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表3)。

2．3 早期心功能變化指標(biāo)術(shù)后24 h兩組患者血清NT－proBNP水平和LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);術(shù)后7 d試驗(yàn)組患者血清NT－proBNP水平低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表4)。

2．4 CTFCPCI術(shù)后即刻試驗(yàn)組患者CTFC為(27．13 ±4．13)幀，低于對(duì)照組的(36．24±4．89)幀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7．796，P=0．00)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者急診PCI術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)血清CK、CK－MB及LDH水平比較(x±s，U/L)Table 2 Comparison of serum levels of CK，CK－MB and LDH between the two groups at different time points after emergency PCI

表3 兩組患者急診PCI術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)血清ET和hs－CRP水平比較(x±s)Table 3 Comparison of serum levels of ET and hs－CRP between the two groups at different time points after emergency PCI

表4 兩組患者急診PCI術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)血清NT－proBNP水平和LVEF比較(x±s)Table 4 Comparison of serum NT－proBNP level and LVEF between the two groups at different time points after emergency PCI

3 討論

急性心肌梗死行急診PCI后雖有相當(dāng)多的患者開(kāi)通了閉塞的冠狀動(dòng)脈，但心肌缺血仍存在，仍有10%～30%患者發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是指PCI成功后缺血心肌組織并未恢復(fù)有效再灌注，微循環(huán)不能完全恢復(fù)。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生主要與內(nèi)皮細(xì)胞損傷及組織水腫、微血管痙攣及功能異常、微血栓形成及血小板作用、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)缺血再灌注損傷、氧自由基產(chǎn)生和炎性反應(yīng)等多種因素有關(guān)［6］。臨床研究顯示，PCI后無(wú)復(fù)流發(fā)生率為0．6%～14．0%，其中急性心肌梗死患者為2．4%～14．0%。與心肌充分復(fù)流患者相比，無(wú)復(fù)流患者心肌梗死后易發(fā)生充血性心力衰竭、惡性心律失常和心源性猝死，在梗死恢復(fù)期常表現(xiàn)為進(jìn)行性左室腔擴(kuò)大，進(jìn)而影響心功能［7］。心肌梗死急性發(fā)作初期血小板的激活及縮血管物質(zhì)的增加將影響患者PCI術(shù)后微循環(huán)和心功能，因此抑制血小板聚集和擴(kuò)張微循環(huán)能達(dá)到改善心功能的目的［8］。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可抑制血小板聚集和微血栓形成，改善心肌供血，但部分患者在冠狀動(dòng)脈開(kāi)通后出現(xiàn)心肌再灌注損傷，導(dǎo)致預(yù)后不佳，且心肌再灌注損傷可增加患者病死率。因此，擴(kuò)張微血管有助于降低無(wú)復(fù)流發(fā)生率。

前列地爾是廣泛存在于體內(nèi)的生物活性物質(zhì)，其擴(kuò)張微血管作用已用于治療糖尿病并發(fā)癥、腎病、肝炎和腦梗死等方面，且有研究證明前列地爾能降低患者心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮力、改善心功能［9－11］。

本研究結(jié)果顯示，急診PCI術(shù)后2、4、8、12、16及24 h，試驗(yàn)組患者血清CK、CK－MB、LDH、ET、hs－CRP水平及反映冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)的CTFC均低于對(duì)照組，提示PCI術(shù)中給予前列地爾有助于減少心肌壞死、減輕心肌再灌注損傷，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似［12］，證明前列地爾有助于改善急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的心功能。術(shù)后24 h兩組患者血清NT－proBNP水平和LVEF間無(wú)差異，術(shù)后7 d試驗(yàn)組患者血清NT－proBNP水平低于對(duì)照組、LVEF高于對(duì)照組，再次提示前列地爾能有效改善急性心肌梗死患者心功能，與劉松等［13］研究結(jié)果相似。前列地爾改善心功能主要與擴(kuò)張心外膜下冠狀動(dòng)脈和心內(nèi)膜下微循環(huán)、抗炎和抗氧化作用有關(guān)，因其減少了導(dǎo)致微血管痙攣的組胺、血栓素A2、白三烯、血小板活化因子等炎性遞質(zhì)的釋放，從而抑制心室肌重構(gòu)、提高射血分?jǐn)?shù)，使心功能得到改善。但由于本研究樣本量小且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，前列地爾對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后長(zhǎng)期心功能的影響仍需進(jìn)一步研究，以證明其有效性。

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ObjectiveTo explore the effect of alprostadil on cardiac function of acute myocardial infarction patients treated by emergency percutaneous coronary intervention(PCI)．MethodsA total of 60 acute myocardial infarction patients treated by emergency PCI were selected in Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical College from April 2013 to May 2014，and they were randomly divided into experiment group and control group，each of 30 cases．Control group given nitroglycerin and tirofiban during emergency PCI，and experiment group given extra alprostadil．Serum levels of CK，CK－MB，LDH，ET，hs－CRP were detected after 2，4，8，12，16 and 24 hours of emergency PCI;plasma NT－proBNP level and LVEF were examined after 24 hours and 7 days of emergency PCI．Corrected CTFC was examined after emergency PCI．ResultsSerum levels of CK，CK－MB，LDH，ET，hs－CRP were lower than those of control group after 2，4，8，12，16 and 24 hours of emergency PCI (P＜0．05)．No significant differences was found of plasma NT－proBNP level and LVEF between the two groups after 24 hours of emergency PCI(P＞0．05);while plasma NT－proBNP level of experiment group was lower than that of control group，LVEF was higher than that of control group after 7 days of emergency PCI(P＜0．05)．The corrected CTFC of experiment group was (27．13±4．13)，was less than that of control group of(36．24±4．89)(P＜0．05)．ConclusionAlprostadil application during emergency PCI can improve myocardial microcirculation，decrease myocardial ischemia－reperfusion injuries by expanding coronary artery and anti－inflammatory，thus finally improve the cardiac function of acute myocardial infarction patients．

Myocardial infarction;Alprostadil;Angioplasty，balloon，coronary;Heart function

R 542．22

A

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．007

2014－10－18，

2015－01－06)

(本文編輯:謝武英)

東莞市科技計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目:冠脈超選擇注射前列地爾對(duì)急診PCI再灌注療效觀察(201310515000212)

523900廣東省東莞市，廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院

馮文偉，523900廣東省東莞市，廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院;E－mail:jacksonair@163．com

馮文偉，熊斌．前列地爾對(duì)急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心功能的影響研究［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(1):20－23．［www．syxnf．net］

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Effect of Alprostadil on Cardiac Function of Acute Myocardial Infarction Patients Treated by Emergency Percutaneous Coronary InterventionFENG Wen－wei，XIONG Bin．Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Dongguan 523900，China