鐘 杰

(山東省肥城礦業(yè)集團(tuán)國莊煤礦職工醫(yī)院， 山東 肥城 271613)

腰椎滑脫癥(The lumbar Spondylolisthesis)是指因為多種先天因素或(和)后天因素導(dǎo)致的兩個相鄰腰椎椎體之間的滑移［1］。腰椎滑脫在骨科較為常見。通常情況下，腰椎滑脫患者在就診時便已經(jīng)出現(xiàn)明顯癥狀，需要及時給予治療，以期改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本研究選擇85例腰椎滑脫癥患者作為研究對象，均采用脊椎釘棒固定系統(tǒng)聯(lián)合椎體間植骨治療，獲得良好的臨床效果?，F(xiàn)將有關(guān)資料整理報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月至2012年7月85例脊椎釘棒固定系統(tǒng)聯(lián)合椎體間植骨治療的腰椎滑脫癥患者，以其作為本次研究對象。其中，男性48例，女性37例;年齡27～72歲，平均(45.6±10.4)歲;臨床癥狀:71例有長期下腰部疼痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛麻木、小腿和足背皮膚感覺減退以及間歇性跋行，12例膝反射減弱或消失，2例雙下肢冰凍樣感覺。所有患者均經(jīng)X線腰椎正側(cè)、雙側(cè)斜位、過伸過屈側(cè)位攝片以及CT檢查，了解峽部裂和腰椎滑脫程度以及椎管狹窄情況，并排除其他合并疾病。15例滑脫節(jié)段為L3～4，38例為L4～5，32例為 L5～S1。病因:65例為退行性滑脫，20例為峽部裂性滑脫。依照Meyerding滑脫分級標(biāo)準(zhǔn)，44例為Ⅰ度滑脫、28例Ⅱ度滑脫、13例為Ⅲ度滑脫。CT檢查結(jié)果提示，22例患者合并椎管狹窄、12例患者合并椎間盤突出。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)方法:采用氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，后正中切口，充分暴露滑脫椎及相鄰上下兩個椎體，兩側(cè)剝離至關(guān)節(jié)突外緣。以C型臂X線機(jī)透視定位，首先將2枚提拉螺釘分別置入滑脫椎兩側(cè)的椎弓根內(nèi)，而后再將2枚固定螺釘分別置入滑脫椎上下位椎體內(nèi)，咬除滑脫椎棘突，切除椎板(切除椎板所獲得的碎骨及骼骨作為備用自體骨)側(cè)隱窩減壓，切除肥厚的黃韌帶，對硬膜囊和神經(jīng)根行徹底減壓術(shù)，牽開神經(jīng)根硬脊膜，切除椎間盤，清除上下終板軟骨面，雙側(cè)交替進(jìn)行。顯露椎間植骨床?；祻?fù)位，同時撐開椎間隙，探查椎體后緣達(dá)滿意為止，在C型臂X線機(jī)透視下加以確定。將備用自體骨植入椎間隙，打壓結(jié)實。復(fù)位植骨完成后，兩椎體間縱向加壓，鎖緊內(nèi)固定系統(tǒng)，再次探查神經(jīng)根硬脊膜無壓迫，沖洗創(chuàng)口，放置負(fù)壓引流，縫合傷口，包扎。

1.2.2 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療，給予甘露醇類藥物以減輕神經(jīng)根水腫;術(shù)后2d內(nèi)平臥，并根據(jù)實際情況于24～48h內(nèi)拔除引流管;術(shù)后第2天進(jìn)行雙下肢直腿抬高練習(xí)，以避免神經(jīng)根粘連;術(shù)后1～2周后于床上俯臥行腰背肌鍛煉;臥床時間根據(jù)患者恢復(fù)情況而定，一般于術(shù)后3～4周可腰背支架保護(hù)下鼓勵早期下地活動，且術(shù)后5～9周需繼續(xù)戴外固定支具。定期進(jìn)行隨訪。

1.3 療效評價:臨床效果參照日本骨科協(xié)會(JOA)下腰痛手術(shù)評分系統(tǒng)［2］進(jìn)行判定。即，臨床好轉(zhuǎn)率(RIS)=［(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)］×100%。優(yōu)，RIS≥75%;良，74%＜RIS≤50%;可，49%＜RIS≤25%;差，24%＜RIS≤0。臨床總有效率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。影像學(xué)評價依據(jù)椎間隙高度、滑脫距離、滑脫角度的改變以及術(shù)后植骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料比較進(jìn)行t檢驗，均以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效:所有患者均獲得隨訪，平均隨訪(15.4±2.1)個月。末次隨訪時優(yōu)44例、良20例、可15例、差6例，臨床總有效率92.9%(79/85);腰椎滑脫完全糾正49例、改善31例、無變化5例、整體復(fù)位率為94.1%(80/85)，椎體間骨性融合74例、實現(xiàn)固定效果8例、手術(shù)失敗3例、術(shù)后融合率為96.5%(82/85)。

2.2 手術(shù)前后效果:術(shù)后1月和6月的JOA評分、椎間隙高度、滑脫距離、滑脫角均較治療前顯著改善(P＜0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前以及術(shù)后1月6月的各關(guān)鍵觀察指標(biāo)對比(±s)

表1 患者手術(shù)前以及術(shù)后1月6月的各關(guān)鍵觀察指標(biāo)對比(±s)

注:*與手術(shù)之前JOA評分、椎間隙高度、滑脫距離、滑脫角比較，P＜0.05;△與術(shù)后1月的JOA評分、椎間隙高度、滑脫距離、滑脫角比較，P＜0.05

觀察指標(biāo) 手術(shù)之前 術(shù)后1月 術(shù)后6月JOA 評分(分) 11.2 ±0.9 22.8 ±1.7*24.1 ±2.1＊△椎間隙高度(mm) 6.6 ±1.4 12.1 ±1.7*11.9 ±2.2＊△滑脫距離(mm) 17.6 ±5.4 1.3 ±1.0*1.0 ±0.6＊△滑脫角(度) 26.5 ±10.8 15.9 ±6.9*15.4 ±7.3＊△

3 討論

腰椎滑脫癥一般伴有椎管狹窄或者神經(jīng)根壓迫，另外由于患者腰椎受力狀態(tài)失衡，常伴有顯著的神經(jīng)根痛或間歇性跛行。腰椎滑脫癥患者最為典型的臨床表現(xiàn)有腰痛、下肢麻木、前屈困難、間歇性跛行，乃至大小便失禁［3］，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。腰椎滑脫癥需要及時有效治療，否則容易導(dǎo)致患者腰部四陷，腹部前凸，身體比例失常。因此，臨床上治療腰椎滑脫癥的理想術(shù)式應(yīng)該包括下述幾種:病變椎體減壓前的原位固定、受壓神經(jīng)根的徹底減壓、滑脫椎體的復(fù)位再固定以及滑脫椎體與鄰近椎體的植骨融合?？偨Y(jié)歷年來的臨床經(jīng)驗，我們認(rèn)為，腰椎滑脫癥的手術(shù)指證需要滿足下述幾方面的條件:①患者有反復(fù)性或者持續(xù)性腰痛，經(jīng)保守治療無效，對患者的正常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響;②影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀一致;③存在較為明顯的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓情況。

脊椎釘棒固定系統(tǒng)聯(lián)合椎體間植骨是治療腰椎滑脫癥的有效術(shù)式之一，該術(shù)式能夠(部分)復(fù)位滑脫椎體，能夠穩(wěn)定相鄰椎體，有效維持摘除椎間盤后的相關(guān)間隙高度，減少殘余或變性的組織向椎管內(nèi)脫出。孫海東［4］回顧性分析了52例經(jīng)后路椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫患者的臨床資料，末次隨訪時的總有效率、整體復(fù)位率以及術(shù)后融合率分別為 98.1%、96.2%、86.5%，該研究認(rèn)為，后路椎弓根釘固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫的效果顯著，體現(xiàn)了較高的臨床價值。駱兆配等［5］選擇了42例采用后路椎管減壓、椎體間植骨加椎弓根釘棒系統(tǒng)固定術(shù)治療的腰椎滑脫癥患者，平均隨訪3年，隨訪結(jié)果顯示，依照Nakai評分，優(yōu)良率高達(dá)95%。秦之威等［6］則分析了不同Meyerding滑脫分級的腰椎滑脫癥患者采用不同手術(shù)方式治療的臨床效果，Ⅰ度滑脫者采用后路釘棒系統(tǒng)固定單純椎板植骨融合術(shù)，Ⅰ度和Ⅱ度采用減壓、釘棒系統(tǒng)固定、復(fù)位、經(jīng)椎管椎體間植骨融合術(shù)，Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度采用減壓、釘棒系統(tǒng)固定、復(fù)位、經(jīng)關(guān)節(jié)突椎間(和橫突間)椎板植骨融合術(shù);結(jié)果顯示，盡管手術(shù)方式不同，但是JOA評分改善率、滑脫復(fù)位率、融合率均無顯著差異(P＞0.05)，該研究認(rèn)為依據(jù)滑脫程度、臨床癥狀、病人全身情況選擇對應(yīng)術(shù)式能夠獲得更佳的效果。

［1］ 黃東永，吳利民，曾思平，等.椎間植骨融合器聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11(2):129 ～131.

［2］ 張旭強(qiáng).PLIF加椎弓根內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥21例療效分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33(5):813 ～814.

［3］ 羅雨橋，羅柏鋒，鄧思然，等.后路椎弓根釘固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥［J］.中國臨床研究，2012，25(1):15～17.

［4］ 孫海東.后路椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(2):125～126.

［5］ 駱兆配，馮達(dá)周，賴歡樂，等.后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨術(shù)治療腰椎滑脫癥42例療效分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(16):1275 ～1276.

［6］ 秦之威，鄭遵成，劉桂峰，等.腰椎滑脫癥不同手術(shù)治療方式的臨床比較［J］.中國矯形外科雜志，2012，20(13):1187～1190.