宋 靜

(河北省張家口市第六醫(yī)院內(nèi)科， 河北 張家口 075000)

原發(fā)性腎病綜合征是臨床腎內(nèi)科常見的一種疾病，若合并有高凝狀態(tài)會對愈后有很大的影響，常常合并血栓(包括腎靜脈血栓、肺血管血栓、下肢靜脈血栓等)及栓塞并發(fā)癥及感染［1］。常常導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)和治療效果不佳，甚至死亡，不但增加患者的治療費用，更給患者帶來極大的痛苦，且到后期患者出現(xiàn)并發(fā)癥事件概率很高，因而能減少并發(fā)癥的發(fā)生及改善高凝狀態(tài)是治療本疾病的關(guān)鍵。因此本文研究采用黃芪聯(lián)合阿魏酸鈉靜脈點滴的方法治療該病，觀察其對高凝狀態(tài)的影響，及治療后并發(fā)癥的改善情況，以期得到有效控制該病并發(fā)癥的新方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2011年11月至2013年4月來我院就診原發(fā)性腎病綜合征患者60例合并有高凝狀態(tài)，臨床診斷符合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科分會腎臟病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)及高凝狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合高凝狀態(tài)常用指標(biāo)FIB(纖維蛋白原半定量)增高即有意義(≥4.0g/L)［2］。將患者隨機分為兩組，治療組30例，男18例，女12例，年齡41-72歲(50.45)歲;對照組30例，男16例，女14例，年齡38-71歲(52.36)歲。兩組患者年齡、性別、原發(fā)性疾病等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:對照組30例采用強的松片，1mg/(kg.d)(≤60mg/d)，加低分子肝素鈣注射液5000U皮下注射1次/d，2周后改為華法林2.5mg/d口服2周，治療組30例在以上治療的基礎(chǔ)上加用5%葡萄糖250mL，阿魏酸鈉注射液(上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司生產(chǎn))0.3，黃芪液(石家莊神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn))30mL，靜點1次/d，4周為一療程。

1.3 觀察指標(biāo):治療前及治療開始后4周，觀測凝血指標(biāo):活化部分凝血活酶時間(APTT)凝血酶原時間(PT)和纖維蛋白原(FIB)，以及從治療開始2個月內(nèi)的感染、血栓及栓塞并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS16.0軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗，治療前后比較采用配對比檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能變化:治療4周后治療組APTT和PT均有所增加，與治療前及對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后凝血功能變化

2.2 并發(fā)癥比較:從治療開始2個月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，兩組在治療期間發(fā)生感染及血栓、栓塞并發(fā)癥事件比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生比較 n(%)

3 討論

腎病綜合征并發(fā)不同程度的高凝狀態(tài)，甚至發(fā)展到血栓的形成，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，是腎病綜合征病人常見的反復(fù)發(fā)作和最后導(dǎo)致腎功能衰竭的原因。腎病綜合征存在高凝狀態(tài)的原因很多，其主要因素為凝血系統(tǒng)的異常，包括凝血因子、抗凝血物質(zhì)、纖溶系統(tǒng)成份的含量改變，其次為血小板功能異常、血液流變學(xué)改變、及血液濃縮和靜脈瘀滯等［3］。分析其原因如下:第一，腎病綜合征病人血中而因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ含量不足，因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量升高，因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅹ和Ⅺ活性增強;據(jù)研究表明上述凝血因子的含量改變是由于小分子蛋白從尿中丟失和肝臟代償合成蛋白增加所致［4］;第二，因為大量蛋白尿，造成血漿蛋白減少，血漿膠體滲透壓下降，血液中的水分就會轉(zhuǎn)移到漿膜腔(如心包、胸腔、腹腔)、組織間隙、皮下組織，導(dǎo)致血液濃縮［5］。

再者低蛋白血癥促使肝臟代償性的、非選擇性的合成功能亢進，肝臟對膽固醇、甘油三酯及脂蛋白的合成增加，脂蛋白脂酶活性降低，致使脂類清除障礙，可引起高脂血癥;使得血液粘稠度增加。而高脂血癥又與血小板的功能有很大的關(guān)系。血NS病人血小板數(shù)目增加，而且對ADP、膠原、花生四烯酸(AA)、凝血酶等激動劑聚集反應(yīng)增強［6］。血小板高聚集力與低蛋白血癥、高脂血癥有關(guān)。低蛋白血癥有助于血小板利用AA合成血栓素-A2(TXA2)，低密度脂蛋白(LDL)升高可引起血小板自發(fā)性聚集。該病人血中血小板聚集性增強，其增強與高膽固醇血癥、高纖維蛋白原有關(guān)［7］。這些因素故而導(dǎo)致血栓形成因素增加;器官、組織高度水腫使血管受壓，血流緩慢;若合并大量利尿，可使血液濃縮。

以上這些因素均可引起腦梗塞、心肌梗塞、腎靜脈血栓、肺動脈或靜脈血栓、下肢靜脈血栓、腸靜脈血栓形成等。故抗凝及預(yù)防血栓形成是治療的關(guān)鍵。其阿魏酸鈉液［8］為非肽類內(nèi)皮素受體拮抗劑，其藥物學(xué)分析有抑制血小板聚集和抗凝血改善血液流變學(xué)等特征?？擅黠@改善腎臟循環(huán)，血粘稠度降低，抑制血小板聚集，阻斷彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生發(fā)展，并能解除腎小動脈痙攣，增加腎血流量，緩解高血壓容量綜合癥，以緩解高凝狀態(tài)，從而預(yù)防血栓和栓塞的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示:用于黃芪聯(lián)合阿魏酸鈉治療的一組病人，凝血功能APTT、PT于治療后較對照組有所延長(P＜0.05)，且治療后均在正常范圍內(nèi)。并且可以有效降低纖維蛋白原(FIB)的水平，治療后FIB較對照組有所延長(P＜0.05)。這比單純應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝有明顯的療效，且很少有出血的傾向。FIB作為凝血因子Ⅰ在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白原單體并進一步轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，導(dǎo)致血凝。并且FIB也參與血小板的聚集。故改善FIB對改善高凝狀態(tài)及預(yù)防血栓的形成很關(guān)鍵。再進一步探討在其他并發(fā)癥的影響，長期的蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，免疫球蛋白減少造成機體免疫功能低下，金屬結(jié)合蛋白丟失可致微量元素(鐵、銅、鋅等)缺乏，并且糖皮質(zhì)激素治療均是造成感染的誘因。反之，感染可導(dǎo)致的復(fù)發(fā)和治療效果不佳。黃芪具有促進肝臟白蛋白合成的作用，并且有益氣養(yǎng)元的功能，可改善低蛋白血癥，提高人體免疫力，故有降低感染并發(fā)癥的可能。另有報道顯示黃芪有改善C反應(yīng)蛋白的作用。C反應(yīng)蛋白亦是感染的標(biāo)志。該研究結(jié)果顯示其感染及血栓、栓塞的并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組有明顯降低(P＜0.05)，說明該治療方案在并發(fā)癥的控制上是有效的。

［1］ 周鴻艷，代巧妹.腎病綜合征并發(fā)癥病因病機的初步探討［J］.吉林中醫(yī)藥，2003，23(1):2-3.

［2］ 陳福安.腎病綜合征并發(fā)癥24例分析［J］.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995，15(3):524-525.

［3］ 任偉，蘭雷，汪鵬.原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性腎衰竭19例臨床觀察［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，44(1):139-140.

［4］ 姜殿德.中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征56例療效觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(35):124-125.

［5］ 邱明生，杜蘭玉，王向弘.腎病綜合征合并血栓栓塞治療20 例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6(1):156.

［6］ 姚永興，汪宏.原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性腎功能衰竭8例分析［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，2(3):154-155.

［7］ 韋敏梅.黃芪治療腎病綜合征的臨床觀察［J］.臨床薈萃，2000，15(18):833-834.

［8］ 盧丹萍，郭志玲，楊淑革.腎病綜合征合并肺血栓栓塞4例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2004，11(9):1521-1522.