梁曉宇， 葉向東， 鄒偉波， 吳偉江， 袁道彰謝天翔， 溫劍輝， 邱君裕， 楊小龍， 楊件華

(1.廣 東 省 龍 川 縣 人 民 醫(yī) 院， 廣東 龍川 517300 2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬一院微創(chuàng)中心泌尿外科， 廣東 廣州 510000 3.廣東省南雄市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 南雄 512400)

腎囊腫與腎或輸尿管上段結(jié)石都是臨床中常見的疾病，腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石在臨床中也較為多見，有相關(guān)資料表明腎囊腫患者腎或輸尿管上段結(jié)石的發(fā)生率高于普通結(jié)石患者［1］?，F(xiàn)臨床中對于腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石主要有開放手術(shù)、腎囊腫穿刺引流加經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)、分期后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)等［2］;但這些方式或多或少具有一定局限性，如創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高、住院時間長、住院費用昂貴等。同期后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的一種，與分期手術(shù)不同的是可一次性解決囊腫與結(jié)石的問題，避免二次手術(shù)，可明顯縮短患者的住院時間，降低患者的住院費用［3］。為具體研究同期后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)的臨床價值，進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010年1月至2013年12月來三家醫(yī)院就診并經(jīng)B超、CT、MRI相關(guān)檢查后確診為腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石患者80例作為研究對象，其中男57例，女23例;年齡31－67歲，平均年齡(42.3 ±10.4)歲;囊腫直徑4.1 －13.2cm，平均(8.82±1.69)cm;右腎45例，左腎35例;結(jié)石長軸長度

1.8 －2.6cm，平均長度(2.2 ±0.4)cm;橫軸長度 1.2－2.1cm，平均(1.3 ±0.3)cm;單發(fā)結(jié)石24 例，多發(fā)結(jié)石56例;采用隨機數(shù)表法平均分為觀察組和對照組。研究計劃交醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書，兩組患者在年齡、性別、囊腫直徑、結(jié)石直徑等方面比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均為單側(cè)囊腫和單側(cè)結(jié)石，且囊腫與結(jié)石處于同側(cè);②結(jié)石位于腎盂或輸尿管上段;③囊腫直徑 ＞4.0cm，結(jié)石最大直徑＞2.0cm排除凝血機能障礙及嚴(yán)重的心腦、肝腎功能障礙患者排除惡性腫瘤及精神異常、意識障礙患者。

1.3 方法:觀察組:患者先取截石位，于膀胱鏡下將6F輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管?；颊咴偃〗?cè)臥位。分別于患者腋中線髂嵴上2cm、腋后線肋緣下、腋前線肋緣下置入10mm、5mm、5mmTrocar。通過腹腔鏡器械游離腎臟，暴露腎囊腫，行腎囊腫去頂術(shù)，清除囊液，在距囊腫邊緣0.5－1cm切除囊壁，電凝止血。腹腔鏡直視下采用18G穿刺針穿刺腎盂，引入斑馬導(dǎo)絲，采用筋膜擴張器，擴張至18F－20F，建立取石通道。使用腎鏡或輸尿管鏡探查結(jié)石，采用氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石。沖洗碎石，拔除逆行放置的輸尿管導(dǎo)管，放置雙J引流管、腎造瘺管后進(jìn)行縫合。對照組:患者一期進(jìn)行后腹腔鏡腎囊腫切除術(shù)，二期進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)。兩組術(shù)后均定期隨訪，定期復(fù)查腎功能、B超、尿路造影等。

1.4 療效評判標(biāo)準(zhǔn):①比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間;②比較兩組結(jié)石清除率;③比較兩組術(shù)后3月囊腫及結(jié)石復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況。對照組所有觀察指標(biāo)為一期與二期手術(shù)的總和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:使用SPSS17.2軟件統(tǒng)計分析，計量結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間比較(±s)

表1 手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)手術(shù)出血量(mL)胃腸功能恢復(fù)時間(h)下床時間(d)術(shù)后住院時間(d)觀察組 40 92.7 ±18.2 25.9 ±6.1 25.62 ±0.53 2.3 ±0.8 7.3±1.2對照組 40 120.4 ±21.8 34.2 ±8.3 26.33 ±0.78 2.5 ±0.9 12.6 ±2.5 t 6.169 5.096 4.762 1.050 12.088 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.148 ＜0.001

2 結(jié)果

表2 兩組結(jié)石清除率、術(shù)后3月囊腫及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 n(%)

2.1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間比較:觀察組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組術(shù)后下床時間低于對照組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);具體見表1。

2.2 兩組結(jié)石清除率、術(shù)后3月囊腫及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較:觀察組結(jié)石清除率、術(shù)后3月囊腫復(fù)發(fā)率和結(jié)石復(fù)發(fā)率與對照組比較無明顯差異，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組在皮下氣腫、腎周積液、感染、血尿、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況方面與對照組無明顯差異，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n(%)

3 討論

隨著微創(chuàng)理念在臨床的不斷深入，如何快速、有效、損傷小的治療疾病是病人和醫(yī)生共同追求的目標(biāo)。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)都屬于泌尿外科較為成熟的手術(shù)方式，對于腎囊腫和腎或輸尿管上段結(jié)石的療效都很確切［4－6］。而對于腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石，臨床中尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，多采取傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式、腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合腎盂切開取石術(shù)(RLU)或分期后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)的方式。

傳腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)對于腎囊腫療效確切，復(fù)發(fā)少［7］。而對于腎或輸尿管上段結(jié)石傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式雖療效確切，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、住院費用高，難以滿足病人快速、有效、損傷小、費用低的愿望。腹腔鏡下腎盂切開取石存在一定的局限性，由于某些類型結(jié)石形狀特殊，如腎內(nèi)型腎結(jié)石、結(jié)石具有多個分支長入不同腎盞的鹿角形結(jié)石、腎盞頸細(xì)長的腎盞內(nèi)結(jié)石等，很難直接用取石鉗夾出，往往需要行腎竇內(nèi)腎盂切開取石或部分腎實質(zhì)切開術(shù)［8］。除此之外，具有腹膜后手術(shù)病史導(dǎo)致組織粘連，或由于病人肥胖等多種因素也可造成術(shù)野的暴露困難。這些因素不僅增加了手術(shù)的難度和時間，更增加了手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

而經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)是在腎鏡或輸尿管鏡的直視下，采用氣壓彈道碎石的方法將結(jié)石進(jìn)行粉碎，再經(jīng)通道沖洗出碎石，故適用于不同形狀的結(jié)石;且該種方式采取直接穿刺腎盂、建立通道的方式，故受組織粘連、肥胖的影響較小。選擇合適的穿刺點，是經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)成功的關(guān)鍵。經(jīng)臨床實踐證明，后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)是治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的一種良好方式，但采用同期和分期手術(shù)也具有不同意義。

在本研究中，觀察組、對照組在結(jié)石清除率、囊腫復(fù)發(fā)率、結(jié)石復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥方面均沒有明顯差異，但觀察組在手術(shù)時間、手術(shù)出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間方面均明顯低于對照組，而住院時間與住院費用呈正相關(guān)，故觀察組較對照組更能滿足病人快速、有效、費用低的要求，是一種更佳的選擇。

［1］ 錢沖，劉成倍，王祥林，等.后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓聯(lián)合MPCNL術(shù)同期處理腎囊腫合并結(jié)石(附23例報告)［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，44(4):304 －306，328.

［2］ 龐桂建，劉成倍，徐偉，等.腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓同期直視下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石合并腎囊腫［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19(4):431 －433.

［3］ 梁卓寅，單熾昌，曾國華，等.腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎囊腫并腎多發(fā)性結(jié)石［J］.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34(1):9 －11.

［4］ Nasseh H，Hamidi Madani A，Ghanbari A，et al.Laparoscopic unroofing of symptomatic kidney cysts.A single center experience［J］.Minerva Urol Nefrol，2013 ，65(4):285－289.

［5］ 李曦.后腹腔鏡和開放性腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫療效觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(2):209 －212.

［6］ 張啟旺，疏仁義，郭榮利，等.后腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術(shù)療效的對比分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(8):1259－1260.

［7］ 吳杰.后腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術(shù)治療腎囊腫的比較研究［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33(2):198 －199.

［8］ Zhang Y，Yu CF，Jin SH，et al.A prospective comparative study between minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in supine position and flexible ureteroscopy in the management of single large stone in the proximal ureter［J］.U-rology，2014，83(5):999 －1002.