董柏濤， 劉雪冰

(北京市仁和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 北京 102600)

慢性化膿性中耳炎為臨床兒科常見多發(fā)疾病，兒童發(fā)病率為 0.5% －4.3%，研究表明［1，2］，其多因急性化膿性中耳炎未及時(shí)治療或治療不當(dāng)遷延所致，并且如果不給予及時(shí)的治療，可以引起嚴(yán)重的顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥，甚至危及生命。自Wullstein和Zollner提出鼓室成形術(shù)以來，其由于能夠切除中耳及周圍骨質(zhì)中病變組織藏匿的所有腔隙，最大程度減少了病灶的殘留，并且能夠修復(fù)聽骨鏈，重建聽力，被廣泛應(yīng)用于慢性化膿性中耳炎的手術(shù)治療，但是由于術(shù)中使用的顯微鏡、CT等輔助工具不能良好觀察隱蔽部位，包括后鼓室、面神經(jīng)隱窩、面窗等，具有一定限制性，使得術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［3，4］。本研究將耳內(nèi)窺鏡視頻應(yīng)用于中耳檢查與鼓室成形術(shù)，探討其可行性和優(yōu)越性，為臨床上慢性化膿性中耳炎的治療積累經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取本院耳鼻喉科2010年12月至2013年12月收治的79例(103患耳)單純型慢性化膿性中耳炎患者為研究對(duì)象，其中男性41例(59耳)，女性38例(44耳);年齡6－71歲，平均年齡(42.1±18.6)歲;病程6個(gè)月至12年，平均病程(6.1±5.3)年。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》制定的分型標(biāo)準(zhǔn);②所有患者均知情同意，能夠定期復(fù)查;③術(shù)前2－8個(gè)月無流膿。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或哺乳期婦女;②合并急、慢性感染，甲亢或肝炎等其他疾病患者;③合并心、肝、腎、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;④近1月內(nèi)有創(chuàng)傷，手術(shù)患者。

1.2 檢查方法:采用長(zhǎng)度11.0mm，直徑2.7mm的耳內(nèi)窺鏡(包括0度、30度和70度三種視角，浙江桐廬)及內(nèi)窺鏡電視監(jiān)視系統(tǒng)(美國(guó)Stryker)檢查對(duì)比兩組患者中耳結(jié)構(gòu)。檢查時(shí)患者取平臥位。檢查鼓膜色澤、標(biāo)志、穿孔部位及大小。無鼓膜穿孔者，用2%利多卡因表面麻醉，在鼓膜前下象限麻醉后切開約3mm;鼓膜穿孔患者給予1/1000鹽酸腎上腺素+地卡因(10g/L)滴耳5－8min后，將內(nèi)窺鏡從切開部位或者鼓膜穿孔部位引入鼓室。耳內(nèi)窺鏡探查鼓室、鼓岬、聽骨鏈、卵圓窗等中耳結(jié)構(gòu)是否正常。檢查是否有積液、硬化灶、肉芽生長(zhǎng)及膽脂瘤。

1.3 手術(shù)方法:術(shù)前1d應(yīng)將觀察組患者術(shù)耳耳郭周圍5－7cm頭發(fā)剔除，將外耳道分泌去清除，并進(jìn)行消毒。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，麻醉生效后，患者取仰臥位，以20mL生理鹽水加10滴腎上腺素行耳后及耳屏軟骨皮下浸潤(rùn)。手術(shù)均在0度耳內(nèi)鏡下觀察并完全耳內(nèi)鏡視頻下操作，可以根據(jù)需要改用其他角度內(nèi)鏡操作。在耳顳發(fā)際內(nèi)作3－4cm長(zhǎng)橫切口。取直徑約2cm大小顆肌筋膜，鋪平后晾干備用。先對(duì)鼓室后翻外耳道皮膚－骨膜瓣檢查，以防外耳道皮膚－骨膜瓣后出血影響術(shù)中觀察。根據(jù)耳道寬敞度、鼓膜穿孔大小和咽鼓管通暢情況決定術(shù)式，其中27耳患者行夾層法鼓室成型術(shù)，11耳行外貼法鼓室成型術(shù)，67耳行內(nèi)置法鼓室成型術(shù)，具體操作:①夾層法:直接用鉤針沿穿孔緣切開并分離距穿孔內(nèi)緣1mm寬的上皮層;上皮層存在3－4片，從穿孔處邊緣向外掀開，將上皮層剝離出骨環(huán)貼近周圍耳道壁;對(duì)于耳鼓膜緊張并局部鈣化斑患者，可小心剔除，后沿剔除邊緣將上皮層分離;在穿孔邊緣用小直刀進(jìn)入鼓室，對(duì)穿孔周圍殘留的鼓膜黏膜層上皮進(jìn)行搔刮，形成新創(chuàng)面;用顳肌深層筋膜修剪大小合適的膠海綿放于鼓室中，并貼在鼓膜纖維層新鮮抑制創(chuàng)面上;將顳肌深層筋膜嵌于骨環(huán)中，并貼在四周耳道壁上皮層復(fù)位，將顳肌深層筋膜覆蓋;取明膠海綿碎塊和碘仿紗條填塞上皮層外沿鼓環(huán)和外耳道，縫合切口，繃帶包扎。②外貼法:耳內(nèi)鏡視頻下沿耳切跡切開外耳道，距鼓環(huán)0.5cm處行小切口;用針講外耳道鼓環(huán)和殘留鼓膜表面行分離，并用吸引器邊吸邊清理殘留上皮;在鼓室內(nèi)平鋪3－4粒微小明膠海綿，且與鼓膜殘邊相齊;用烤干備好的顳肌深筋膜，修整與移植物大小放在血管床上;基于鼓膜生理將植物平移，移植物的表面與周圍需用細(xì)條明膠海綿行填壓;采用碘紡紗條將外耳道進(jìn)行間充，縫合切口，后包扎。③內(nèi)置法:直接用鉤針沿穿孔緣切開，且將距穿孔內(nèi)緣1mm寬的上皮層行分離，過程中需保障上皮層的完整性，咬除纖維環(huán)，使穿孔邊緣形成新鮮創(chuàng)面;采用刮齒將鼓膜上皮層刮除，反復(fù)多次保證其清潔，形成一環(huán)形創(chuàng)面;采用鼓環(huán)鉤講鼓室中的纖維骨環(huán)在鼓環(huán)溝內(nèi)分離，且使得穿孔處外耳道皮膚處于游離狀態(tài)，將錘內(nèi)柄外的殘留鼓膜分離;在鼓室內(nèi)鋪3－4粒微小明膠海綿;用烤干備好的顳肌深筋膜與穿孔大小的移植物放在錘骨柄殘留鼓膜以及外耳道下方;將纖維鼓環(huán)壓進(jìn)鼓環(huán)溝中;取明膠海綿碎塊和碘仿紗條填塞上皮層外沿鼓環(huán)和外耳道，縫合切口，后包扎。所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;以防感冒，禁止用力擤鼻，避免劇烈活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo):術(shù)后根據(jù)患者主訴癥狀改善情況，采用耳部常規(guī)、耳鏡、聲阻抗檢查及純音測(cè)聽，觀察患者鼓膜生長(zhǎng)情況、聽力改變、耳漏情況及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)均以SPSS17.0進(jìn)行分析;并經(jīng)卡方與t檢驗(yàn);以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;P＜0.01表示極有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 中耳檢查結(jié)果

2.1.1 鼓室黏膜情況:0度內(nèi)窺鏡對(duì)患者鼓室的黏膜干燥情況進(jìn)行探查，除1耳鼓岬上存在少量鈣化斑，其余黏膜光滑，且卵圓窗與圓窗膜完整、活動(dòng)良好。

2.1.2 聽骨鏈情況聽閾＜45dB69患耳中，除11耳錘骨柄部分缺失，其余患耳聽骨鏈完整，活動(dòng)度良好。聽閾＞45dB34患耳中，9耳錘骨柄部分缺失，錘砧關(guān)節(jié)有鈣化斑，其余患耳聽骨鏈完整，活動(dòng)度良好。

2.1.3 術(shù)前對(duì)咽鼓管通暢的80耳患者的咽鼓管鼓室口探查，內(nèi)窺鏡下檢查咽鼓管顯示口粘膜光滑，無明顯狹窄;術(shù)前檢查23耳咽鼓管功能不良者中，15耳咽鼓管口有鈣化斑致狹窄，術(shù)中清理鈣化斑后鼓口通暢，8耳管口周圍有瘢痕增生、狹窄，植入腰椎麻醉導(dǎo)管且行擴(kuò)張。

2.1.4 后、下鼓室情況:30度內(nèi)窺鏡下探查后、下鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，所有患者均未見明確病灶。

2.2 耳內(nèi)鏡視頻下鼓室成形術(shù)療效:患者手術(shù)前后氣導(dǎo)平均聽閾、氣骨導(dǎo)差比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。術(shù)后6個(gè)月純音測(cè)聽檢查，聽力明顯改善者為99耳，其中13耳伴有耳鳴;4耳自覺聽力無明顯好轉(zhuǎn)，有耳悶脹感，無聽力下降者，手術(shù)成功率為96.1%。3耳出現(xiàn)鼓膜穿孔，5月內(nèi)出現(xiàn)溢液，其余患者均未出現(xiàn)耳漏;無眩暈、面癱和迷路炎癥狀等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 患者手術(shù)前后氣導(dǎo)平均聽閾、氣骨導(dǎo)差比較?±s)

表1 患者手術(shù)前后氣導(dǎo)平均聽閾、氣骨導(dǎo)差比較?±s)

時(shí)間 氣導(dǎo)平均聽閾(dB) 氣骨導(dǎo)差(dB)38.6 ±9.1 27.4 ±6.5術(shù)后 22.5 ±4.3 12.9 ±3.1 t 17.1 20.3術(shù)前P 0.000 0.000

3 討論

慢性化膿性中耳炎是臨床常見的慢性感染性疾病之一，具體表現(xiàn)為鼓膜、中耳黏膜以及深達(dá)骨質(zhì)等化膿性炎癥，臨床特征為聽力下降、外耳道流膿、耳鳴眩暈為特點(diǎn)，研究表明［5－7］，其可引起中耳粘膜、骨膜甚至骨質(zhì)的改變，導(dǎo)致鼓膜穿孔、聽骨鏈中斷或固定等中耳傳音結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致中耳傳音功能障礙，進(jìn)而引發(fā)傳導(dǎo)性耳聾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。鼓室成形后應(yīng)將慢性化膿性中耳炎病灶清除，重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，以增強(qiáng)患者術(shù)后聽力。但有文獻(xiàn)報(bào)道［8］，鼓室成形術(shù)的術(shù)后療效受多種因素的影響，其中聽骨鏈活動(dòng)狀態(tài)、咽鼓管是否通暢及功能有無障礙等均影響患者手術(shù)預(yù)后，也是選擇手術(shù)方式不可忽視的依據(jù)，但是傳統(tǒng)的顯微鏡由于光線軸線照射，使得鼓室腔不易暴露充分，對(duì)中耳病變通過穿孔部位顯示不佳，鼓室成形術(shù)中通常將上鼓室后外側(cè)壁的部分骨質(zhì)磨掉，將鼓室內(nèi)的結(jié)構(gòu)暴露出來，增加了患者痛苦。而對(duì)于慢性化膿性中耳炎聽覺功能重建的研究，也因缺乏對(duì)中耳結(jié)構(gòu)及聽骨鏈病變準(zhǔn)確定位的特殊檢查方法，使得鼓室成形術(shù)的應(yīng)用受到限制。

本實(shí)驗(yàn)通過探討耳內(nèi)鏡視頻應(yīng)用于中耳檢查的優(yōu)越性及耳內(nèi)鏡視頻下進(jìn)行鼓室成形術(shù)的可行性發(fā)現(xiàn):采用耳內(nèi)鏡對(duì)慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行中耳檢查操作方便，成像清晰，通過視頻可清晰地觀察到鼓室黏膜，聽骨鏈，咽鼓管鼓室口及后、下鼓室等隱蔽部位;聽閾＞45dB的34耳，應(yīng)將去掉部分上鼓室后外側(cè)壁，并仔細(xì)探查鼓室，采用內(nèi)窺鏡可有效避免此弊端;咽鼓管暢通的80耳患者，經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查咽鼓管表現(xiàn)鼓口粘膜光滑、狹窄不明顯，術(shù)前檢查23耳咽鼓管功能低下，15耳咽鼓管口處的鈣化斑使其狹窄，術(shù)中檢查咽鼓管是否與術(shù)前檢查結(jié)果一致，進(jìn)而證實(shí)耳內(nèi)鏡對(duì)咽鼓管功能判定方式的可靠性;在耳內(nèi)鏡視頻下行鼓室成形術(shù)后，患者氣導(dǎo)平均聽閾、氣骨導(dǎo)差明顯降低，與術(shù)前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后6個(gè)月純音測(cè)聽檢查，聽力明顯改善者為99耳，無聽力下降者，手術(shù)成功率為96.1%，且無眩暈、面癱和迷路炎癥狀等并發(fā)癥發(fā)生，說明在耳內(nèi)鏡視頻下行鼓室成形術(shù)療效更為可靠，且耳內(nèi)鏡具有放大功能、圖像清晰，視角較多、盲區(qū)較少等優(yōu)勢(shì)，可在術(shù)中進(jìn)一步得到清晰鼓室結(jié)構(gòu)，將可能存在病變清除出去。在較為廣泛視野中操作，可有效清除鼓膜穿孔邊緣的纖維環(huán)上皮，且對(duì)鼓室探查中不必講上鼓室后外側(cè)部分骨質(zhì)磨去，降低手術(shù)損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，保障外耳道骨壁的完整性。

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