趙海遠，張義勝，王明海，趙軍，徐冉

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖，241000)

復雜性闌尾炎是闌尾炎中病情較為復雜的幾種情況，主要包括壞疽、膿腫、穿孔等，復雜性闌尾炎在臨床上的治療主要包括手術治療和保守治療兩種方案，其中手術治療主要采取腹腔鏡手術和開腹手術兩種術式［1-3］。1983年，Semm首先通過腹腔鏡切除闌尾［4］。慢慢地腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)被視為無并發(fā)癥闌尾炎的“金標準”［5-6］。無論在術中情況、術后恢復情況及術后并發(fā)癥等方面，所有的Meta分析的預期及隨機試驗得出的結論是對于無并發(fā)癥闌尾炎LA比開腹闌尾切除術(open appendectomy，OA)好，或無顯著差異［7］。但是腹腔鏡和開腹闌尾切除術治療復雜性闌尾炎，究竟孰優(yōu)孰劣尚待檢驗。腹腔鏡是否應用于治療復雜性闌尾炎一直存在爭議。本文廣泛收集近5年來兩種手術的臨床對照研究做Meta分析。系統(tǒng)客觀地評價LA治療復雜性闌尾炎的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源和質量評價研究對象為2007年至2014年已公開發(fā)表的有關腹腔鏡和開腹手術治療復雜性闌尾炎的隨機對照研究，并以計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫及中國知網數(shù)據(jù)出版平臺作為已發(fā)表文獻的主要來源。文獻檢索時間為2015年3月6日。英文文獻檢索策略為(Laparoscopic Appendectomy or Open Appendectomy)AND(Complicated Appendicitis)。中文檢索策略為腹腔鏡AND復雜性闌尾炎AND闌尾切除術。對入選研究的參考文獻進行追溯查找。隨機對照試驗檢索策略遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.2。

1.2 文獻篩選標準

1.2.1 納入標準(1)2007～2014年公開發(fā)表的有關腹腔鏡復雜性闌尾切除術的中文和英文文獻，必須有OA作為對照;(2)必須是復雜性闌尾炎的切除;(3)對照研究有足夠的樣本量，單個研究樣本量大于或等于10例;(4)結局的測量指標:手術時間、出血量、排氣時間、住院時間，并發(fā)癥發(fā)生率包括切口感染、腹腔膿腫及術后腸梗阻等。

1.2.2 排除標準及檢索結果的篩選閱讀檢索初始得到的文獻文摘，排除明顯不合格的文獻。由兩名評價員獨立選擇研究并進行質量評價。按預先設計的表格分類提取數(shù)據(jù)。排除標準:(1)文章多次雷同發(fā)表;(2)文章數(shù)據(jù)含量小，未提供足夠數(shù)據(jù);(3)單個研究樣本量不足10例;(4)非復雜性闌尾炎。

1.3 統(tǒng)計學分析統(tǒng)計分析借助Review Manager 5.2統(tǒng)計軟件，由Cochrane協(xié)作網提供。計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk，RR)為療效分析統(tǒng)計量;計量資料采用加權均數(shù)差(weightedmean difference，WMD)，各效應量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。納入Meta分析的研究先作異質性檢驗。各研究的結果不具有同質性時，采用隨機效應模型(R模型):各研究間有統(tǒng)計學同質性時選擇固定效應模型(F模型)。如兩組間異質性過大或無法合并的相關研究參數(shù)僅作描述性分析評價。Meta分析檢驗水準取α=0.05，P＜O.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究資料的基本情況最初共檢索到69篇文獻，中文文獻46篇，英文文獻23篇。應用Endnote軟件去重文獻，通過閱讀題目與摘要排除不符合文獻，最終納入標準文獻26篇，排除干預措施與研究目的不符、納入對象與研究目的不符、無對照研究及基線對比性差的研究17篇，最終納入9篇文獻，共包括OA組542例，LA組680例。見表1。

2.2 納入隨機對照試驗的發(fā)表偏倚分析任意挑選納入文獻中切口感染和術后腸梗阻發(fā)生率Meta分析的漏斗圖顯示，散點基本分布在倒置的漏斗內，提示發(fā)表偏倚很小。見圖1、圖2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 手術時間及術中出血量的比較入選研究的手術時間、出血量經過異質性檢驗P＜0.05，故采用隨機效應模型。結果顯示LA組和OA組手術時間差異無統(tǒng)計學意義［WMD=-0.20，95%CI:(-0.73，0.34)，P＞0.05］，見圖3。LA組術中出血量顯著少于OA組［WMD=2.12，95%CI:(0.84，3.40)，P＜0.05］，見圖4。

2.3.2 術后恢復情況的比較入選研究的術后排氣時間和住院時間經過異質性檢驗，P＜0.05，故采用隨機效應模型。結果顯示，LA組的術后排氣時間［WMD=3.35，95%CI:(1.53，5.17)，P＜0.05］和術后住院時間［WMD=1.37，95%CI:(0.31，2.43)，P＜0.05］均短于OA組。見圖5、圖6。

2.3.3 術后并發(fā)癥情況的比較入選研究的切口感染率、腹腔膿腫和術后小腸梗阻發(fā)生率經過異質性檢驗，P＞0.05，故采用固定效應模型分析。結果顯示，LA組與OA組術后腹腔膿腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義［RR=1.46，95%CI:(0.86～2.48)，P＞0.05］。見圖7。但LA組的切口感染率［RR=5.29，95%CI:(3.27～8.57)，P＜0.05］和小腸梗阻發(fā)生率［RR=2.72，95%CI:(1.44～5.11)，P＜0.05］則顯著低于OA組(P＜0.05)。見圖8、圖9。

表1 納入隨機對照試驗的情況

圖1 LA組與OA組切口感染Meta分析漏斗圖

圖2 LA組與OA組術后腸梗阻發(fā)生率Meta分析漏斗圖

圖3 LA組與OA組患者手術時間的比較

圖4 LA組與OA組患者術中出血量的比較

圖5 LA組與OA組患者術后排氣時間的比較

圖6 LA組與OA組患者術后住院時間的比較

圖7 LA組與OA組患者腹腔膿腫的比較

圖8 LA組與OA組患者手術切口感染的比較

圖9 LA組與OA組患者術后小腸梗阻的比較

3 討論

復雜性闌尾炎通常是指闌尾炎中病情更加嚴重、復雜的一類，主要包括闌尾穿孔、壞疽、周圍膿腫等情況［17］，同時復雜性闌尾炎的治療在臨床上較為常見，絕大部分不能避免進行手術治療。開腹手術治療復雜性闌尾炎是一種應用較早的手術方式，相對較成熟，其相較于腹腔鏡手術操作簡便，特別手術耐受性差的病例選擇開腹手術具有明顯的優(yōu)勢［3］。腹腔鏡技術是否適用于復雜性闌尾炎的手術治療，目前尚無定論。但是伴隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和腔鏡手術經驗的不斷積累豐富，腹腔鏡手術用于治療復雜性闌尾炎越來越廣泛且效果顯著，并逐步走向系統(tǒng)和成熟。相較于開腹手術，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后恢復快、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點［18］。特別在尋找臨床罕見位置的闌尾時，傳統(tǒng)OA對患者創(chuàng)傷大，術后恢復時間長，其帶來的切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥通常導致患者預后較差［19-20］。

在此之前大量小樣本的腹腔鏡組與開腹組的研究，本身存在大樣本個體及臨床統(tǒng)計差異，導致研究結果各不相同。本Meta分析納入了多個國家和地區(qū)的研究結果。腹腔鏡反對者認為腹腔鏡操作可能導致手術時間延長，手術難度增加，并發(fā)癥發(fā)生率增高。但也有部分學者認為，腹腔鏡視野好而全面，容易發(fā)現(xiàn)腹腔病變，可直視下對病灶進行清創(chuàng)、沖洗吸引［21］，本Meta分析顯示:腹腔鏡組與開腹組手術時間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。手術時間長短取決于患者本身的疾病情況、當?shù)蒯t(yī)療條件、手術者的操作熟練度及技術水平。而本Meta分析顯示腔鏡組術中出血量明顯少于開腹組(P＜0.05)，個人認為與開腹手術切口太大，解剖結構混亂，止血困難，而腔鏡下局部解剖結構清晰、利于止血有關。反應胃腸功能恢復較為客觀、很少受到主觀因素干擾的指標為術后排氣時間。本Meta分析顯示:腹腔鏡組患者的術后排氣時間和住院時間均顯著小于開腹組(P＜0.05)。說明腹腔鏡修補術更有利于術后胃腸功能的恢復。腹腔鏡復雜性闌尾炎恢復更快的原因，主要歸因于腔鏡能很好地將手術野放大，操作更細柔，對內臟的創(chuàng)傷更輕微［22］。

開腹組患者并發(fā)癥主要集中為切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等幾類，分析其原因，大切口開腹手術使得腹腔內器官特別是小腸與外界空氣接觸時間長，闌尾周圍膿腫感染切口，而腔鏡手術僅通過微小切口進行操作，闌尾取出時用袋子取出，能很好避免與切口過多接觸，有效減少并發(fā)癥發(fā)生率。或者患者本身就患有基礎疾病，如糖尿病、高血壓及慢性肺部疾病等，也增加了并發(fā)癥發(fā)生率［18，23-24］。本Meta分析還顯示，與開腹組相比，腹腔鏡組的腹腔膿腫發(fā)生率相當(P＞0.05)，且切口感染率和術后小腸梗阻發(fā)生率更低(P＜0.05)，可見，腹腔鏡復雜性闌尾炎切除術安全有效可行，存在絕對優(yōu)勢。

綜上所述，腹腔鏡手術用于復雜性闌尾炎的治療，比開腹手術具有更好的治療效果和更低的并發(fā)癥發(fā)病率，值得在臨床上推廣。

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