黃焱秋 周春駿 余忠全 周元波

鼻咽癌的治療以放射治療為首選，其局部控制率與處方劑量以及給予靶區(qū)劑量的精確性有直接關(guān)系［1］。鼻咽部周邊的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大量的重要器官毗鄰鼻咽原發(fā)灶靶區(qū)而需要得到保護。IMRT可使腫瘤靶區(qū)得到準確的劑量，同時周圍正常組織和危險器官可得到充分保護［2］。但是調(diào)強放療對擺位的精確度提出了極高的要求，而且鼻咽癌IMRT是一個漫長的過程，所以保證每次擺位的重復(fù)性對鼻咽癌調(diào)強放療來說有著至關(guān)重要的作用。EPID是測量擺位誤差的一個重要手段，但在EPID圖像之間進行擺位重復(fù)性誤差測量的研究鮮有報道。

1 材料與方法

1.1 資料與設(shè)備

1.1.1 一般資料 80例經(jīng)過病理學(xué)檢查診斷為鼻咽癌患者，均為采用調(diào)強放療技術(shù)入列的患者。排除依從性差的患者。

1.1.2 設(shè)備材料 醫(yī)科達(Elakta)precise直線加速器，電子射野影像驗證系統(tǒng)(iView-GT EPID)，西門子16排CT(SOMATOM sensation16)，核通數(shù)字化模擬機(Nucletron SIMULIX HQ)，三維治療計劃系統(tǒng)(Pinnacle-RTP System 8.0m)，全碳素纖維頭頸肩架和9個固定點的頭頸肩熱塑面罩，恒溫水箱等。

1.2 方法

1.2.1 體位固定 根據(jù)治療需要和患者的舒適程度選擇好合適的頭枕，使用頭頸肩熱塑面罩對患者進行個體化固定。

1.2.2 定位方法 選取3 mm層厚，范圍由顱底線上10 cm至鎖骨下3 cm進行CT掃描。掃描圖像傳輸至Pinnacle治療計劃系統(tǒng)，在三維治療計劃系統(tǒng)上進行靜態(tài)野調(diào)強計劃設(shè)計。方案為7-9野IMRT技術(shù)，30次，每周5次。治療計劃通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)紼lakta-precise直線加速器，DRR圖像及適時野MLC圖像傳輸至iView-GT。

1.2.3 圖像的獲取與比較 每位患者第一次開始治療前，利用EPID采用雙曝光技術(shù)，拍攝0°、80°和280°適時野圖像，以后每周拍攝相同適時野圖像。所有EPID圖像保存在iView-GT內(nèi)。第一次的EPID圖像與TPS的DRR圖像進行融合比較，以確定第一次的EPID圖像的準確性。將每周拍攝的EPID適時野圖像通過骨性標志和氣管腔室與第一次的EPID圖像進行融合配準比較，即可測量出兩幅圖像在前后、左右及頭腳方向的重復(fù)性偏差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

1125個誤差測定值均以各個方向的最大偏差作為該方向的擺位重復(fù)性偏差。各方向偏差之間的差異采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

80例患者共拍攝1125幅圖像，測得前后、左右和頭腳三個方向共1125個誤差測定值。最大誤差范圍在 -3.5～4.0 mm，在前后、左右、頭腳三個方向誤差≤1 mm 的分別占 83.7%、91.7%、76.0%，1 mm ＜ 誤差≤2 mm 的分別占 13.9%、6.4%、19.2%，誤差 ＞2 mm 的分別占 2.4%、1.9%、4.8%，各方向間的重復(fù)性誤差經(jīng)卡方檢驗具有顯著差異性，數(shù)據(jù)結(jié)果見表1。

表1 各方向的重復(fù)性誤差測量數(shù)據(jù)表(例，%)

3 討論

放射治療的目標是努力提高放射治療的增益比［3］，使靶體積得到足夠的劑量而周圍正常組織和器官得到充分的保護。鼻咽癌的臨床靶體積一般為凹形分布，中間是脊髓、腦干，周圍有腮腺、視神經(jīng)等諸多需要保護的危險器官，因此被認為最適合運用調(diào)強放射治療［4］。也是基于以上鼻咽部及頸部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，因而實施放射治療時擺位的精確度對正常組織的保護，對腫瘤治療質(zhì)量的保證有重要意義［5］。在整個調(diào)強放療過程中，影響治療的誤差主要有系統(tǒng)誤差和隨機誤差，系統(tǒng)誤差對于某一患者來說幾乎是恒定不變的［6］，而隨機誤差的產(chǎn)生有很多不確定性。每次治療時患者的擺位位置會有所變化，而這種擺位的不精確性可能造成靶區(qū)漏照，也可能使高劑量區(qū)移到危險器官的區(qū)域內(nèi)，造成嚴重并發(fā)癥和后遺癥。ICRU第24號報告指出［7］:靶區(qū)劑量偏離最佳位置±5%時，就有可能使原發(fā)腫瘤失控，加大局部失控的幾率或引起放射并發(fā)癥增加，而擺位誤差很可能會改變計劃設(shè)計所規(guī)定的靶區(qū)劑量的大小及劑量的分布。有學(xué)者研究指出若誤差＞1.5 mm，擺位誤差明顯降低了靶區(qū)劑量，98%大體腫瘤體積所接受的劑量平均減少3.8 Gy，原發(fā)灶靶體積平均減少4.8 Gy［8］。調(diào)強放療是一個漫長的過程，需要幾十次的重復(fù)擺位，在設(shè)計放射治療計劃的過程中，擺位誤差是設(shè)定PTV外放邊界的主要因素［9-10］，因此對擺位誤差的測量用于糾正擺位偏差，提高每次擺位的重復(fù)性就顯得尤為重要。目前國內(nèi)外常用于擺位檢測和驗證的圖像方式主要有以下幾種:由電子射野成像裝置(EPID)獲得的兆伏級X線片(MVDR)，附加的加速器機載X射線成像裝置獲得的千伏級X線片(KVDR)和錐形束電子計算機斷層圖像(CBCT)［11-12］，使用EPID的MVDR圖像配準比CBCT具有更高的效率［13］。鼻咽癌調(diào)強放療過程中存在的擺位誤差，可以在EPID系統(tǒng)下進行實時擺位誤差糾正［14］。通過好的體位固定方式和分次擺位適時野的重復(fù)性驗證，可以調(diào)整、減少和糾正重復(fù)性誤差的出現(xiàn)，使其控制在可接受的范圍之內(nèi)。據(jù)Hurkmans等［9］總結(jié)了頭頸部腫瘤放射治療時的擺位誤差，理想的頭頸部腫瘤放療擺位誤差應(yīng)在2 mm以下，而每次擺位的的重復(fù)性誤差也是影響誤差控制在該范圍之內(nèi)的重要因素。運用EPID圖像與TPS的DRR圖像之間進行誤差比較有諸多報道，但因EPID圖像與DRR圖像在骨性標志方面很難顯示一致，誤差的測定準確性很難如人意。該研究運用EPID圖像之間進行擺位重復(fù)性誤差測量比較，因同為EPID圖像，故骨性標志或氣管、腔室的勾畫更清晰，兩幅圖像具有更好的融合性和可比性，測量的誤差更準確。有學(xué)者研究指出兩種不同的影像模式(CBCT與EPID)進行擺位誤差的比對沒有差異性［15］，電子射野影像系統(tǒng)(EPID)能較好地測量鼻咽癌調(diào)強放療過程中的擺位重復(fù)性誤差，控制、縮小和減少擺位重復(fù)性誤差的出現(xiàn)，可降低系統(tǒng)誤差和隨機誤差，提高擺位精度［16］。

通過該研究可以確定影像驗證系統(tǒng)(EPID)不僅在擺位誤差測量和適時野驗證方面有著重要的作用和獨特的優(yōu)勢，在及時測定鼻咽癌調(diào)強放療的擺位重復(fù)性誤差，對確定靶區(qū)的外擴范圍中也具有十分重要的意義。

［1］蔣國梁.現(xiàn)代腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2003:470.

［2］潘才住，潘建基，陳傳本，等.電子射野影像系統(tǒng)測量鼻咽癌調(diào)強放療的擺位誤差〔J〕.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，41(1):49-52.

［3］胡逸民，楊定宇.腫瘤放射治療技術(shù)〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999:98.

［4］Kam MK，Chau RM，Suen J，et al.Intensity-modulated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma:dosimetric advantage over conventional plans and feasibility of dose escalation〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol phys，2003，56(1):145-157.

［5］丁妍妍，陸雪官，周 鋼，等.鼻咽癌IMRT中OAR實際受量與計劃劑量差異研究〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2014，23(1):60-63.

［6］陳 麗，武文娟，花 威，等.CBCT在放射治療擺位中的臨床應(yīng)用〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(4):394-396.

［7］胡逸民.腫瘤放射物理學(xué)〔M〕.北京:原子能出版社，1999:613-615.

［8］吳潤葉，高 黎，李明輝，等.應(yīng)用非每日錐形束CT校位減少擺位誤差對鼻咽癌調(diào)強放療劑量影響〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，20(5):379-383.

［9］Hurkmans CW，Remeijer P，LebesqueJV，et al.Set-up verification using portal imaging review of current clinical practice〔J〕.Radiather Oncol，2001，58(2):105-120.

［10］van Herk M.Errors and margins in radiotherapy〔J〕.Semin Radiat Oncol，2004，14(1):52-64.

［11］劉利彬，吳君心，瞿宜艷，等.千伏級錐形束CT與兆伏級電子攝野影像系統(tǒng)在鼻咽癌影像引導(dǎo)放療的對比研究〔J〕.中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2012，29(6):3721-3723，3741.

［12］Vestergaard A，Sondergaard J，Petersen JB，et al.A comparison of three different adaptive strategies in image-guided radiotherapy of bladder cancer〔J〕.Acta Oncol，2010，49(7):1069-1076.

［13］袁 珂，鄧小武，陳立新，等.放療擺位偏移檢測二維和三維X射線圖像自動配準技術(shù)對比研究〔J〕.中華腫瘤防治研究雜志，2014，21(15):1184-1189.

［14］陳遠貴，徐本華，李小波，等.調(diào)強放療中擺位誤差對鼻咽癌患者劑量的影響〔J〕.醫(yī)療裝備，2013，26(12):24-26.

［15］陸 維，許婷婷，許 青，等.應(yīng)用CBCT、EPID研究鼻咽癌2種體位固定方式擺位誤差的比較分析〔J〕.中國癌癥雜志，2014，24(7):535-539.

［16］郭根燕，劉曉嵐，鄭 旭，等.電子射野影像系統(tǒng)對鼻咽癌調(diào)強放療擺位誤差的測量〔J〕.中國輻射衛(wèi)生，2011，20(3):321-324.