乳腺癌乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義

陳燈杰孫圣榮

作者單位:432300 湖北省漢川市人民醫(yī)院(陳燈杰)；430000 武漢大學(xué)人民醫(yī)院(陳燈杰，孫圣榮)

【摘要】目的探討乳腺癌乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義。方法選擇70例乳腺癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)是否保留肋間臂神經(jīng)將其分為保留組與對(duì)照組。比較2組術(shù)中情況與術(shù)后情況。結(jié)果術(shù)后2組均有患者出現(xiàn)感覺(jué)功能障礙。無(wú)論患者術(shù)中是否保留 ICBN，術(shù)后在上臂內(nèi)側(cè)及腋窩發(fā)生疼痛及感覺(jué)功能障礙的情況都要遠(yuǎn)多于上臂前側(cè)、外側(cè)。上臂內(nèi)側(cè)和上臂外側(cè)感覺(jué)障礙存在組間差異。保留組的上肢水腫發(fā)生率為5.41%,對(duì)照組則為27.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.297，P<0.05)。保留組的手術(shù)時(shí)間為(82.4±13.2)min，對(duì)照組則為(68.7±11.3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.965，P<0.05)。保留組皮膚感覺(jué)異常的發(fā)生率為5.41%，對(duì)照組則為48.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.946，P<0.01)。保留組針刺痛的發(fā)生率為2.70%，對(duì)照組則為27.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.56，P<0.01)。結(jié)論對(duì)乳腺癌患者予以乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，并保留肋間臂神經(jīng)可降低患者上肢水腫發(fā)生率、皮膚感覺(jué)異常的發(fā)生率及針刺痛，改善患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌;乳腔鏡；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；保留肋間臂神經(jīng)

通訊作者：孫圣榮

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.12.023

中圖分類號(hào)：R737.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收稿日期(2015-02-09修回日期 2015-06-09)

Clinical Significance of Intercostobrachial Nerve Preservation in Mastoscopic Axillary Lymph Node Dissection for Breast Cancer

CHENDengjie,SUNShengrong.People'sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,430000

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical significance of intercostobrachial nerve preservation in mastoscopic axillary lymph node dissection for breast cancer.Methods70 cases of breast cancer patients,based on whether to retain intercostobrachial nerve,will be divided into the retain group and the control group.Intraoperative and postoperative situation were compared.ResultsBoth groups had postoperative sensory dysfunction,regardless of whether underwent intercostobrachial nerve preservation,their postoperative pain and sensory dysfunction cases in the upper arm and armpit were more than the inside of the front side and outside of the upper arm.The had significant differences between the 2 groups in sensory disturbances outside of the upper arm and on the front side of the upper arm.The upper limb edema rate in the retain group was 5.41%,compared with 27.27% in the control group (χ2=6.297,P<0.05).The operative time in the retain group was 82.4±13.2 min,and in the control group was 68.7±11.3 (t=6.965,P<0.05).Abnormal skin sensation rate in the retain group was 5.41%,and in the control group was 48.48% (χ2=16.946,P<0.01).Acupuncture pain incidence in the retain group was 2.70%,and in the control group was 27.27% (χ2=8.56,P<0.01).ConclusionIntercostobrachial nerve preservation in mastoscopic axillary lymph node dissection for breast cancer can reduce the upper limb edema rate,incidence of abnormal skin sensation rate,and improve the quality of life of patients.

【Key words】Breast cancer;Mastoscopy;Axillary lymph node dissection;Intercostobrachial nerve preservation

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1837～1839)

乳腺癌是女性患者常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，腔鏡已被廣泛運(yùn)用到乳腺外科[1]。肋間臂神經(jīng)的保留與患者術(shù)后皮膚感覺(jué)異常及針刺痛的發(fā)生率密切相關(guān)。為了探討乳腔鏡下保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義，本文對(duì)我院70例予以乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2009年7月-2011年7月來(lái)我院乳腺外科就診的70例患者為研究對(duì)象，均為女性，年齡28～59歲；腫瘤直徑大小1～3 cm；側(cè)別：左側(cè)40例，右側(cè)30例；腫瘤部位：內(nèi)上象限21例，外上象限25例，內(nèi)下象限14例，外下象限10例；TNM分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期31例；病理類型:黏液腺癌9例，浸潤(rùn)小葉癌17例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌44例。70例患者均予以保乳切除術(shù)，隨后在乳腔鏡下予以腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)是否保留肋間臂神經(jīng)將其分為保留組與對(duì)照組。

1.2　手術(shù)方法

嚴(yán)格按照手術(shù)指征進(jìn)行手術(shù)方式的選擇，患者有保乳、微創(chuàng)手術(shù)等治療的要求，確定符合行保乳、微創(chuàng)手術(shù)治療的盡量予以滿足。

1.2.1保乳手術(shù)對(duì)于腫瘤直徑<3 cm的早期癌，距離乳頭>3 cm，臨床體檢腋窩淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，非多中心病灶及多發(fā)病灶，患者有保乳愿望者，可考慮予以保乳手術(shù)?；颊咝g(shù)前予以鉬靶X線攝片檢查，確定腫塊大小、位置。靜吸復(fù)合全麻，取弧形或放射切口區(qū)段切除腫物所在區(qū)域，乳房切除標(biāo)本送冰凍病理檢查確診為乳腺癌，各切緣均為陰性，待切口縫合后，再予以乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.2乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在乳頭水平線與腋中線交界處予以脂肪抽吸液的注入，脂肪抽吸液由各200 ml的蒸餾水與生理鹽水、20 ml的2%利多卡因及5 ml的腎上腺素組成，注入時(shí)間15 min左右。再于入針點(diǎn)1 cm行切口切開(kāi)，置入鈍頭負(fù)壓吸引器吸出部分淋巴組織與液化脂肪，抽吸完畢后置入10 mm trocar，注入CO2，持氣壓8～10 mmHg，形成腋腔。置入30°腔鏡，再于胸大肌外側(cè)緣與背闊肌前緣各行5 mm切口，置入trocar。插入短臂分離鉗，分離纖維間隔，剔除殘余脂肪與淋巴結(jié)，完成腋窩淋巴結(jié)的清掃。對(duì)照組不保留肋間臂神經(jīng)，保留組保留肋間臂神經(jīng)。

1.3　觀察指標(biāo)

2組患者均手術(shù)成功，術(shù)后均按乳腺癌臨床指導(dǎo)予以治療。記錄比較2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)目、上肢水腫及手術(shù)時(shí)間等術(shù)中情況。觀察2組患者患側(cè)腋窩、胸壁及上臂內(nèi)側(cè)等部位的蟻行感、燒灼感與疼痛、麻木等異常感覺(jué)情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　術(shù)后感覺(jué)功能障礙部位

術(shù)后2組均有患者出現(xiàn)感覺(jué)功能障礙。2組患者感覺(jué)功能障礙發(fā)生部位的分布情況如下：腋窩發(fā)生10例(保留組：4例，對(duì)照組：6例)，上臂后側(cè)發(fā)生7 例(保留組：4例，對(duì)照組：3例)，上臂前側(cè)發(fā)生 6例(保留組：3例，對(duì)照組：3例)，上臂內(nèi)側(cè)發(fā)生14 例(保留組：5例，對(duì)照組：9例)，上臂外側(cè)發(fā)生4例(保留組：0例，對(duì)照組：3例)。本研究結(jié)果表明，無(wú)論患者術(shù)中是否保留 ICBN，他們術(shù)后在上臂內(nèi)側(cè)及腋窩發(fā)生疼痛及感覺(jué)功能障礙的情況要遠(yuǎn)多于上臂前側(cè)、外側(cè)。上臂內(nèi)側(cè)和上臂外側(cè)感覺(jué)障礙存在組間差異，見(jiàn)表 1。

表1　術(shù)后感覺(jué)障礙分布情況

2.2　術(shù)中情況比較

保留組的上肢水腫發(fā)生率為5.41%(2/37),對(duì)照組則為27.27%(9/33)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.297，P<0.05)。保留組的手術(shù)時(shí)間為(82.4±13.2)min，對(duì)照組則為(68.7±11.3) min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.965，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組術(shù)中情況比較

2.3　術(shù)后情況比較

保留組皮膚感覺(jué)異常的發(fā)生率為5.41%(2/37)，對(duì)照組則為48.48%(16/33)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.946，P<0.01)。保留組針刺痛的發(fā)生率為2.70%(1/37)，對(duì)照組則為27.27%(9/33)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.56，P<0.01)。

3討論

3.1　肋間臂神經(jīng)(ICBN)的解剖

趙琳等[2]表明肋間臂神經(jīng)為第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的分支,通常為上支或上干,與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成,可有第3或第1肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支參與，損傷可造成其支配區(qū)功能障礙。故肋間臂神經(jīng)非專指哪一支或哪一條神經(jīng)，而是分布于上腋窩和臂內(nèi)側(cè)、以第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支為主的感覺(jué)神經(jīng)分支的統(tǒng)稱[3]。熊秋云等[4]表明乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)保留ICBN采用經(jīng)起始部途徑和腋靜脈下方途徑解剖更方便、更安全,保留ICBN的成功率更高；可明顯減少患者術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙的發(fā)生率,有助于提高患者的生活質(zhì)量。故術(shù)者需充分了解肋間臂神經(jīng)的解剖走向，選擇合適的解剖途徑才能將其妥善保留與保護(hù)[5]。

3.2　乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃(EALND)保留ICBN的優(yōu)勢(shì)

EALND保留ICBN具有安全、微創(chuàng)、術(shù)野清晰等特點(diǎn)，目前已逐漸運(yùn)用乳腺外科。駱成玉[6]表明腔鏡可抵達(dá)狹窄的腋窩并放大局部視野,手術(shù)解剖清晰,對(duì)肋間臂神經(jīng)及腋窩淋巴脂肪組織的識(shí)別和保護(hù)作用更確切,有利于進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃,保證手術(shù)安全可靠。孫作成等[7]研究表明利用乳腔鏡視屏對(duì)組織放大作用,便于術(shù)者對(duì)微細(xì)結(jié)構(gòu)的操作,對(duì)肋間臂神經(jīng)、胸神經(jīng)的識(shí)別和保護(hù)更確切,達(dá)到了減少組織損傷,降低并發(fā)癥的目的?；颊呶螅父C部解剖結(jié)構(gòu)充分暴露，內(nèi)鏡對(duì)術(shù)野具有明顯的放大作用，利于術(shù)者清晰觀察到開(kāi)放手術(shù)中不易觀察到的細(xì)微結(jié)構(gòu)，從而利于術(shù)者準(zhǔn)確地解剖ICBN[8]。

3.3　EALND保留ICBN的要點(diǎn)

郭美琴[9]表明吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，清掃范圍和近期并發(fā)癥相同，術(shù)中出血少，美容效果好，上肢活動(dòng)早，但是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)還有待進(jìn)一步規(guī)范。本組中保留組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，故為了有效保留ICBN，可通過(guò)經(jīng)腋靜脈下方途徑、經(jīng)起始部途徑及背闊肌途徑三種方法來(lái)找到ICBN。本組中保留組皮膚感覺(jué)異常的發(fā)生率為5.41%，針刺痛的發(fā)生率為2.70%，可能與術(shù)者腔鏡操作不熟練，導(dǎo)致術(shù)中鉗夾、牽拉或電灼損傷ICBN有關(guān)。故為了降低損傷ICBN，術(shù)前需準(zhǔn)備充分、術(shù)者技術(shù)操作需熟練。

3.4　ICBN保留的臨床意義

黃超有等[10]表明乳腺癌手術(shù)行乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)保留肋間臂神經(jīng)可以明顯減少術(shù)后患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究表明對(duì)乳腺癌患者予以乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，并保留肋間臂神經(jīng)可降低患者上肢水腫發(fā)生率、皮膚感覺(jué)異常的發(fā)生率及針刺痛，改善患者的生活質(zhì)量。

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(編輯：甘艷)