孫明哲

(中國人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是老年術(shù)后常見并發(fā)癥，其臨床特點為患者認知能力減退、記憶受損、焦慮、社會融合能力及語言能力減退等［1］。右美托咪定(DXM)是高選擇性且高效的α2腎上腺素能受體激動劑，可使患者產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)［2］。因其獨特的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，已受到麻醉科醫(yī)師的廣泛關(guān)注［3，4］。有研究表明［5］，DXM 可降低老年善患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率。筆者為觀察DXM對老年全麻術(shù)后早期認知功能的影響，選取在全麻下行擇期手術(shù)且年齡≥60歲的老年患者，在全麻誘導(dǎo)前靜脈微泵輸注右美托咪定，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇在全麻下行擇期手術(shù)且年齡≥60歲的老年患者60例，男36例，女24例，年齡55～79歲，平均年齡 65.3±8.3 歲，平均體重 57.3±8.3，ASAⅡ～Ⅲ級。本組患者均為下腹部手術(shù)，手術(shù)預(yù)計時間在2h以上。排除既往有精神疾病史、高血壓病史、存在嚴重的聽力和視力障礙及不能完成術(shù)前神經(jīng)精神功能的測驗以及拒絕參加本研究者。

1.2 方法:60例患者隨機分為觀察組及對照組，各30例，兩組術(shù)前常規(guī)禁食、水，術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg;入室后開放靜脈通路輸入乳酸林格氏液;監(jiān)測并記錄患者10min后的血壓、心率作為基礎(chǔ)值。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪啶(1.0μg/mL)靜脈微泵輸注，對照組患者給予等量生理鹽水靜脈微泵輸注，持續(xù)輸注15min;隨后按順序緩慢靜脈推注咪唑安定 0.06mg/kg、芬太尼 3μg/kg、維庫溴銨 0.1mg/kg 和丙泊酚1～1.5mg/kg，待患者意識消失后行氣管插管，接麻醉機行機械通氣。設(shè)定呼吸參數(shù):呼吸頻率11～13次/min，潮氣量 8～10mL/kg，維持 PETCO235～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)靜脈微泵丙泊酚4～8mg· kg-1·h-1，并適時間斷追加芬太尼和維庫溴銨，維持麻醉深度。收縮壓低于80mmHg時，給予靜脈注射麻黃堿6～10mg/次;心率低于50次/min時，給予靜脈注射阿托品0.3mg/次。手術(shù)縫合腹膜后，停止使用肌松藥和芬太尼等藥物，手術(shù)縫皮時停止靜脈微泵丙泊酚，并靜脈注射新斯的明1mg和阿托品1mg，拮抗殘留肌松。手術(shù)結(jié)束開始呼喚病人，1次/min，直到病人清醒。

1.3 觀察項目:記錄麻醉前基礎(chǔ)值、麻醉后5min、手術(shù)開始時、手術(shù)中、手術(shù)后及離開手術(shù)室時生命體征指標變化;并觀察麻醉前 1d、術(shù)后 4h、1d、3d、7d 兩組簡易精神狀態(tài)量表檢查(MMSE)評分變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS17.0處理所得數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者圍手術(shù)期血壓及心率的比較(n=30)

2.1 各時間點生命體征比較:兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前 SBP、DBP和HR比較無無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組麻醉后5min時SBP、DBP和HR均較基礎(chǔ)值顯著降低(P＜0.05)，組間比較無顯著差異;手術(shù)開始時兩組SBP、DBP和HR均顯著升高(P＜0.05);但對照組波動幅度較大，觀察組相對較穩(wěn)定(P＜0.05);手術(shù)結(jié)束及離開手術(shù)室時兩組SBP、DBP和HR逐漸趨于基礎(chǔ)值，見表1。

2.2 各時間點MMSE評分比較:兩組患者術(shù)前MMSE評分的顯著差異(P＞0.05)，術(shù)后4h MMSE評分比顯著低于術(shù)前(P＜0.05);觀察組術(shù)后4h、1d時 MMSE評分顯著高于對照組(P＜0.05)，結(jié)果見表2。

表2 兩組患者MMSE評分比較

3 討論

POCD是患者術(shù)后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為認知能力減退、焦慮、記憶受損、語言理解能力和社會融合能力減退［6］。多發(fā)生于60歲以上的患者，手術(shù)大小的程度不同，POCD發(fā)生率亦不同。有學(xué)者認為［7］，非心臟手術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生率可達25.8～27%。另有研究證實［8］，正常老年人每年發(fā)生癡呆的比率為1～2%，而存在認知功能障礙的老年患者發(fā)展為癡呆的比率可高達10～15%。因此，對全麻術(shù)后認知功能障礙的防治，已成為麻醉科研究的熱點。

DXM是高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，并且其還還有抗交感等效應(yīng)及神經(jīng)保護作用［9］。DXM的鎮(zhèn)靜機制可能是激活了脊髓僅α2受體亞型從而減弱了疼痛信號向中樞的傳遞，且不需要激活γ氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)，與阿片類藥物具有協(xié)同作用，可以減少阿片類藥物的用量58～69%，大大提高了圍手術(shù)期病人的安全性［10］。有研究證實［11］，DXM一次性使用劑量過大或快速注射，均會先引起α1受體興奮，表現(xiàn)為血壓上升，然后才逐漸出現(xiàn)降心率和降壓的作用。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)開始時兩組SBP、DBP和HR均顯著升高(P＜0.05)，但對照組波動幅度較大，觀察組相對較穩(wěn)定(P＜0.05)，表明DXM可提高全麻老年患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性。臨床上對于麻醉后認知功能評價的方法很多，但并未標準化。MMSE是研究老年人術(shù)后認知功能障礙的常用方法，具有較高的有效性和可信性，且簡便易行。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后4h MMSE評分均較術(shù)前降低(P＜0.05)，提示老年全麻術(shù)后均存在一定程度的認知功能減退;觀察組術(shù)后4h、1d時MMSE評分顯著高于對照組(P＜0.05)，表明DXM對術(shù)后早期的認知功能下降有一定的預(yù)防作用。

［1］ 劉璇，劉存明.老年人術(shù)后認知功能障礙［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2012，26(1):14～17.

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［11］ 彭周全，張衛(wèi)，儲勤軍.術(shù)前應(yīng)用右美托咪定對老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后早期認知功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(10):945～947.