劉海強(qiáng)

(陜西省西安市北環(huán)醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

常規(guī)麻醉藥物及手術(shù)刺激易致患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其老年患者易誘發(fā)心腦血管疾?。?］。而瑞芬太尼因其具有較好的可控性、無肝腎毒性以及無藥物蓄積等優(yōu)點(diǎn)，適合在老年患者使用［1］。但其半衰期及維持時間短，使用劑量大時不利于維持患者生命體征的平穩(wěn)。而舒芬太尼的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，且對于心腦血管影響小，有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定［2］。兩者聯(lián)合應(yīng)用于老年患者的手術(shù)已引起關(guān)注［1］。但目前兩者聯(lián)合運(yùn)用仍缺乏相關(guān)臨床研究。因此選擇瑞芬太尼與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，觀察聯(lián)合應(yīng)用后對于老年患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇于擇期行下腹部手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級。男32例，女28例。年齡64～75歲，體重指數(shù)19～25(單位kg/m2)。排除精神神經(jīng)病史、嚴(yán)重肝、腎及心功能異常的患者，估計(jì)氣管插管困難者、阿片類藥物過敏者。使用數(shù)字隨機(jī)表將患者分為A、B兩組，各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會同意，所有入選患者了解研究意義及簽署知情同意書。A、B兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異(P＞0.05)，可以進(jìn)行比較。

1.2 麻醉方法:麻醉誘導(dǎo):A組:泵入瑞芬太尼5ng/mL/h，靶控輸注丙泊酚(初為2μg/mL/h，遞增至患者意識消失)然后靜脈注射維庫溴銨(50～80μg/kg/h)，輔助氣管插管［3］。B組:持續(xù)泵入舒芬太尼0.45μg/kg聯(lián)合瑞芬太尼2ng/mL/h［3］，替換A組的瑞芬太尼，其余同A組。麻醉維持:A組:持續(xù)泵入瑞芬太尼4ng/mL/h，靶控輸注丙泊酚在2μg/mL水平，使BIS保持于40～65范圍內(nèi)［4］。術(shù)中追加肌松藥物為維庫溴銨。B組:持續(xù)泵入瑞芬太尼3ng/mL/h聯(lián)合舒芬太尼0.15μg/kg/h，替換 A 組的瑞芬太尼［3］。其余同 A 組。術(shù)畢兩組均予以常規(guī)拮抗殘余肌松藥及予以舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)(速度:1.5μg/mL/h，自控 0.2mL/次，鎖定時間10min)。

1.3 觀察指標(biāo):兩組患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SPO2)。并記錄以下時間點(diǎn)的數(shù)值［5］:入室后靜臥5min(T1)、誘導(dǎo)后(T2)(藥物注射后2min)、氣管插管后1min(T3)、3min(T4)、進(jìn)腹時(T5)、以及氣管插管拔管后1min(T6)、5min(T7)。并于 T1、T3、T6、手術(shù)結(jié)束后6h(T8)，12h(T9)及24h(T10)，抽取靜脈血測定去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(N)的濃度。監(jiān)測患者手術(shù)期間的生命指標(biāo)。如果收縮壓(SBP)比基礎(chǔ)值降低30%以上或低于90mmHg，MAP＜60mmHg，酌情靜注麻黃堿5mg;如有45≤HR≤50次/min，伴或不伴有低血壓，酌情靜脈注射阿托品 0.2～0.4mg;HR≤45 次/min，則立即靜注阿托品0.5mg以及麻黃堿5mg［3］。如術(shù)中收縮壓＞160mmHg或舒張壓(DBP)＞100mmHg或HR＞120 次/min，酌情靜注瑞芬太尼 12μg/kg［5］。記錄以上情況并需要給予藥物治療的次數(shù)?；颊甙纬龤夤懿骞芎?，如有SpO2＜90%，給予面罩供氧。記錄患者的術(shù)后停止用藥后的清醒時間，拔除氣管插管的時間，及拔管后10min這三個時間點(diǎn)的躁動評分(RS)及警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)。記錄患者術(shù)后6h(T8)，12h(T9)及24h(T10)的疼痛視覺模擬評分(VAS)，及術(shù)后24h使用的鎮(zhèn)痛藥物劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)以及組間采用t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A、B兩組患者T2時MAP值均較T1時有下降及HR減慢(P＜0.01)，SpO2無明顯改變。HR于以下時間點(diǎn)明顯增快:A 組的 T3、T5、T6、T7;B 組 T3、T6。MAP 明顯升高(P＜0.05 或 P＜0.01)見于:A 組 T3、T6、T7。而B組T3、T6、T7時間點(diǎn)的MAP明顯低于A組，以及HR也顯著較A組慢(P＜0.05)。見表1。

表1 AB兩組患者不同時間點(diǎn)的MAP HR SpO2監(jiān)測數(shù)值(±s)

表1 AB兩組患者不同時間點(diǎn)的MAP HR SpO2監(jiān)測數(shù)值(±s)

注:與 T1 時比較，aP＜0.05，bP＜0.01;與 A 組比較，CP＜0.05

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 MAP(mmHg) A 組 88.1±9.6 74.0±7.9b 97.1±13.4b 84.7±9.0 91.8±9.2 99.5±2.0b 95.3±8.8a B 組 87.1±8.8 75.2±8.4b 86.8±11.0c 81.5±7.7a 83.7±9.1 87.9±8.0c 83.0±7.1ac HR(次/分) A 組 79.8±15.8 69.3±1.5b 96.7±15.4b 80.8±12.9 88.1±13.5b 100.3±16.9b 86.8±15.5 B 組 80.2±15.6 70.5±12.9b 85.1±14.8ac 75.9±13.8 79.9±14.6 86.9±15.4ac 79.1±13.9c SpO2(%) A 組 97.9±0.7 99.0±0.3 99.0±0.2 99.0±0.8 99.0±0.9 99.0±0.2 96.6±1.5a B 組 98.5±0.7 99.0±0.2 99.0±0.7 99.0±0.5 99.0±0.2 99.0±0.7 96.2±1.6a

2.2 A、B 兩組的血漿 NE、E 濃度數(shù)值較 T1，在 T3、T6有上升(P＜0.01)，在 T9、T10 時下降(P＜0.05 或 P＜0.01)。B組在T6、T8、T9時的NE、E濃度數(shù)值均明顯較A 組下降(P＜0.05)。見表 2。

表2 A B兩組患者不同時間點(diǎn)的血漿NE E監(jiān)測數(shù)值(pg/mL，±s)

表2 A B兩組患者不同時間點(diǎn)的血漿NE E監(jiān)測數(shù)值(pg/mL，±s)

注:與 T1 時比較，aP＜0.05，bP＜0.01;與 A 組比較，CP＜0.05

指標(biāo) 組別 T1 T3 T6 T8 T9 T10 NE A 組 322±66 400±81b 413±83b 339±65 299±55a 260±53b B 組 322±68 371±70b 359±70bc 300±58c 260±45bc 253±47b E A 組 205±43 306±60b 300±58b 226±49 189±40b 153±40b B 組 200±36 268±47bc 263±52bc 200±35c 164±29bc 148±33b

2.3 B組患者術(shù)中循環(huán)波動調(diào)控次數(shù)較A組少(P＜0.01)，及拔管后 10min躁動評分(RS)以及 T8、T9、T10疼痛視覺模擬評分(VAS)降低(P＜0.01)，術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥用量較少(P＜0.01)。A組患者術(shù)后拔管時間較B組短。見表3。

表3 A B兩組患者術(shù)中循環(huán)調(diào)控RSOAA/S VAS鎮(zhèn)痛藥劑量的比較

3 討論

老年患者機(jī)體耐受力和自身調(diào)節(jié)能力均較中青年人明顯下降，對麻醉藥物的代謝、清除能力下降［4］。因此，外科手術(shù)時，盡可能降低老年患者的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和減少麻醉藥物的用量，可有效防止麻醉及手術(shù)刺激引發(fā)心腦血管疾?。?］。但是目前常用的鎮(zhèn)痛藥物多有不足之處，如氯胺酮(N-甲基-D天冬氨酸，NMDA)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有副作用［7］;阿片類藥物能同時與抑制性和興奮性的G蛋白偶聯(lián)，不僅有鎮(zhèn)痛作用，且易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)痛覺過敏［8］。瑞芬太尼和舒芬太尼均為阿片類激動劑，鎮(zhèn)痛作用均很強(qiáng)［2］，但在代謝途徑、受體選擇等方面各有特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示:相較B組，A組患者術(shù)后拔管時間較短，但是躁動以及痛疼較明顯，圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)大。可能因?yàn)槿鸱姨岚胨テ诩熬S持時間短，起效迅速，但鎮(zhèn)痛作用消退快。既往研究表明，瑞芬太尼能同時激活μ(包括μ1和μ2)和δ受體，這樣會引起N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體的激活［8］，而中樞NMDA受體在應(yīng)激所致行為改變的腦機(jī)制中可能起著至關(guān)重要的作用，引起術(shù)后患者躁動以及疼痛較強(qiáng)。在B組，拔管后RS評分及術(shù)后VAS評分均較A組降低，術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量也少?？赡苁且?yàn)槭娣姨釋τ讦?受體的選擇性較瑞芬太尼好，而且對δ受體親和力低，所以不易激活NMDA受體，患者術(shù)后有急性疼痛及痛覺過敏較少，但舒芬太尼主要通過肝、腎代謝，代謝慢，使得患者術(shù)后蘇醒較慢，而鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果仍保留較好，可以減少瑞芬太尼用藥劑量、減輕應(yīng)激反應(yīng)和痛覺過敏。同時由于瑞芬太尼主要通過血漿和組織的非特異酯酶代謝降解［6］，故與舒芬太尼經(jīng)肝、腎代謝不同。對NE、E的監(jiān)測，A組患者的比值在多個時間點(diǎn)較B組高。也表明聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼與舒芬太尼對于降低應(yīng)激反應(yīng)的效果較單獨(dú)應(yīng)用瑞芬太尼要好?？紤]由于患者因手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛可引起機(jī)體內(nèi)分泌的變化，如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和細(xì)胞因子在血漿中含量升高，而舒芬太尼可以通過作用于脊髓阿片受體阻滯疼痛的傳導(dǎo)以及抑制皮質(zhì)醇和細(xì)胞因子的分泌［8］。故監(jiān)測兒茶酚胺能較好的反映機(jī)體內(nèi)分泌的變化。

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